manía_de_Kraepelin

    
             "Conversaciones bipolares". 

       1. Clínica y definición clásica de la manía. Según A. Porot. 

       2. Apuntes históricos: Las diversas relaciones entre la manía y la melancolía. Según Stanley W. Jackson.

       3Especies y formas de la manía: Según Giné y Partagas. 

       4. Estado de exaltación mental: Manía. W. Griesinger. (3ª edic alemana, Berlin 1.871).

       5. La Manía. De Emmanuel Regis. 1909.  

       7. La "fase de manía" según H. Ey.

 

                    



    En homenaje a Emil Kraepelin (1856-1926).

-Nace en Mecklemburgo, estudia medicina en Würzburg. En 1976, realiza curso de psicología experimental en Leipzig , con  W. Wundt. En 1878, presenta su tesis en Munich, “El lugar de la psicología en la psiquiatría” y fue ayudante de Von Gudden y Flechsig.

-Tras pasar por Dorpat (Estonia), llegó a Heidelberg donde se encontró con Aloïs Alzheimer. Por fin, a partir de 1903, se consagra como catedrático de psiquiatría en Munich, donde funda el “Instituto alemán de investigaciones psiquiátricas” en 1917, de fama mundial. (Gracias al apoyo de la fundación Rockefeller), que en 1924 se integra en el seno de la “Max Planck Institut” (todavía existente hoy día)

-De personalidad reservada, meticuloso, ordenado, y afán clasificador, era un gran coleccionista y tenía pasión por la botánica. Gran admirador de Bismarck. Fueron famosas sus excursiones botánicas por Munich, con sus colegas, “la marcha catatónica”. Aficionado a la música, autor de poemas y gran viajero. (ver "cien años de psiquiatría", colección AEN)

-Lo esencial de su obra se recoge en las ocho ediciones del “Tratado de psiquiatría” (desde 1883 a 1915). Creó la nueva nosología de la “Demencia precoz”, y preparó el camino para “La esquizofrenia” de Bleuler (1911). Delimitó de forma clara y precisa el “delirio paranoide”, y las “psicosis maníaco-depresivas”. Se contentó con descripciones psicopatológicas, y se ciño a la “endogeneidad” de la psicosis. Jubilado en 1922, siguió con sus infatigables viajes, y en 1924 en Madrid visita a Ramón y Cajal.

Fueron colaboradores de Kraepelin, Aloys Alzheimer (1864-1915), Feliz Plaut (1877-1940), Johannes Lange (1891-1938), Franz Nissl (1860-1919) y Robert Gaupp (1870-1953), entre otros.  Kraepelin incorpora las ideas “non-restraint” de su maestro von Gudden, y para su “locura maniaco – depresiva”, sus referentes clínicos serán Jean-Pierre Falret – “de la folie circulaire”- (ver J. Baillarger) y  Kahlbaum, con E. Hecker (“ciclotimias”)  


ver: Una historia de la psiquiatría clínica  BERRIOS, GERMÁN E.; PORTER, ROY. Ed. Triacastela. 2012- 

        "Memorias" de E. Krapelin. Editorial Ergon. Biblioteca Alienistas del Pisuerga. 2009

         (En libros MIR PSIQUIATRÍA)


             Qué libros de E. Kraepelin debemos de leer y tener en nuestra biblioteca: 


        1.  La Demencia precoz.  . Kraepelin, Emil. Ed. Polemos. Libreria Paidos. 

           2.  La PARANOIA  KRAEPELIN, EMIL.  Editorial: SALERNO. Librería Paidos. 

           3. La locura maníaco depresiva.   Kraepelin Emil. Ed. Ergon. Biblioteca Alienistas del Pisuerga. 2012



Formas clínicas de la psicosis maníaco-depresiva.

Los ESTADOS DE MANÍA según E. Kraepelin. (resumen y apuntes de j.l.día) 

y el estudio  de formas mixtas que se componen de un conjunto dispar y heterogéneo de manifestaciones aparentemente contradic­torias entre sí. Finalmente, también habremos de examinar -nos dice el autor- las alteraciones más sutiles que se observan fuera de los episodios típicos de la enfermedad, y en las que se revela el sustrato psicopatológico general de la locura maniaco­ depresiva

Es conveniente subrayar desde un principio que esta delimitación de las diferentes formas clínicas de la enfermedad es, en muchos sentidos, absolutamente artificial y arbitraria.

De hecho, la observación directa de los enfermos no sólo permite constatar la existencia de todo tipo de estados transicionales entre los distintos cuadros, sino también el hecho de que, en un breve espacio de tiempo, cada caso particular puede experimentar las más diversas transformaciones. Por este motivo, la doctrina que aquí presentamos sólo debe verse como un intento provisional de ordenar de forma aproximada e inteligible la enorme variedad de datos suministrada por la clínica.  (nos dice Kraepelin) 

Los Estados maniacos:  La Hipomanía.

Las formas más leves de la excitación maníaca suelen designarse con los términos "hipomanía", manía mitis, mitissima o manía sin delirio, aunque esta expresión no resulta del todo apropiada. Los franceses han hablado de una "folie raisonnante" *,  esto es, de una locura sin afectación de las facultades intelectuales.  En efecto, el juicio, la capacidad de comprensión y la memoria.

(*Paul SÉRIEUX y Joseph CAPGRAS Les folies raisonnantes. Le délire d'interprétation, de 1909. Ver: Las locuras razonantes. El delirio de interpretación,  Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga 2007)

La taquipsiquia, pensamiento acelerado de los pacientes con manía

Formas leves de pensamiento acelerado, con inteligencia exaltada: Dichos enfermos no parecen estar perturbados, y la vivacidad intelectual o la agilidad de la atención son a veces incluso mayores de lo habitual. De este modo, puede dar la impresión de que los enfermos son más listos, ingeniosos eficientes de lo habitual. A menudo, lo que más sorprende al escucharlos es su aparente habilidad para captar similitudes o establecer relaciones entre las situaciones muy dispares, de manera que son capaces de construir  juegos de palabras muy graciosos y ocurrentes, o de dar rienda suelta a su imaginación y trazar sorprendentes, aunque también poco fundadas, comparaciones.

Este aceleramiento psíquico,  puede llevar a la falta de coherencia en el curso del pensamiento, la incapacidad para completar adecuadamente los razonamientos o para elaborar y ordenar de forma pausada y lógica las ideas.  La inconstancia en los intereses lleva a los cambios bruscos e inesperados de un tema a otro.

 No sin cierto esfuerzo, los enfermos pueden en ocasiones hacer frente a estas dificultades y recuperar el dominio de sus pensamientos; pero la fuga de ideas suele seguir manifestándose en sus escritos, y muy particularmente en los versos y rimas que a menudo son tan proclives.

Por lo demás, también en estas formas pueden aparecer episodios puntuales de agitación y confusión.

Riesgo de delirio en la manía por exceso de autoestima: delirio de grandeza.

Los enfermos no siempre recuerdan con exactitud las vivencias más re­cientes, sino que, con frecuencia, las adornan y completan con ingredientes de su  propia cosecha. Al relatar sus experiencias, se entregan con facilidad exageraciones y tergiversaciones, que en parte tienen su origen en per­cepciones erróneas, pero también en interpretaciones posteriores de cuya arbitrariedad no parecen ser conscientes. Aunque no existan ideas delirantes en el sentido estricto, casi siempre nos encontramos con un claro exceso de autoestima. 

El enfermo presume de tratar con personas distinguidas, de sus planes de boda, se hace pasar por conde o afirma ser "doctor por servicios prestados al Estado", desea "tenerlo todo de primera", habla de las herencias que le aguardan, o se deja imprimir tarjetas de visita con una corona. Una, por ejemplo, firmaba sus cartas como "Atenea"; una monja relataba que en su nacimiento ocurrió un milagro, que tenía facultades sobre­naturales, o que iba a reformar la orden.

El enfermo ensalza con elocuencia méritos y capacidades; es el que mejor lo entiende todo, se burla con desprecio de lo que hacen los demás y exige un reconocimiento especial a su persona; es un "magnífico poeta, orador, bromista y hombre de negocios "un tipo listo", o tiene una enorme capacidad de trabajo y ha sustituido a un catedrático o diplomático. Al confrontarle con el hecho de que pide limosna, un paciente contestó orgullosamente: ¡ "el mendigo es el verdadero rey". ¡

Estoy mejor que nunca, ..No estoy enfermo en absoluto ¡¡

Generalmente, el paciente no tiene conciencia de enfermedad; aunque se le recuerden episodios anteriores en los que él mismo reconoció su carácter patológico, no se deja convencer ni por un momento de la verdadera natu­raleza de su estado.

 El paciente se siente más sano,  más joven y fuerte que nunca, y tiene un "espíritu de trabajo colosal" o una "enorme alegría de vivir"; como mucho, reconoce su irritación con el indigno tratamiento que se le dispensa. De hecho, contempla la restricción de su libertad como una broma pesada o una ofensa imperdonable que atribuye a las intrigas de sus familiares u otras personas hostiles, a quienes amenaza con todo tipo de medidas legales con el objeto de revertir su situación y obtener una reparación. El enfermo mental no es él, sino aquellos que son incapaces de apreciar su superiori­dad intelectual y su talento o que pretenden irritarlo con sus provocaciones. Inevitablemente, este comportamiento recuerda a los autoengaños que se observan con frecuencia en las personas que han bebido. (Nos añade Kraepelin)

Revisar  a Jaspers en: Conciencia de enfermedad -“insight” - en la psicosis.

El estado de ánimo es casi siempre alegre, expansivo, y se encuentra domi­nado por la sensación de una capacidad fuera de lo común.

El enfermo tiene un humor a prueba de bomba, está "envalentonado" y seguro de triunfar, se siente feliz y afortunado, muchas veces de forma abrumadora, y se despierta cada mañana "de un humor excelente".

Se siente rodeado de personas buenas y amables, y se complace disfrutando de los placeres de la amistad, del arte o de la humanidad; quiere hacer feliz a todo el mundo, acabar con la miseria, o convertir a sus allegados.

A menudo, siente una alegría desbordante y una despreocupación que le inclinan a todo tipo de locuras y travesuras. Otras veces, desarrolla una acusada vena humorística, y tiende a ver el lado gracioso de todo, inventar motes o burlarse continuamente de sí mismo y de los de­más. Un paciente, por ejemplo, se presentaba a sí mismo como un "bufón de raza"; otro decía que la clínica era un "centro arruina-nervios"; y un tercero afirmaba ser "poeta, ganadero, escritor, calderero, maestro, reformador de la nación, líder anarquista y detective".

De cómo el humor alegre se torna irritable y disfórico en el maníaco.

Por otro lado, a menudo se observa una gran irritabilidad. El enfermo se muestra crítico, insatisfecho e intolerante, sobre todo con las personas más cercanas o allí donde se encuentra; se vuelve exigente, siempre quiere tener razón, actúa sin ningún miramiento, y se pone impertinente e incluso violento cuando encuentra resistencia a sus deseos y apetencias; acontecimientos sin importancia pueden dar lugar a accesos desmedidos de cólera.

Afectación  del juicio y conducta moral en el maníaco:

Cuando está furioso, pega a su mujer y a sus hijos, amenaza con destrozar, poner todo patas arriba, o prender fuego a la casa, y echa pestes sobre la "ralea" de sus familiares, especialmente si está bajo los efectos del alcohol. El enfermo pierde todo equilibrio interior, y se deja llevar enteramente por impresiones momentáneas y por emociones que logran una ascendencia inmediata sobre su estado de ánimo y su voluntad.  En consecuencia, sus acciones tienen a menudo un carácter impulsivo, irreflexivo y a causa de la afectación de las facultades intelectuales y de juicio, también inmoral.

Estados de hiperactividad, excitabilidad y agitación psicomotriz en la manía:

La hiperactividad suele ser muy llamativa. El enfermo siente la necesidad salir de sí mismo, de entablar una intensa relación con todo lo que le rodea, y  desempeñar un papel destacado en todas las situaciones.

Ausencia de fatiga subjetiva y energía sin límites en la manía:

Desinhibición social, viajes frecuentes, y producciones artísticas….

Como no se cansa, está activo de día y de noche; el trabajo le resulta muy fácil; las ideas fluyen constantemente. No aguanta mucho tiempo en la cama; se levanta temprano, a veces a las 4 de la mañana, ordena el desván, arregla asuntos pendientes, da paseos matinales y hace excursiones.

Participa en todo tipo le fiestas y reuniones, envía numerosas cartas, redacta un diario, y dedica mucho tiempo a la música o a la escritura. Es muy característica la tendencia imponer rimas, incluso en las cartas. Un humilde agricultor, por ejemplo, publicó con sus propios medios sus rimas ideofugales; una joven redactó e hizo imprimir un cómico testamento en verso al ser dada de alta de nuestra clínica.

La hiperactividad lleva al enfermo a cambiar los muebles de sitio, visitar a conocidos o parientes lejanos, o a interesarse por todo tipo de asuntos que anteriormente apenas llamaban su atención. Así, se preocupa la política, la lengua universal, la navegación aérea, el feminismo, o cualquier clase de cuestión pública y sus posibilidades de mejora.

Un médico, por ejemplo, se proponía impartir conferencias sobre "el pecado original, el Génesis y la selección natural"; otro paciente daba vueltas en un coche de de caballos repartiendo estampitas de santos.

Prodigo y temerario en su relaciones sociales.

El enfermo establece todo tipo de actos sociales, paga repentinamente todas sus deudas, hace espléndidos regalos, construye castillos en el aire y se lanza con entusiasmo a empresas atrevidas y superiores a sus fuerzas. Hace imprimir 16.000 postales de su pueblo, o quiere adoptar a un niño negro de Camerún. Un enfermo, por ejemplo, se ofreció a la policía para atrapar al instante a un criminal al que se buscaba desde hacía tiempo, le dejó prestado al funcionario que le dio un uniforme falso y, por medio de un anuncio en el periódico, invitó da la alta sociedad a un baile en un mirador.

La hiperactividad, con la euforia, las ideas de grandes, y la mala de organización de sus ideas, su aceleración del pensamiento, su falta de atención, de concentración, y de planificación en su conducta, llevan al fracaso del maníaco.

En estas circunstancias, la verdadera capacidad de trabajo del enfermo sufre una merma importante. Apenas tiene paciencia, deja a mitad lo que empieza, es negligente y chapucero, sólo hace lo que le gusta y descuida sus autocuidados y obligaciones. 

Un paciente, por ejemplo, pasaba todo el tiempo haciendo planes de boda, leyendo el periódico, paseando y jugando a los bolos. De otro se decía que "estaba involucrado en muchísimas actividades", pero resolvía menos tareas que antes.

El enfermo emprende viajes innecesarios, vaga por las calles, se pasea en coche, empeña su reloj, toma dinero prestado, hace compras y trueques absurdos aunque no lleve ni un céntimo en el bolsillo, pues todos los objetos despiertan su codicia  Este patológico deseo de posesión hace que, en ocasiones, el enfermo no tema realizar incluso algún robo o engaño para obtener lo que desea. Un enfermo, por ejemplo, reclamaba insistentemente un aumento de sueldo y amenazaba con accionar la alarma de incendios para llamar la atención sobre su situación. Una enferma se movía a hurtadillas en las tiendas; otra se bebía los refrescos de otras personas.  

Habitualmente, la conducta y los modales del enfermo ponen de manifiesto su gran autoestima y su afán de protagonismo, pero también su inquietud e inconstancia. Al contrario de lo que tenía por costumbre, empieza a vestirse a la última moda, aunque algo desaliñado; lleva "un sombrero como el de Bismarck", se pone flores en el ojal, se rocía con perfumes. Una enferma, por ejemplo, fue hasta once veces seguidas a arreglarse el pelo.

El enfermo siempre tiene la palabra, se inmiscuye y se sitúa en primer plano a la menor ocasión; a pesar de estar de luto, participa en animadas fiestas o recita en público, dona elevadas sumas, intenta que todas las miradas se dirijan a él, quiere causar impresión, y hace gala constantemente de su singularidad.

Un enfermo se definía como un "conglomerado de todas las pasiones, sádico, masoquista, fetichista y onanista".

La conducta desinhibida delata al paciente con manía:

 Con frecuencia, se hace notar por medio de toda clase de trastadas; da una serenata nocturna con trombón, pasa la noche en un banco de la calle, se pasea con un frac repleto de condeco­raciones falsas, se baña vestido, hace ejercicios militares con una escoba, va bendiciendo por las calles o visita sin motivo al arzobispo. Una enferma, por ejemplo, simuló un ataque de histeria; otra montó una pequeña escena en la que daba todo tipo de instrucciones domésticas, pedía carne por teléfono, se peleaba con la telefonista y decía estar muy enojada por su negligencia; una tercera leía del periódico un sinfín de absurdas historias que ella misma inventaba sobre la marcha.

En sociedad, el enfermo se comporta de forma muy desenfadada, atenta contra el decoro y las buenas costumbres, cuenta chistes atrevidos en presencia de mujeres, dice impertinencias, se toma demasiadas confianzas con los extraños o las personas de mayor rango, hace amistad y se tutea con el primero que se presente. Una joven campesina empezó a reprocharles todas sus "vilezas" a sus vecinas, acusándolas sobre todo de tener hijos ilegítimos.

Irritabilidad, afán de justicia, y reivindicación sin tregua…

Como consecuencia de su irritabilidad y su malhumor, el enfermo tiene frecuentemente problemas con las personas de su entorno o con las fuerzas de orden público; insulta a los funcionarios, exige compensaciones a los médicos

Se marcha de los sitios sin pagar, sus superiores le piden cuentas o le abren expediente disciplinario. Un estudiante que tuvo una pelea con unos agricultores les apuntó con una pistola, les entregó su tarjeta y luego disparó al aire; igualmente, amenazó con dar muerte a tiros a su director, que le había denunciado. Algunos enfermos se enzarzan en pleitos que llevan adelante con gran apasionamiento, y por los que recorre a todas las instancias. 

Debido a sus alegaciones prolijas, rebosantes de amor propio, injuriosas y osadas, es fácil que se les tome por pleitistas, hasta que, más tarde, cuando se tranquilizan o entran bruscamente en una fase depresiva, retiran arrepentidos los cargos.

Aquí Kraepelin diferencia la conducta “pleitista” de los pacientes con estados de manía, de aquellos que padecen delirios paranoides crónicos de reivindicación .

Ver Dr J. L. Día: Los delirios de reivindicación, los inventores, y apasionados idealistas.  

Desinhibición instintiva, toxicofilia, y conductas adictivas en la manía: 

La inclinación a cometer excesos suele tener consecuencias nefastas para el enfermo. Empieza a emborracharse con asiduidad, a jugar de manera insensata  a trasnochar, a andar por burdeles y locales problemáticos, a fumar o consumir rapé en exceso, o a tomar comidas fuertemente condimentadas. Cuando este tipo de excitaciones se da a menudo y en episodios breves, podemos encontramos con un cuadro muy similar al de la dipsomanía

(Ver “monomanías impulsivas” de Guislain en: Especies y formas de la manía: Según Giné y Partagas. 

Excitación y Desinhibición sexual en la manía:

La excitación sexual suele experimentar un aumento muy notable. Un respetable padre de familia, por lo general muy retraído, empezó a beber champán con las luchadoras de esgrima de un circo; otro quiso colarse en el dormitorio de la cocinera, y se disculpó posteriormente aduciendo un "rebro­te" de su sexualidad. Las mujeres comienzan a vestirse de manera llamativa, se ponen pelucas, se comportan frívolamente, dicen cosas con doble sentido, van a los bailes, coquetean, inician relaciones amorosas al azar, o leen novelas obscenas. Una joven empeñó su ropa para comprarse un disfraz e ir al baile con un desconocido; otra mujer le tocó los genitales a su hijo de 16 años y apartó la colcha a los compañeros de éste que estaban en la cama. Otra enferma publicaba regularmente propuestas de matrimonio, hasta que, finalmente, una de ellas prosperó y, con la ayuda de un intermediario, se casó con una persona poco digna de confianza. 

En cada acceso de manía, una mujer casada se apasionaba ardientemente por cualquier persona de sexo masculino. En una ocasión, se encaprichó con un joven 30 años menor y muy inferior a ella en todos los sentidos; a pesar de que éste la rechazaba, ella lo colmaba con todo tipo de propuestas amorosas. Otra mujer empezó a dedicarle efusivos versos a un profesor, y una sirvienta atosigaba a un capitán con numerosas cartas de amor que firmaba como "su prometida", intentando por todos los medios mantener relaciones con él. No pocas veces estas situaciones conducen a embarazos o a insensatos compromisos matrimoniales; de hecho, he conocido varios casos -nos dice Kraepelin-  en los que un compromiso inesperado anunciaba el comienzo de la agitación; "cada uno de mis hijos tiene un padre distinto", decía una paciente. Como es natural, todo este trajín suele originar serias disputas matrimoniales. Una mujer relataba que quería cometer adulterio para así poder divorciarse de su marido. Otras, por su parte, se ponen muy celosas, afirmando que su marido se entiende con un gran número de mujeres y que justamente por ello quiere encerrarla en un manicomio.

El enfermo de manía justifica su conducta y no acepta los buenos consejos de familiares.

El enfermo sabe justificar con una agudeza extraordinaria todas sus acciones extravagantes y absurdas, y nunca se apura por tener que pedir disculpas o dar explicaciones. Por eso, los esfuerzos de sus familiares para calmarlo no sólo resultan infructuosos, sino que únicamente consiguen irritarlo y arrastrarlo a violentos ataques de ira. Desde los primeros días del ingreso, insiste en que lo dejen libre, atribuye su agresividad a la injusta privación de libertad a la que se ve sometido, califica de "locos" a los médicos, les reprocha su incompetencia, y exige que lo visiten otras autoridades. Uno de mis enfermos, por ejemplo, consiguió que su mujer, en contra de mis recomendaciones, aceptase trasladarlo en coche a otro centro. Durante el trayecto, él mismo se puso al volante, abandonó a su mujer y se dirigió a Berlín para que lo visitara un médico que ha conseguido un cierto renombre porque trata como sanos a los enfermos mentales.  ¿Se refiere Kraepelin a Otto Gross?

Sus gestos, su forma de hablar, de conducirse  y su trato social desinhibido los delatan: locuaces y prolijos, gesticuladores…

Los gestos de los enfermos son por lo general vivaces y apasionados. Hablan mucho, a toda prisa, en voz alta, con gran locuacidad y prolijidad, saltando de un tema a otro con giros rebuscados y altisonantes, o con un acento par­ticular, ya menudo se refieren a sí mismos tratándose de usted. Los chistes, los juegos de palabras, los tacos, las citas y las palabras intercaladas en otros idiomas son muy frecuentes; ocasionalmente, en mitad de todo ello comienzan a insultar con vehemencia, a proferir maldiciones o a llorar conmovidos. Su escritura muestra un trazo grueso y pretencioso, así como abundantes signos exclamativos e interrogativos, subrayados y todo tipo de descuidos formales.

Reivindicación en sus escritos de justicia y denuncias por su ingreso hospitalario.

Algunos enfermos redactan escritos ideofugales, crispados, entusiastas o hu­morísticos, en los que sacan a relucir asuntos familiares, solicitan que se les declare sanos o piden amparo a la opinión pública.


Variabilidad clínica y relación con la personalidad y grado de manía. 

De la manía alegre a la manía furiosa y agitada.

A pesar de presentar numerosos rasgos comunes, la diversidad de este tipo morboso es muy amplia. Cuanto más levemente afecta el proceso propio de la enfermedad, las peculiaridades personales tienden a tener un mayor peso en la configuración de sus manifestaciones clínicas. Estas diferencias se manifiestan sobre todo en el tipo y la intensidad de las emociones predominantes. 

Así, mientras algunos enfermos son amables, bondadosos, dóciles y sociables, y como mucho resultan molestos a sus allegados a causa de su intranquilidad, otros son extraordinariamente desagradables a causa de su irritabilidad, su despotismo, su hiperactividad y su falta de consideración hacia los demás. En ocasiones, es precisamente su particular combinación de agudeza e hiperactividad, unida a las largas estancias en el manicomio, lo que les hace sumamente ingeniosos a la hora de hallar los medios para satisfacer sus numerosas apetencias, engañar a las personas que les rodean, seguir toda clase de prebendas o adueñarse de cosas ajenas. De este modo, tienden a dominar con rapidez al resto de los pacientes, aprovechándose de ellos, informando a los médicos sobre ellos, o manteniéndolos a raya o bajo su tutela.  (nos dice Kraepelin)

Agitación maníaca o 'furor”

Entre las formas leves que hemos descrito y los cuadros de agitación maniaca o  verdadero "furor" (Tobsucht) propiamente dichos se da una trama gradual, a veces casi imperceptible.

Inicio de la enfermedad: bastante rápido, con síntomas previos llamativos y eclosión de la crisis maníaca con evidentes trastornos de conducta.

El comienzo de la enfermedad normalmente bastante repentino; como mucho nos encontramos, unos día o semanas antes de que empiecen a aparecer las manifestaciones más estuosas, con dolores de cabeza, fatiga, pocas ganas de trabajar o una hiperactividad, irritabilidad e insomnio; no es infrecuente que una fase depresiva constituya el preludio. En poco tiempo, los enfermos se vuelven intranquilos, se expresan de forma incoherente y hacen todo tipo de cosas llamativas. Salen a la calle en camisón, van a la iglesia en enaguas, pasan la noche en el campo, regalan sus propiedades, perturban los oficios divinos cantando, se arrodillan y rezan en mitad de la calle, disparan una pistola en la sala de espera, echan soda y jabón en las comidas, intentan entrar en la Residenz (residencia real Baviera), o lanzan objetos por la ventana. Con el objeto de hacer una broma, una paciente se metió de un salto en el coche de un príncipe; otro llamó por la noche a una farmacia y dijo que la habían envenenado; una tercera acudió disfrazada a la consulta del médico y a la iglesia. Un paciente se llevaba de las tabernas todo lo que le parecía; otro apareció en el palacio de justicia para capturar a un asesino; otro afirmaba que estaba siguiendo la pista de un atentado anarquista.

Necesidad de ingreso o no en los pacientes con “locura maníaco depresiva”

Clínica del paciente en el hospital psiquiátrico (según trabajo de Kraepelin)

A causa de ello, es habitual que, pasados unos días, los enfermos tengan que ser internados. 

Al ingreso, se muestran juiciosos y más o menos orientados, extraordinariamente volubles en sus percepciones y pensamientos. A veces, es completamente imposible relacionarse con ellos; pero, por  lo general, comprenden cuando se les habla con insistencia y dan algunas respuestas adecuadas, a pesar de dejarse influir por cualquier nueva impresión,  divagar, perderse en mil detalles, y dar muestras, en suma, de una fuga más o menos desarrollada.

Habitualmente, el enfermo verbaliza ideas delirantes, la mayoría de las veces de forma más o menos chistosa. 

Ejemplos de delirios de grandeza propios de pacientes con maníaAsegura que procede de una familia noble, que vive de rentas, que es un genio, el emperador Guillermo, el zar de Rusia, Jesucristo, o que puede hacer exorcismos; un enfermo, por ejemplo,  se puso a gritar por la calle que era el mismo Dios, y que había vencido al demonio. Hay mujeres, por su parte, que dicen tener ochenta diamantes auténticos, o que son cantantes, primeras figuras del violín, reinas de Baviera, hijas de un rey, la virgen de Orleans, o hadas de cuento; están en estado de buena esperanza, van a prometerse con San Francisco, o van a dar a luz al Mesías Salvador de los judíos. San José se acostó con ellas; el Papa y el rey vienen a visitarlas; Cristo resucita dentro de ellas. Una paciente decía de sí misma que era el Niño Jesús y que tenía tres años. Muchas veces pierden la claridad sobre su situación y el lugar en el que se encuentran; reconocen mal a las personas, a menudo como si fuera un juego.

(Posibilidad de delirios de falsa identificación en la manía psicótica y  de extrañeza perceptiva )

Presencia de alucinaciones  en la manía psicótica:

 De vez en cuando, los pacientes refieren alteraciones perceptivas, y ven jinetes sobre las nubes, santos, un niño muerto, hablan con su difunto padre, con la Madre de Dios, o sienten influjos externos.

Algunas veces, los enfermos relatan toda clase de historias descabelladas; una paciente, por ejemplo, afirmó que había sido atacada y habían abusado de ella, pero luego dijo que no podía jurar que no se tratara de un sueño.

 Algunos enfermos tienen cierta conciencia de enfermedad, e incluso llegan, a mofarse de sus propias ideas y ocurrencias. Otros albergan grandes planes y aspiraciones, y quieren ser inventores, comprar casas, casarse con la hija de un rico catedrático, ir a la Universidad u obtener el título de doctor. Otros quieren llenar su pechera de condecoraciones, curar a los enfermos con ayuda de la hipnosis, procurar el cielo para todo el mundo, o reformar el código penal siguiendo ciertos principios religiosos. Una enferma, por ejemplo, quiso comprarse una bicicleta "adornada con lirios"; otras encargan pendientes de brillantes o vestidos caros.

Generalmente, el estado de ánimo es alegre, divertido, expansivo, algunas veces entusiasta o exaltado, pero siempre muy cambiante, pasando bruscamente a la irritación y la ira o al lamento y el llanto. 

La siguiente carta escrita por una enferma maníaca deja entrever claramente este tipo de variaciones del humor:   ...."Cuando pienso en el mal comportamiento que tuve con usted durante la última visita, no se me ocurre cómo podría repararlo. Le pido disculpas de todo corazón; por lo que de mí depende, nunca volverá a ocurrir. Ahora me doy cuenta de que tendría que haberle dado una repuesta y no lo hice. ¡Oh, Dios mío, qué maleducada!


Crisis de irritabilidad y de agresividad súbitas en la manía: 

Las ocasiones más insignificantes pueden dar lugar a ataques de cólera extremadamente violentos, con un auténtico aluvión de insultos y gritos ensordecedores, amenazas de matar a alguien a tiros o a puñaladas, destrozos y agresiones indiscriminadas. Las mujeres son más propensas que los hombres a sufrir estos arrebatos. La excitación sexual se pone de manifiesto en palabras obscenas, escarceo con pacientes jóvenes o impúdicas masturbaciones; en el caso de las mujeres se aprecia también que tutean a los médicos, se acicalan, se desenredan el pelo, se hacen cremas con su propia saliva, escupen continuamente,  insultan con palabras indecentes y sospechan que los cuidadores tienen intenciones sexuales; una paciente, por ejemplo, hacía señas a los Soldados desde la ventana.

Los enfermos se comportan generalmente de un modo desenfadado, arrogante y rebelde, y a menudo son pesados e intrusivos. 

Corren detrás de los médicos, meten baza en todas las conversaciones, se distraen con todo, son fácilmente sugestionables, imitan a otros pacientes, y a veces obedecen de un modo automático y no rehuyen los golpes. No obstante, con frecuencia son también negativos, impertinentes, inaccesibles y huraños, y se esconden, cierran los ojos, se tapan la cara con las manos o miran entre los dedos. Algunos enfermos no hacen nada de lo que se les pide, o actúan intencionadamente de un modo inapropiado; una enferma, por ejemplo, alargaba el dedo índice para saludar, mientras otra ofrecía el pie en lugar de la mano. El cuadro clínico está presidido por una excitación que progresa rápidamente y que, por su determinación e impulsividad, puede recordar a la intoxicación alcohólica; de acuerdo el relato de sus allegados, una paciente se comportaba "como una borracha".

(Kraepelin insiste en la semejanza de la manía con la embriaguez tóxica)

La agitación psicomotriz es inevitable.

El enfermo no puede permanecer mucho tiempo sentado o tumbado, salta de la cama, corre de un lado a otro, da brincos, baila, se sube a las mesas y los bancos, descuelga cuadros. Se escapa, se desnuda, se burla de otros pacientes, se sumerge, chapotea y salpica en la bañera, arma jaleo, golpea la mesa, muerde, escupe, habla con voz aguda y chasquea la lengua. Por lo general, estos actos suelen tener el carácter de expresiones espontáneas, casi siempre irreflexivas y un tanto estereotipadas.

Estereotipias motoras, verbales, del tipo de ecolalias, palilalia, ecopraxias,..

Muchas veces se intercalan otros movimientos que sólo pueden ser vistos como descargas de la tensión y la inquietud que siente el enfermo: balancear el tronco, revolcarse, agitar las manos o los brazos, retorcer las extremidades, restregarse la cabeza, saltar de un lado a otro, hacer rayas, frotar objetos, moverse bruscamente, aplaudir  tamborear, etc. En ocasiones, estos movimientos llaman la atención por torpes, desgarbados, amanerados o extraños. Con frecuencia, son rítmicos y uniformes, y los enfermos los ejecutan monótonamente durante largo tiempo. De este modo, también se les puede escuchar repitiéndose durante horas las mismas expresiones, o riendo para sí mismos. Desprecio por la  higiene y hasta manipulación de los excrementos: A menudo van sucios, se hacen sus necesidades encima y esparcen sus heces sobre los objetos que les rodean. (nos dice Kraepelin) 

Algunos enfermos son muy proclive s a hacer destrozos. Se rasgan el traje o las sábanas, y hacen centenares de nudos y enredos con los jirones para confeccionarse todo tipo de extravagantes adornos.

 (Los deshilachadores y cortadores. Manía por convertir en hilas los vestidos. “Con tijeras, todo lo cortan y recortan”. Síntoma transitorio de la manía, melancolía, el delirio y demencia. En Giné y partagas: Monomanías impulsivas)

Desmontan los objetos que encuentran a su alrededor para ensamblar de nuevo las piezas según su inspiración. Arrancan botones y bolsillos, se ponen la falda al revés y los pantalones dentro de los calcetines, anudan los picos de las camisas, se ponen en los dedos anillos hechos a partir de retales o de botones rotos, se Confeccionan manguitos y cuellos de papel.

 Recogen todo lo que les cae en las manos, ya sean piedras, trocitos de madera o de cristal, clavos, etc., para rascar las paredes, los muebles o las ventanas y cubrirlas de dibujos o escritos. Envuelven en papel colillas u hojas secas y se las fuman, escriben en trocitos de papel, usan clavos metálicos para cargar las pipas y cristales como si fueran la punta de un lápiz; algunas cosas que encuentran las utilizan como objetos de trueque con el fin de conseguir pequeños beneficios del resto de los pacientes. A veces se meten todo tipo de objetos en la nariz y en los oídos, se perforan las orejas con cerillas o trozos de alambre, toman cenizas y polvo en lugar de rapé, o se chamuscan la barba con el puro. 

 ( Los colectores. “Aficionados a recoger cualquier objeto por vulgar que sea” . “maníacos coleccionadores . en Giné y partagas: Monomanías impulsivas)

Gesticuladores: Los movimientos y los gestos son de una gran vivacidad. El enfermo hace muecas, gira los ojos, adopta posturas teatrales, se pone tieso, o hace el saludo militar. Casi siempre presenta una acusada verborrea, habla con un ritmo rápido y una entonación variable, hace bromas u observaciones rutinarias, o se pone de improviso a maldecir, a decir palabrotas, a alborotar, recitar, predicar, hablar para sí mismo o gritar. Vocifera, canta piezas folclóricas o religiosas, a veces las mismas durante horas, o reza, imita el sonido de animales o clama Aleluyas; entretanto, también puede emitir gruñidos, silbidos, cantos tiroleses, exclamaciones de júbilo, o risas incontenibles.

El maníaco mutista y oposicionista  : A pesar de la agitación, también puede ser parco en palabras, y no responder o dar sólo respuestas cortas y negativas; en ocasiones, puede hacer simplemente algunos gestos para estallar bruscamente a continuación.  (posibilidad de “mutismo maníaco” , oposicionismo en algunas forma de manía)

Algunas veces responde de manera tangencial o deliberadamente incorrecta, y dice derecha en vez de izquierda o 6 en lugar de 5. (formas que simulan un cuadro de Ganser, o una pseudemencia maníaca).

Una enferma, por ejemplo, repetía siempre las mismas preguntas que se le hacían; otra replicaba continuamente "¿cómo?", y una tercera "no lo sé"

También es frecuente observar asociaciones con impresiones externas y una acusada propensión a las rimas; una paciente solía gritar a su médico: "lo tuyo es un embrollo - eres al mismo tiempo remolacha y repollo". 

Cuando la agitación es intensa, el enfermo puede expresarse de forma totalmente incoherente, tal como puede apreciarse en el siguiente fragmento:

"Sobre la tumba más real- 1, 2, 3, Y siempre, siempre en el tumulto supremo - en la tortita - Elsa - por la misericordia y el perdón de Dios, por toda la realidad se permitieron 17 criptas de pensamientos misteriosos - sacados de la fina cripta suprema - eso no se lo cree ningún señor provisor - y una y otra vez, para un Sigfrido o señor aspirante a la judicatura - señor profesor en una extensa - Así fue una vez - yo no puedo hacer nada -1,2,3 fue Francisca B. - no, eso ya no se debería poder hacer por un señor profesor - a, b, c - en realidad -la más real, la primera de todas las trompetas del Estado ... ".  (Incoherencia ideo-verbal en la manía).

Hay pacientes que desarrollan una verdadera grafomanía, rellenando un sinfín de cuartillas con trazos fuertes, poco esmerados y amontonados en todas direcciones.

ver dibujo de una maraña en un grafomaniaco: Garabatos de un enfermo maníaco.  (página 63 del texto)

Palabras revueltas, escritas en todas las direcciones y con los tipos más diversos de caligrafía. Asimismo, esta prueba constituye una buena muestra de la tendencia a las enumeraciones interminables que puede observarse en los escritos de los enfermos maníacos  En este caso, se trata sobre todo de topónimos. Es destacable que, al contrario de lo que ocurre en escritos de pacientes catatónicos, no encontramos aquí ninguna repetición. 

A los enfermos también les encanta escribir poemas, cartas, o instancias a personalidades de la alta sociedad. En ellas puede llegar a perderse todo atisbo de coherencia, tal como se aprecia en el siguiente fragmento:

"Rottach Waalberg (Rodel) Lorenz tarot modorra Gautsch juez mercantil separado del cargo 2 grados (Celsius) 5.000 liras como reparación de guerra a pagar por Guadagnini para la toma de posesión (Imperio Tuyo III)

Asociaciones semánticas, fonéticas…y asonancias, en el lenguaje del maníaco.



Formas con producción delirante en la manía (locura maníaco depresiva de Kraepelin)

Los delirios y alteraciones perceptivas, que apenas se insinúan en los cuadros descritos hasta ahora, alcanzan en algunos casos un grado de desarrollo que llega a recordar a los cuadros paranoicos

Ver la paranoia de E. Kraepelin en Psicopatología de jldia.

El enfermo siente que su entorno se ha transformado; ve a San Agustín, a San José con su cayado, al arcángel Gabriel, a los apóstoles, al Emperador, a la Virgen María, a Dios misericordioso o a todo tipo de espíritus. 

Las estatuas lo saludan a su paso; la luna cae del cielo; resuenan las trompetas del juicio final. 

Oye la voz de Jesús, habla Con Dios o las almas en pena, y Dios se dirige a él como su hijo querido. 

Hay voces que habitan en sus oídos; el crujir del suelo y el tañido de las campanas se convierten en palabras; el enfermo mantiene contacto telepático con una distinguida dama, percibe la corriente eléctrica en las paredes, se siente hipnotizado, o experimenta fenómenos de transmisión del pensamiento.

Ver Semiología de las alucinaciones en Psicopatología de jldia.

Delirios religiosos, místicos, mesiánicos en los pacientes con crisis o fase de manía.

Las ideas delirantes se relacionan a menudo con la religión. El paciente es un profeta, Juan II, está iluminado por Dios, ha dejado de ser un pecador, o es un ser celestial; lucha por Jesús, tiene una misión divina que cumplir, es un espíritu, alberga dentro de sí el alma universal, cree que puede ascender a los cielos, o que tiene un poder misterioso sobre los enfermos mentales. 

Predica en el nombre de Dios, pretende hacer grandes revelaciones al mundo entero, o da órdenes siguiendo la voluntad divina. Hay enfermas que se consideran reinas del cielo y de la Tierra, la Inmaculada Concepción, sacerdotisas, o madres de los niños no bautizados, y tienen un hijo de Dios o van al cielo a encontrarse con su alma gemela. Jesucristo le ha devuelto la inocencia, el demonio ya no existe, han cargado con todo el dolor del mundo, o éste es un lugar maravilloso.

Delirios genealógicos en los pacientes con fase de manía, o crisis maníaca.

Otros pacientes descienden de un linaje real, son príncipes, emperadores Alemania y Austria, altezas reales; están destinados a una vida más ele­vada; son millonarios, van a casarse con una princesa o con una viuda rica. 

Han muerto ya mil veces y resucitan una y otra vez, pueden hacer milagros, ayudar a la gente con sus oraciones, o volverse invisibles.

Delirios de riqueza, de grandeza,  congruentes con la hipertrofia del yo en el maníaco.

Un paciente tenía "la sensación de que iba a recibir dinero de alguna parte"; otro se proclamó el más insigne de todos los detectives privados; otro se presentaba a sí mismo como "médico especialista en todas las ciencias naturales y artes de sanar"; un cuarto pensaba que era el hombre más famoso de Europa; un quinto afirmaba haber encontrado a una mujer de 193 cm, y que iba a recibir 40.000 marcos por ello. 

Las enfermas, por su parte, presumen de estar emparentadas con la Casa real, de ser cuatro veces reinas, de que van a coronar emperador a su marido, o de que son sonámbulas o tienen una voz celestial. Una paciente decía que era la Bella Durmiente, que se había pinchado con la rueca y ahora esperaba la llegada de su príncipe. Con asiduidad, los enfermos hablan de todo tipo de viajes y aventuras, o de experiencias misteriosas; Se han enfrentado a criminales o han sido recibidos en la ciudad con todos los honores.

También el deliro de persecución puede darse en la manía:

Algunos se quejan de ser perseguidos; a otros les han dado ciento treinta o ciento cincuenta puñetazos, o les han disparado o apaleado.

Hay veces en que los delirios de estos enfermos recuerdan a los de los paralíticos [PGP]. Poseen millones, diamantes de gran valor, van a recibir una corona de oro, y han levantado montañas o construido ciudades enteras. Un paciente, por ejemplo, escribió que iba a ofrecerle a su prometida una vida mejor que la de cualquier princesa. "En Múnich voy a construir el cas­tillo de Miramar,  convertiré Múnich en la ciudad más hermosa del mundo, ya he proyectado 300 construcciones fastuosas, las más bellas del mundo. Soy constructor de ferrocarriles, y voy a hacerme millonario".

En ocasiones, los enfermos presentan estas ideas de una forma un tanto teatral, y otras veces como si fuera un juego. A menudo, son pasajeras y cambiantes  pero generalmente el enfermo suele recordarlas y sostener que son reales durante mucho tiempo, aunque no siempre con la misma firmeza. No es infrecuente que las mismas ideas vuelvan a emerger en episodios posteriores  Habitualmente, los enfermos parecen tener la conciencia ligeramente enturbiada. Su percepción de las cosas es fragmentaria, no comprenden del todo lo que ocurre a su alrededor, no tienen muy clara la medida del tiempo, o incluso confunden a las personas.

 El juicio que les merece su situación se ve reiteradamente afectado por las alteraciones perceptivas y las ideas delirantes. Como ya hemos señalado, su estado de ánimo es alegre, y se muestran entusiastas y seguros de sí mismos. (nos añade Kraepelin)

Un enfermo, por ejemplo, "lloraba de alegría". Sin embargo, por momentos se vuelven exigentes, altivos, chillan e insultan de todas las formas imaginables, o rompen a llorar desconsoladamente. (Formas mixtas de manía depresión)

En la mayoría de los casos los pacientes no están muy agitados.(dice Kraepelin)

 Su Comportamiento puede parecer más o menos normal, aunque dan muestras de un claro desasosiego, trajinan de aquí para allá, cantan, hacen versos, predican y hacen trastadas. Quieren comprar casas, reparten su dinero "a los niños desamparados", en la iglesia echan al cepillo todo lo que llevan, pronuncian discursos desde los vagones del tren,. O reparten bendiciones entre los viandantes. Un enfermo declaró la guerra a Francia, mientras otro intentaba curar a otros pacientes hechizándolos con un movimiento ceremonioso de los brazos.


Formas confusíonales de la manía: 

¿qué relación tienen estos cuadros descritos por Kraepelin con la "Bouffée" delirante de la escuela de H. Ey)

Ver para ello. Historia y psicopatología trastornos psicóticos atípicos: psicosis atípicas, reactivas, cicloides, transitorias, esquizofreniformes, bouffés,....

En un grupo no muy amplio de casos el acceso maniaco transcurre bajo el aspecto de un estado confusíonal, apareciendo una marcada obnubilaci6n y alteraciones perceptivas e ideas delirantes de lo más extravagantes. Nor­malmente, el ataque comienza de forma repentina; uno o dos días, como máximo una semana antes, pueden observarse insomnio, inquietud o una ligera depresión con ansiedad. La conciencia se enturbia con rapidez, y los pacientes se encuentran aturdidos, confundidos, y desorientados en tiempo y espacio. 

Todo les parece transformado; creen estar en el cielo, en el palacio de Herodes, en la "clínica del Niño Jesús". Confunden a las personas de su entorno; los otros pacientes son parientes cercanos, y el médico su alteza real, un eclesiástico, o un demonio negro. Una paciente que padeció numerosos ataques de este tipo siempre se imaginaba rodeada de grandes personajes históricos (Luis XIV, César, la reina Isabel), y describía esta situación como su "delirio histórico".

En estos casos, es frecuente observar numerosas alteraciones perceptivas.

Hay un incendio o pájaros que revolotean por el aire; se aparecen ángeles; unos fantasmas arrojan serpientes al rostro de los enfermos; por las paredes pasan sombras silenciosas. El enfermo ve el cielo abierto o repleto de camellos y elefantes, al rey, a su ángel de la guarda, al Espíritu Santo; el demonio ha adoptado la figura de la Virgen. 

Suenan campanadas, tiros, se oye correr el agua o un confuso estruendo; Lucifer habla; la voz de Dios anuncia la llegada del juicio final o la redención de todos los pecados. El paciente dialoga con personas ausentes, tiene revelaciones; sus pensamientos son transportados de una voz a otra. 

El café huele a muerto, las manos a podrido; huele a quemado en la casa; la comida sabe a carne humana o de cabra, el agua a azufre. Los enfermos sienten vértigo, y la frente les arde de fiebre; también sienten que los levantan para luego lanzados al abismo, o que nadan con el rey por el océano; todo se derrumba a su alrededor.

Al mismo tiempo, se desarrollan ideas delirantes deslavazadas y confusas. Va a ocurrir una horrible desgracia. El paciente siente al diablo dentro de su pecho, lucha con él y se jacta de su fuerza; debe morir o soportar espantosas batallas; van a envenenado o decapitado, y está perdido, condenado, podrido y completamente solo en el mundo.   

Kraepelin cita casos de pacientes con delirios de negación, de nihilismo, propio de un Cotard. “Todo ha sido aniquilado; Dios se ha matado de un disparo; todos sus parientes han muerto”.

Del delirio de negación a las ideas de enormidad". (Según J.Cotard y J. Seglas). (en jldia) 


¡¡ Y de nuevo, se evidencia el deliro en la manía con toda su megalomanía hipertímica:

El maníaco es un héroe llamado a redimir al mundo, ...le ha tocado el premio gordo, ha sido proclamado emperador, o quiere ir al cielo con sus hijos. Ha comenzado el reino de los mil años; el rey Luis resucitará; o se librará la gran batalla final contra el Anticristo.

El estado de ánimo durante estos estados confusionales es muy variable, y el enfermo puede sentirse desesperado ("pensamientos de muerte"), llorar de miedo, estar consternado o, al contrario, parecer alegre, excitado o embelesado;  algunas veces está crispado, otras pasivo e indiferente. 

Inicialmente, los enfermos presentan signos de una intensa agitación y desorganización conductual, y se ponen a bailar, hacen movimientos extraños, sacuden la cabeza  desordenan la ropa de cama, hacen destrozos, se hacen sus necesidades encima, ensucian, ensayan impulsos suicidas, se desnudan. 

A una enferma la sorprendieron totalmente desnuda en un parque público; otra salió corriendo a medio vestir al pasillo y luego a la calle, con un revólver en una mano y un crucifijo en la otra. (nos relata Kraepelin)

Desconexión del entorno en estos cuadros de agitación confusional, onírica:

Los enfermos no se preocupan en absoluto por lo que les rodea; no escuchan  ni contestan, ni obedecen, y se resisten o incluso agreden. 

Al hablar, sus expresiones  oscilan desde simples gemidos, rezos, insultos o súplicas a balbuceos en los que pueden distinguirse asociaciones fonéticas, rimas sin sentido, expresiones absurdas provocadas por impresiones externas o todo tipo de reiteraciones. Otros pacientes se muestran sólo un poco inquietos, y apenas susurran algunas frases inconexas; cuando se les habla levantan la mirada pasmados y sin comprender nada; ejecutan órdenes sencillas, pero dan respuestas sin relación alguna con lo que se les pregunta, sonríen, lloran, hacen arrumacos o, de repente, entonan una canción o dan gritos.

Una paciente, por ejemplo, empezó a gritar súbitamente: "¡yo soy la justicia; no me toquéis; soy omnisciente; alejaros de mí!". 

A menudo, en estos casos se observa flexibilidad cérea, ecolalia o ecopraxia.  (¡ formas de estupor catatónico de Kahlbaum, )

Por lo general, este estado está sometido a numerosos cambios y varia­ciones. Por momentos, los enfermos pueden estar tranquilos y sosegados, pero lo normal es que desde un principio estén confusos e inquietos, y que se quejen de que no pueden ordenar sus ideas, de que no están en su sano juicio, de que todo les parece caótico o de que tienen demasiados pensamientos en la cabeza. En ocasiones, es posible observar una alternancia repetida entre la agitación y el estupor.

Los síntomas pueden desaparecer de forma repentina, aunque es más común que lo hagan paulatinamente.

Una vez superadas la excitación y la confusión, durante cierto tiempo pueden persistir algunas alteraciones perceptivas menores, restos de ideas delirantes y, sobre todo, oscilaciones del humor. Al principio, los enfermos se siguen mostrando recelosos, descentrados, descontentos e irritables, y pueden dar muestras de un pensamiento ligeramente ideofugal, especialmente por escrito. Igualmente, pueden estar habladores o inaccesibles, rehuyendo el trato con los demás mientras se van desvaneciendo los últimos signos de la enfermedad. En la mayoría de los casos, el recuerdo del periodo delirante es muy confuso, y muchas veces se da incluso una amnesia casi completa.

En otros, el paciente recordará con perfección su conducta en la fase de manía, y guardará su recuerdo envuelto en una culpa vergonzante. (añadido jldia)

Evolución clínica pacientes de Kraepelin afectados de manía.

La evolución de los episodios maníacos es muy diversa. El comienzo lo constituye casi siempre un periodo con un estado de ánimo dominado por la angustia o la tristeza, bien como una depresión que puede durar meses o incluso años, bien como un simple estadio prodrómico que apenas se prolonga durante unos pocos días o semanas. Comparativamente, es mucho menos frecuente que la manía se inicie de forma repentina, lo que sólo tiende a ocurrir cuando los ataques se repiten con cierta frecuencia. 

** Un enfermo, por ejemplo, debutó con una agitación severa cuando se dirigía al cementerio a enterrar a su hija, y sin que nadie hubiera advertido anteriormente ninguna transformación en él.  

(Kraepelin nos describe aquí un caso de Manía de duelo


    En  La "fase de manía" según H. Ey.

     1)  La manía de duelo. Aquellos accesos de "manía" asociados al duelo, o a estados emocionales intensos. 

                a) formas de manía reactiva, en la que el yo experimenta una desinhibición hipertímica, de origen "neurótico", transitoria. 

                b) formas de Trastorno bipolar, endógenas, en las que la fase de manía estar asociada (desencadenada, o imbricada) a un duelo intenso. 

                P.éj, la pérdida de un ser querido, puede desencadenar una fase de manía: "duelo maníaco", o "manía de funeral"  (casos clínicos de jldia) 


El punto álgido de la enfermedad suele alcanzarse con rapidez, algunas veces en cuestión de días. A partir de ese momento el estado del enfermo puede mejorar de manera igualmente rápida hasta aproximarse a la salud, aunque esto sólo suele ocurrir en las formas confusionales y es menos frecuente en los casos convencionales de agitación psicomotriz o hipomanía.

(Las formas confusionales, similares a Bouffées delirantes, a psicosis reactivas breves confusionales, suelen remitir con más rapidez. Añadido jldia)

Por lo general, la excitación maniaca se mantiene con la misma intensidad durante bastante tiempo, si bien Con numerosas oscilaciones. Con frecuencia se intercalan fases transitorias de tristeza o estupor, una manifestación muy reveladora que nos permite comprender mejor las formas mixtas que abordaremos más adelante.

Remisión de la fase de manía con el apaciguamiento definitivo:

Tras un periodo más o menos prolongado de enfermedad, el apaciguamiento definitivo suele llegar de forma paulatina y conforme la mejoría en el estado del paciente va haciéndose más patente.

Los pacientes son más conscientes de lo que les rodea, se tornan más accesibles y están más atentos, si bien pueden regresar a la fuga de ideas con cierta facilidad. Después de que hayan cedido los trastornos más severos, es común que persistan durante algún tiempo una cierta irritabilidad e inestabilidad del ánimo o una autoestima anormalmente elevada.

Acontecimientos sin importancia pueden dar lugar a arranques repentinos y violentos de ira, en ocasiones incluso después de que se haya conseguido una completa estabilización, algo que puede observarse en episodios prolongados o con un curso particularmente tórpido. 

Asimismo, la excitación maníaca puede reavivarse cuando los enfermos pasan por una situación difícil (circunstancia estresante, o duelos)  o comienzan a beber (tóxicos como favorecedores de la reagudización maníaca)

Duración -según Kraepelin- de estos estados de manía.

“La duración de los cuadros maníacos se encuentra sometida a fuertes variaciones”. (kraepelin dixit)

De este modo, hay algunos episodios que duran pocas semanas o incluso sólo unos días, aunque la gran mayoría de los casos se prolonga durante varios meses. De hecho, es frecuente encontrar cuadros de 2 o 3 años de duración; esporádicamente, pueden observarse episodios que duran más de diez años. 

¡¡ ¿Nos habla Kraepelin de pacientes con “manía crónica”, o formas evolutivas de psicosis crónicas…?

Particularmente, los cuadros delirantes y con un nivel moderado de excitación que sólo se intensifica cada cierto tiempo parecen tener una evolución más lenta, así como algunos casos de hipomanía. Como ya he apuntado anteriormente, la evolución del peso corporal y del resto de manifestaciones me ha transmitido en ocasiones la impresión de asistir a una pluralidad de episodios sucesivos. (añade)

Tras la desaparición de la excitación maníaca  es frecuente observar un cuadro más o menos acentuado de debilidad y desánimo, que habitualmente se interpreta como un estado de agotamiento causado por la enfermedad; sin embargo, normalmente suele tratarse de la irrupción de una de las fases depresivas características de la enfermedad.

Riesgo de depresión después de una fase de manía: formas leves, transitorias y otras graves propias de la psicosis maníaco-depresiva.

    Los enfermos se cansan con facilidad; son incapaces de realizar cualquier esfuerzo físico o intelectual; están callados, apáticos e indecisos; y se reprochan lo que han hecho cuando estaban maníacos o se preocupan en exceso por el futuro. En cualquier caso, también estas alteraciones suelen ir despareciendo paulatinamente mientras aumenta de forma paralela el peso corporal de los enfermos.



 FORMAS MIXTAS DE LAS LOCURA MANÍACO DEPRESIVA. (según E. Kraepelin)

 FASE DE MANÍA MIXTA. 

1. Manía típica o simplex. 

Ánimo exaltado +  fuga de ideas + hiperactividad.


2. Manía depresiva:

Melancolía + fuga de ideas + agitación psicomotriz.

Si en lugar de humor expansivo, irrumpe un estado de ánimo depresivo, entonces se origina un episodio compuesto de fuga de ideas, exaltación y angustia melancólica

 Falta de concentración, están dispersos, hacen referencias a todo lo que ocurre a su alrededor, se preocupan por todo, captan palabras y siguen la sucesión de ideas que éstas les sugieren; no consiguen formarse una idea clara de su situación, porque son incapaces de observar de forma sistemática, y quedan cautivados por cada nueva impresión.

 Se quejan de que piensan demasiado, o de que los pensamientos surgen por sí solos, y tienen un gran deseo de comunicarse, pero pierden el hilo con facilidad y cada nueva pregunta puede sacados de contexto, interrumpiendo bruscamente lo que estaban diciendo para pasar a un razonamiento completamente distinto.

 Algunos enfermos dan muestras de un gran deseo de escribir, y emborronan página tras página con confusos aluviones de palabras. Al mismo tiempo, suelen darse ideas de inculpación y persecución, y muchas veces también delirios hipocondríacos como los descritos en la melancolía.


   El estado de ánimo está dominado por la angustia y la desesperación, y se pone de manifiesto en una notable inquietud y desasosiego que conduce en parte a expresiones y actos intencionados, pero también a una imperiosa necesidad de movimiento sin objetivo alguno. 

    Los enfermos deambulan de aquí para allá, se esconden, huyen, se agazapan o, agreden; se lamentan, gimen, chillan, se retuercen o aprietan las manos, se las llevan a la cabeza, se tiran del pelo, se santiguan, o se arrastran de rodillas por el suelo. A esto se unen movimientos rítmicos frotando, braceando, girando sobre sí mismos, abriendo y cerrando la mandíbula, o movimientos espásticos, soplidos, ladridos o gruñidos. Si se quiere, en estos casos podría hablarse de una manía "depresiva" o "ansiosa".


 

3.- Depresión agitada.

 Melancolía + inhibición de pensamiento + agitación psicomotriz.

Si en el cuadro anterior la fuga de ideas es sustituida por la inhibición del pensamiento, se origina el cuadro de la depresión agitada. En este caso, se trata de enfermos que muestran un pensamiento extraordinariamente pobre junto a un profundo desasosiego. Son comunicativos, receptivos con los médicos y verbalmente prolijos, aunque sus expresiones son extremadamente monótonas. Responden de forma breve y adecuada a lo que se les pregunta  aunque por lo general regresan de inmediato a unas quejas que repiten incesantemente y casi siempre con las mismas expresiones. Por lo general, saben dónde se encuentran, tienen una percepción ajustada y captan bien las situaciones siempre que no las interpreten de forma delirante. No obstante, no se preocupan mucho de su entorno, sino sólo de sí mismos. Por lo general, observaciones graciosas o sarcásticas. Las ideas delirantes son relativamente frecuentes, pero suelen ser más discretas y menos extravagantes que en la forma anterior. Tampoco la excitación psicomotriz suele ser tan cambiante o turbulenta. Andan de aquí para allá, de arriba a abajo, se retuercen las manos, se pellizcan, hablan a solas en voz alta, gritan rítmicamente y se atormentan a sí mismos y a su entorno con continuos y monótonos lamentos.

¿Se trata de la melancolía agitada, o melancolía involutiva de Krapelin?.

 

4.- Manía improductiva o empobrecida.

Animo exaltado + inhibición del pensamiento +  inhibición conductual.

La transformación de la depresión en un estado de ánimo alegre origina un cuadro muy distinto. (Nos dice Kraepelin). En este caso nos encontramos con una manía sin fuga de ideas, esto es, con una manía improductiva y pobre en pensamientos. Este cuadro es bastante frecuente: los enfermos perciben de forma lenta e imprecisa, y muchas veces sólo entienden las preguntas después, e que se las hayan repetido enérgicamente varias veces; no están nada atentos, con frecuencia dan respuestas falsas o tangenciales, y necesitan mucho tiempo para poder pensar en cosas sencillas. No se les ocurre absolutamente nada, y sus conversaciones son monótonas y de poco fuste, repitiendo una y otra vez la misma expresión campechana, graciosa o subida de tono. De ahí que den a menudo la impresión de tener un cierto retraso intelectual, cuando en realidad luego pueden resultar sumamente inteligentes. Su estado está sometido a grandes oscilaciones, de manera que, en algunos momentos, responden de forma atenta y aguda, mientras que en otros son casi incapaces de expresar nada.

Los enfermos tienen un humor alegre, jocoso, divertido; se ríen con o sin motivo, y se deleitan con cualquier pequeñez. De vez en cuando están ligeramente irritados, negativos o groseros, para pasar poco después a estallar en una sonora carcajada.

La excitación se reduce en muchos casos a muecas sueltas, a algún que otro baile, a lanzar objetos al aire o a cambios en la forma de vestir o de peinarse, sin que se observe la hiperactividad franca de la manía.

No obstante, los enfermos son muy excitables, y en cuanto se encuentran en un ambiente más movido, empiezan inmediatamente a hablar fuerte o a hacer ruido. Aunque habitualmente no son impetuosos ni verborreicos e incluso a menudo se mantienen callados durante mucho tiempo, en el curso de una simple conversación puede desarrollarse una creciente locuacidad.

Algunos de estos enfermos se comportan de una forma tan tranquila y ordenada, que, si se les observa superficialmente, apenas llega a apreciarse la excitación. Otros permanecen ociosos, y se desternillan de risa cada vez que se les habla, tienden más bien a hacer todo tipo de cosas absurdas como coleccionar objetos,  agruparlos de forma arbitraria, hacer nudos, obstruir cerraduras, pegar pedazos de papel en la pared o estropear las cosas a propósito.

De cuando en cuando se dan también arrebatos impulsivos, súbitos y  breves, en ocasiones muy violentos. Un paciente, por ejemplo, saltó de improviso de la bañera, golpeó al enfermero con una silla, rompió varias ventanas y salió totalmente desnudo al jardín, que en ese momento se encontraba totalmente cubierto de nieve; allí se dejó reducir sin oponer resistencia y como si nada hubiera ocurrido, y tampoco después fue capaz de explicar los motivos por los que había actuado así. (Kraepelin dixit)


 

5. - Depresión típica o clásica

Depresión clásica con inhibición del pensamiento, tristeza e incapacidad para tomar decisiones, con inhibición de la conducta.  Ver La melancolía de Kraepelin. 

 


6. - Estupor maníaco.

Animo alegre + con mutismo + e inhibición de la conducta total, hasta el estupor.

En lugar de la tristeza, aparece aquí un estado de ánimo alegre, se origina el cuadro que en su momento me impulsó a investigar los estados mixtos, y al que nos solemos referir como "estupor maníaco". 

Generalmente, los pacientes son del todo inaccesibles, no se preocupan por lo que ocurre a su alrededor, apenas responden a lo que se les pregunta, y como máximo hablan en voz baja para sí mismos, sonríen sin motivo aparente, permanecen tumbados inmóviles en la cama, hacen nudos con la ropa o las sábanas, o se adornan de forma extravagante, todo ello sin signos evidentes de inquietud o excitación psicomotriz. 


Las manifestaciones de catalepsia son infrecuentes. Algunas veces, los pacientes también verbalizan ideas delirantes de contenido muy diverso:

    Sienten frío en el cerebro, tienen la lengua de hierro, son devorados por un oso polar, son los verdaderos hijos suplantados de un príncipe, o la misma Eleonora.

     No obstante, en la mayoría de los casos se muestran relativamente juiciosos y orientados, aunque de forma puntual pueden agitarse, vociferar, insultar o hacer comentarios sarcásticos, reír maliciosamente, saltar de la cama, esparcir la comida por la habitación, desnudarse, correr por la sala, romper piezas de ropa o maltratar a algún paciente sin un motivo aparente, para volver a sumergirse poco después en su anterior ensimismamiento.

     En otros momentos se les puede encontrar tranquilos, serenos y razonables, aunque casi siempre de forma pasajera. Hay pacientes que se pasean por el servicio con un aire marcial y apenas dicen nada, pero de vez en cuando gastan bromas, tutean al médico, o se acercan a él con un gesto sonriente y seductor.

A menudo, los enfermos recuerdan perfectamente lo ocurrido, pero son incapaces de explicar las razones de su extraño comportamiento.  (¿?)

"No quería tener ningún deseo", me dijo uno de estos pacientes. Rechazaba la comida para pesar menos y mantenerse sano, pero a causa del hambre se veía en la necesidad de sorber grandes cantidades de leche a través de la nariz o de olisquear apasionadamente un panecillo. Mientras llevaba a cabo estas acciones, él mismo se sonreía, pero no pronunciaba una sola palabra ni se dejaba disuadir de su propósito.

 

Caso clínico (ver figura mostrada en la figura 21, página 101 del texto). Muestra una mujer con la rígida expresión en el rostro, permanentemente varada en el mismo rincón, puede apreciarse la extrema contención que padeció y la hizo enmudecer durante meses. Al mismo tiempo, el carácter fundamentalmente maníaco del trastorno se puso de manifiesto en una tendencia irrefrenable a romper y embadurnar cosas.


A menudo, este estado se interpone de forma temporal en el curso de un episodio maníaco  pero lo más frecuente es que constituya la transición entre un estupor depresivo y una manía subsiguiente. En estos casos, pueden seguirse paso a paso los diferentes estados intermedios: la remisión de la tristeza, la aparición de la primera sonrisa, la progresiva liberación de los movimientos, el desarrollo de una cierta intranquilidad acompañada de susurros en voz baja y, finalmente, la desaparición de la inhibición también en el ámbito del habla con la irrupción de la verborrea y la fuga de ideas.

 


7. Depresión con fuga de ideas.

Tristeza + aceleración del pensamiento, fuga de ideas,  + inhibición de la conducta.

En el cuadro habitual de la depresión, la fuga de ideas puede reemplazar a la inhibición del pen­samiento. Estos pacientes se sien­ten incitados por sus percepciones a asociar ideas de forma impulsiva; leen mucho, comprenden bien lo que ocurre a su alrededor y muestran un notable interés y curiosidad por ello, aunque casi siempre están callados, muestran una gran contención en sus movimientos y su estado de ánimo está dominado por el abatimiento y la desesperanza.

En cuanto son capaces de expresarse con respecto a su estado, les oímos decir que no pueden retener sus pensamientos, que un montón de cosas en las que nunca habían pensado se les agolpan en la cabeza. En vista de los cono­cimientos que tenemos sobre la combinación: de todos estos síntomas, es de suponer que en estos casos se produce una verdadera fuga de ideas, pero que ésta no se manifiesta de forma explícita a causa de la inhibición del lenguaje.

 Una paciente, por ejemplo, hacía juegos de palabras a partir de todo aquello que escuchaba; una vez le regalaron una rosa y creyó que ello significaba que era culpableA pesar de estar profundamente triste, utilizaba expresiones alegres y campechanas: decía que se le había encendido una bombilla (o sea, que había tenido una idea), hablaba del director de la clínica como el "bonzo jefe" o "el Señor de los Ejércitos".

Aunque casi no son capaces de expresarse verbalmente, algunos pacientes sí están en condiciones de escribir, de manera que, para nuestro asombro, pueden llegar a redactar extensos y enrevesados textos repletos de ideas de inculpación o de temores delirantes. 


Un paciente deprimido, lacónico y con una marcada inhibición psicomotriz redactó el siguiente fragmento al sentirse ofendido por otro enfermo con el que creía haber intimado demasiado:

    "Este comportamiento podría verse ahora como una represalia, una equi­valencia, una dulce venganza, sí, pero el cristiano perdona, no guarda rencor, olvida el daño que le han hecho, no vuelve a insultar cuando lo insultan. Si alguien te golpea en la mejilla derecha, preséntale también la izquierda, dice el Señor nuestro Salvador, apartándose de las enseñanzas del Viejo Testamen­to, donde se dice: "Ojo por ojo, diente por diente. No paguéis el mal con el mal ni con palabras ofensivas. Perdonaos los unos a los otros, como Cristo os ha perdonado".

 

La acumulación de expresiones con el mismo significado y la irrupción repentina de pensamientos accesorios son una muestra indiscutible de la fuga de ideas, que curiosamente sólo podía apreciarse en los escritos. El paciente parecía ser consciente de ella cuando escribió:

 

"Otra vez vuelvo a divagar en exceso; por eso creo que es mejor apresurarme y concluir, ya que las exposiciones prolongadas fatigan al lector y, cuando menos, son vistas como una falta de consideración. Cuando escribo también repito palabras que significan lo mismo, como falta de energía y falta de voluntad; las dos palabras quieren decir lo mismo".

Al mismo tiempo, el paciente hablaba "de su enorme ansiedad y falta de energía, a consecuencia de las cuales soy incapaz de salir de mí mismo y carezco de actividad, firmeza y fuerza de voluntad". 

También podemos incluir en este grupo a aquellos pacientes deprimidos en los que se manifiesta una súbita afición por componer versos. En síntesis, pues, este cuadro podría denominarse "depresión con fuga de ideas". Tal como sugiere nuestra primera curva, no es infrecuente que a partir de él se desarrollen verdaderas excitaciones maníacas tras la desaparición de la inhibición y el consiguiente viraje del humor.

 


8.- Manía inhibida.

Animo alegre + fuga de ideas + inhibición psicomotriz.

 Por último, me he encontrado en repetidas ocasiones , nos dice Kraepelin-  a la fuga de ideas con un estado de ánimo alegre e inhibición psicomo­triz. Los pacientes de este tipo están exultantes, a veces algo irritable, con la  atención dispersa e inclinados a bromear. Si se les habla, caen con facilidad en un parloteo ideofugal repleto de asociaciones fonéticas, pero tienen un comportamiento llamativamente tranquilo y permanecen quietos en la cama, haciendo algún comentario de cuando en cuando o riendo discretamente para sí. 

Sin embargo, por lo general parece como si existiera una gran tensión interna  pues, de forma repentina, los enfermos pueden volverse muy violentos. Anteriormente he agrupado esta "manía inhibida" junto al estupor maníaco  pero ahora soy de la opinión de que la presencia de la fuga de ideas en la primera permite diferenciar ambos cuadros. 

*Stransky,  describe la "manía pudorosa",  como una forma leve de este estado: los pacientes están alegres pero tienen un comportamiento tranquilo, lacónico y discreto en presencia del médico, mientras que con otros pacientes se muestran inquietos y expansivos; todo indica, pues, que la inhibición causadas por la vergüenza o el pudor es suficiente para contener la hiperactividad maníaca.

        


*Stransky, Erwin (1877-1962).

Discípulo de Wagner-Jauregg (1857-1940),  y su "malarioterapía", continuador, junto con J. Berze, de la obra de Krafft-Ebing , y con constantes contactos con E. y M. Bleuler. Describió la ataxia intrapsíquica, como típico de la esquizofrenia. Ver su obra Das Manisch-Depressive Irresein. (1911)             



Explicación psicopatológica sobre la manía en el texto de kraepelin:


Teoría de la Inhibición parcial.

 El concepto de "inhibición parcial"  introducido por Dreyfus. En la doctrina de los estados mixtos se fundamenta indudablemente en el hecho de que la estructuración de la vida anímica que subyace a nuestras observaciones sólo nos proporciona una noción muy superficial de la misma. 

Georges L.. Dreyfus (" Melancholie")


 En primer lugar, es necesario señalar que se han pasado por alto una larga serie de procesos psíquicos que pueden verse afectados por trastornos independientes, como la atención, la percepción, la memoria, el rendimiento intelectual, el juicio o el razonamiento lógico. Podemos suponer que mediante una observación más detallada de las alteraciones que experimentan estos y otros ámbitos en los distintos cuadros que hemos descrito, la variedad de sus formas todavía se enriquecería más.


 Kraepelin nos llama la atención sobre un hecho: la frecuente contradicción existente entre el contenido de las ideas delirantes y la disposición del estado de ánimo.

 Un paciente, por ejemplo, me contaba riendodice Kraepelin- que se le habían secado los nervios y que la sangre sólo le llegaba hasta el cuello. Una paciente deprimida hablaba de la voz que oía en su interior como de una "gracia". Y otros llegan a afirmar con una expresión misteriosa que la gente los toma por la virgen María, que descenderán con Cristo de los cielos, que la gente piensa que pueden hacer milagros, fabricar oro, o curar todas las enfermedades. Algunos enfermos maniacos refieren con el rostro visiblemente alegre que deberían morir pronto. Así pues, también en este ámbito se dan combinaciones que no se corresponden con el compor­tamiento habitual. Y, por lo demás, ya se ha apuntado anteriormente que hay enfermos maniacos que apenas se dejan distraer por impresiones externas, y pacientes depresivos cuya atención se puede atraer con una gran facilidad. (Excelentes observaciones de Kraepelin)

 

Los tres grandes ámbitos de la vida anímica (el afecto, el curso/contenido del pensamiento, y la psicomotricidad)  en los que hemos basado nuestro estudio conforman en realidad instancias unita­rias. Tanto la inhibición como la excitación pueden afectar por separado a las distintas parcelas del psiquismo, y coexistir de este modo en un mismo ámbito

Así, por ejemplo, en el ámbito del pensamiento podría establecerse una separación entre el pensamiento conceptual, la evocación de imágenes sensoriales y el desarrollo de representaciones lingüísticas; como ya hemos señalado, hay enfermos que no tienen ninguna dificultad para el pensamiento abstracto, pero que adolecen de una clamorosa ausencia de matices sensoriales en sus representaciones y recuerdos.

 

Podemos encontrar de forma simultánea inhibición del pensamiento y fuga de ideasLos pacientes muestran una gran dificultad para pensar, pero, a la vez, también presentan un curso saltí­grado del pensamiento o una notoria tendencia a las asociaciones fonéticas. De ello se desprende que la inhibición del pensamiento y la fuga de ideas no son en realidad los polos opuestos que la experiencia clínica parece sugerir. De hecho, por medio del ejercicio físico o la ingesta de alcohol podemos recrear estados en los que la dificultad para pensar se combina con una evidente fuga de ideas. (Nos añade Kraepelin)ç


Provisionalmente, podemos admitir la hipótesis de que existen diferentes formas de inhibición del pensamiento dependiendo de si las alteraciones afectan de forma preferente al pensamiento conceptual, al sensorial, al lingüístico, o a todos a la vez. Así, siempre y cuando el ámbito lingüístico no esté comprometido por la inhibición o se halle incluso en un estado de excitación, la fuga de ideas y las dificultades para pensar pueden perfectamente coexistir. Asimismo, me gustaría señalar que es necesario diferenciar entre la inhibición y la monotonía o uniformidad del pensamiento.

 


Algo muy similar ocurre en el resto de ámbitos de la vida anímica.

El estado de ánimo alegre y el triste o angustiado no son meros opuestos que se excluyen mutuamente, sino que pueden combinarse de las maneras más variadas.

Como ya hemos mencionado, no es infrecuente observar en nuestros pacientes una especie de humor negro que se compone a partes iguales de desesperación y una alegre mofa de sí mismo. Igualmente, y tal como ha subrayado con acierto Specht, (Specht Gustav. 1860-1940),  la irritabilidad que tan a menudo encontramos en los cuadros más diversos también puede interpretarse como una peculiar combinación de una autoestima desproporcionada con sensaciones difusas de malestar. 

    El predominio de este estado de ánimo es característico del cuadro que solemos denominar "furor o manía colérica", en el que una acusada excitación maníaca conduce, por los motivos más insignificantes, a violentos arrebatos de ira en los que los enfermos acribillan a insultos a las personas de su entorno y se vuelven incomprensiblemente violentos. A este grupo también pertenecen aquellos enfermos que están permanentemente malhumorados, negativos e inaccesibles, y dan respuestas impertinentes, hacen observaciones sarcásticas o atormentan y maltratan a otros pacientes.

 

 Si comparamos estos estados con la inagotable alegría y amabilidad de otros enfermos igualmente excitados, resulta evidente que en ellos debe producirse una combinación bastante particular del estado de ánimo.

 


Manía malhumorada o quisquillosa.

Cuando en estos casos disminuye la excitación, - nos dice Kraepelin-  pueden originarse las for­mas malhumoradas de la manía, sobre cuyas configuraciones más leves ha llamado especialmente la atención Hecker.

Ewald Hecker (1843-1909.ver: “ Cyclothymia, a Circular Mood Disorder”.

Los enfermos muestran un elevado concepto de sí mismos, y son exigentes y altivos, pero no están en absoluto  alegres, sino descontentos, insoportables y a veces algo angustiado. Ponen reparos a todo, y en cualquier situación se sienten mal tratados; reciben una comida miserable, y no pueden soportar el espantoso ambiente que les rodea, ni dormir en unas camas tan miserables, ni tratar con el resto de pacientes. 

Cuando no están demasiado descentrados, tienen una gran tendencia y capacidad de herir y mortificar a otras personas, de crear cizaña entre ellas, o de amotinarse a la más mínima ocasión y detectar la parte desagradable de todo y ponerla en primer plano. Todos los días presentan quejas nuevas, tutelan a las personas que les rodean, y se irritan cuando perciben que no se les dedica suficiente atención. 

El fondo maníaco se manifiesta en la verborrea, una ligera fuga de ideas y una gran inquietud y desasosiego que mueven a los enfermos.

 


Combinaciones fragmentarias en el paciente maníaco. (variabilidad clínica)

Aunque en la descripción de los cuadros clínicos pongamos en primer plano la disposición del estado de ánimo, no hay duda de que tanto la persistencia como la intensidad de las reacciones emocionales que provocan los acontecimientos de la vida tienen una importancia fundamental en la configuración de los cuadros clínicos.

 

 Por lo general, las oscilaciones del humor son mucho más acentuadas en los enfermos maníacos  pero también en este aspecto pueden observarse excepciones, como manías con una alegría permanente e imperturbable o depresiones con frecuentes y repetidos cambios de humor. La típica disminución de la resonancia emocional,  que tanto dolor causa a muchos enfermos no se presenta por igual en todos los casos de depresión, y, de hecho, puede hallarse completamente ausente en los cuadros que se acompañan de un elevado nivel de angustia.  La gran intensidad emocional que es característica de muchos cuadros hipomaniacos se encuentra a menudo ausente en otros cuadros

 


Los delirios en la manía: El tono de las ideas delirantes guarda normalmente una relación muy estrecha con el humor, aunque, como ya se ha dicho, también aquí pueden presentarse algunas contradicciones que deben atribuirse a la posible existencia de estados de ánimo mixtos.



¿Delirios incongruentes en la psicosis afectiva?.

De hecho, no es infrecuente observar una curiosa combinación de ideas depresivas y de grandeza, y la propia desmesura de las persecuciones a las que se ven sometidos los enfermos también podría interpretarse desde este punto de vista. Un paciente afirmaba que le habían administrado cantidades industriales de cantárida; otro decía que sus familiares habían tenido que vivir trillones de años entre ladrones. Y un tercero, que creía estar totalmente roto y destrozado en su interior, pensaba que el médico podía estar orgulloso de tratarlo, pues algo así no ocurría desde hacía más de seiscientos años. A otros se los llevan "millones de demonios", los arrastran a un "patíbulo especialmente diseñado para ellos", son perseguidos por el rey o el emperador, o son deportados por el gobierno a América para que allí lo maten a tiros.

En ocasiones existe una cierta teatralidad en las ideas depresivas que también puede relacionarse con lo anterior. Una paciente deseaba tener una "muerte romántica" y reconocer públicamente sus pecados. Una otra,  pidió que se le aplicara un martirio consistente en abrazar dentro de una jaula a un grupo de leones y leopardos.

(Kraepelin describe casos de delirio nihilista o de Cotard en sus pacientes y relata delirios de enormidad en sus pacientes melancólicos. Anotación de jldia).  La melancolía de Kraepelin. 

 

Es tal vez dentro del ámbito de los procesos volitivos donde más evidente resultan la inhibición o la excitación. La determinación, el impulso, la energía, y la velocidad con la que una decisión se transforma en una acción real pueden verse afectadas por trastornos más diversos, a la vez que la influencia de estos trastornos puede extenderse mucho más allá de cada uno de estos ámbitos particulares.

 

De hecho, algunas experiencias sugieren que las expresiones "inhibición" y "excitación de voluntad" son conceptos muy generales que quizás debieran descomponer en muchos otros. Es posible, por ejemplo, que las decisiones se tomen más rápida o más lentamente sin que ello comporte cambios apreciables en ejecución de la acción.

Dreyfus ha llamado la atención sobre el hecho que puede existir una sensación de inhibición, una inhibición "subjetiva”, sin dificultades manifiestas para la acción, aunque en estos casos debe tratarse de alteraciones muy sutiles que probablemente no resulten del todo determinantes. (Ver Dreyfus (1907)  y “melancolía involutiva”)

 En este sentido, Otto Juliusburger (1867-1952) , llama "pseudomelancolía" a aquellos casos con una inhibición exclusivamente subjetiva y un intenso sentimiento de despersonalización.  

Ver también concepto de “depresión inauténtica o falsa depresión” de K. Schneider. (Añadido de jldia)



Excitabilidad + incapacidad para la ejecución.

Por lo demás, también podemos observar una intensa inquietud, o sea, una excitación de la voluntad, mientras la toma de decisiones o la ejecución de las acciones se encuentran notablemente dificultadas; es posible incluso que la inquietud se manifieste por medio de gestos vehementes, pero que la inhibi­ción no desaparezca.

 

En este sentido, el ámbito de la expresión lingüística: En el habla y la escritura, la excitación y la inhibición son hasta cierto punto independientes de lo que ocurre en el resto de ac­tividades voluntarias. Sabemos que hay enfermos que exhiben una notable hiperactividad, pero que, sin embargo, prácticamente no hablan; igualmente, hay otros en los que la incapacidad para tomar decisiones se asocia con una verborrea muy acusada -habitualmente, por cierto, con un notable grado de inquietud.

Necesidad  de distinguir entre el lenguaje externo y el interno. El hecho de que algunos enfermos muy poco habladores hagan juegos de palabras como los que se observan en casos de franca verborrea ideofugal nos permite suponer, de acuerdo con la propia percepción de los enfermos, que el lenguaje interno opera en ellos sin mayor dificultad, pero que su materialización en el habla se encuentra claramente inhibida. Por último, ya hemos apuntado anteriormente que la escritura puede verse facilitada mientras el habla se encuentra dificultada, y viceversa.

 


 

¿la disposición del carácter o temperamento del paciente condiciona la clínica de la fase maníaca o depresiva?: Puede resultar conveniente recordar la existencia de una gran cantidad de variedades dentro del marco de la locura maníaco depresiva, sin que nos veamos empujados a postular la existencia de otro tipo de procesos patológicos. Podría ser que no se tratara aquí tanto de variedades de la enfermedad como de disposiciones o particularidades personales. Pero no es descabellado pensar que una clasificación más detallada de los distintos  procesos anímicos y el consiguiente aumento de autonomía de cada una de las parcelas del psiquismo tengan también como consecuencia una mayor discriminación de su participación en el proceso general de la enfermedad.  (Kraepelin dixit)

 

Qué nos dice Kraepelin de la Evolución de los estados mixtos.

Formas severas?: La evolución de los estados mixtos que se presentan como episodios independientes es por lo general lenta; de hecho, podemos considerarlos como formas más severas de la locura maniaco-depresiva. (sic) .

¿Formas tardías?: Muchas veces forman parte de la evolución tardía de la enfermedad, que ya de por sí tiende a que los episodios tengan una duración cada vez mayor.


Importancia del análisis clínico profundo de estos “cuadros mixtos”.

Un conocimiento más detallado de los estados mixtos nos permite ser conscientes de la relevancia clínica de estos cuadros que no se corresponden con las formas principales de la enfermedad. En los casos en los que existan antecedentes de episodios maniacos o depresivos más o menos típicos no será difícil advertir la pertenencia del cuadro divergente a esta locura circular. Sin embargo, es posible que el diagnóstico resulte sumamente complicado en aquellos casos que presentan únicamente estados mixtos, al menos cuando se trata de un primer episodio. (Añade Kraepelin)

Sé muy bien que, en estas circunstancias, es casi imposible tomar una decisión con seguridad; pero, al menos, también en estos casos podemos determinar la composición y las características del cuadro (que en un principio podía resultar incomprensible) a partir de los trastornos fundamentales de la locura maniaco-depresiva, obteniendo de este modo una información muy valiosa sobre su evolución y su pronóstico ulterior. (Kraepelin dixit)


 Un clásico vivo de la psicopatología, indispensable para el estudio de las formas clínicas de la manía. 

 


 Hasta aquí el resumen de los estados de manía, hipomanía y manía mixta de Kreaepelin. 

          . La locura maníaco depresiva.   Kraepelin Emil. Ed. Ergon. Biblioteca Alienistas del Pisuerga. 2012


Recordar que esto no está en el DSM-IV. 

Sólo para el estudio y docencia MIR psiquiatría  y  PIR, en Psicopatología descriptiva y fenomenología. 


Correspondencia: Dr J. L. Día Sahún. (Chusé)  jldiasahun@gmail.com 
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