delirio y alucinaciones olfativas.

PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA Y FENOMENOLOGÍA

ir a página de DOCENCIA MIR PSIQUIATRÍA Y PIR

Psicopatología corporalidad.

Alucinaciones olfativas y delirios olfativos.

«An olfactory reference syndrome»

Delusional disorder, somatic subtype, with a delusion of smell.

Olfactory Reference Syndrome is characterized by an excessive, obsessive thoughts, and irrational fear that one is emitting a foul or unpleasant odor

Clasificación de las Psicosis delirante de base corporal, monosintomáticas. ( de Alastair Munro, 1.980) (“Monosymptomatic hipocondriacal psychosis”)

a) “delirio dermatozoico”, “ectodérmico”, de “infestación parasitaria” (de Eckbom)

Alucinaciones táctiles y Delirios de infestación parasitaria, delirio dermatozoico, ectodérmico o de EKbom.

b) delirio de fealdad corporal imaginaria, “dismorfofobia”.

Historia y actualización de la dismorfofobia o delirio de fealdad corporal.

c) delirio de desprendimiento de mal olor corporal.

- “Olfactory reference syndrome”. (Masnik.R.)

- “Delusional halitosis” Iwu. CO, Akpata..

La bibliografía principal:

** Katharine A. Phillips, M.D.^1,2 and William Menard, B.A.¹ Olfactory Reference Syndrome: Demographic and Clinical Features of Imagined Body Odor. Gen Hosp Psychiatry. 2011 Jul-Aug; 33(4): 398–406. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2011.04.004

** W. Pryse‐Phillips. AN OLFACTORY REFERENCE SYNDROME. Acta Psychiatrica Scandinavica. December 1971 https://sci-hub.tw/10.1111/j.1600-0447.1971.tb03705.x

Breve introducción basada en el trabajo de Alastair Munro y su Delusional disorder, somatic subtype. https://doi.org/10.1017/CBO9780511544095.006

Pryse-Phillips, a neurologist, produced a paper in 1971 on the ‘olfactory reference syndrome’, a disorder which was, he said, characterized by Specific delusional contents and hallucinations of smell.

He studied 99 cases of his own and cited another 38 individuals, all with this type of hallucination. He claimed that the patients could be divided into four groups, those with a) depressive illness, b) those with schizophrenia, c) a group with temporal lobe epilepsy and, finally, d) patients with the ‘olfactory reference syndrome’ who somewhat resembled depressives.

His series is probably the most extensive in the literature so far, and has been widely quoted, but his olfactory reference syndrome does not fit comfortably into any current psychiatric diagnostic system.

Other authors, for example Bishop (1980) and Davidson and Mukherjee (1982), use the term ‘olfactory reference syndrome’ as though it were the standard term for an illness whose principal feature was a delusion of smell, and describe in one instance a case of apparent delusional disorder and in another a case of bipolar mood disorder with this symptom.

Neurologists are familiar with hallucinations related to temporal lobe epilepsy, in which patients report the sensation of a variety of odours, mainly unpleasant. Usually this is not referred to the self and the patient does not normally report that he is giving off the smell.

In psychiatric disorders in which the patient insistently reports a smell, it may not be clear whether this is a hallucination or (as is more often likely) a delusion. These patients may say that the smell emanates from them and is evident to others. If they can describe the nature of the smell closely, it may be regarded as a hallucination as well as a delusion. On the other hand, many patients say that they know they give off an unpleasant smell because other people look disgusted and move away from them, but the smell is not apparent to themselves: in this instance, they are suffering from a delusion.

The smell may be attributed to abnormal sweat, to flatus leaking from the bowel or to severe halitosis (Goldberg, Buongiorno and Henkin, 1985; Iwu and Akpata, 1989).

Nomenclature is once again messy. As well as olfactory reference syndrome there are references to delusions of bromosis (from the Greek word ‘to stink’: bromine is the ‘stinking element’), delusions of smell, olfactory delusional syndrome, delusional halitosis, hallucinatory halitosis and imaginary halitosis.

- The diagnoses of the cases in this article are unclear but the description given above might apply equally to a delusional disorder group or to body dysmorphic disorder (see Chapter 12).

In their article on delusional halitosis, Iwu and Akpata (1989) describe it as a variation of olfactory reference syndrome and give the following characteristics for their patients:

- Onset is relatively early (mean 25 years).

- There is an excess of males and an excess of the unmarried. -

- None of the patients had had prior psychiatric treatment.

-There is an incessant search for medical treatment.

- The personality remains integrated and social life is maintained.

- The individual’s life is dominated by the belief.

- Some patients have secondary depression.

In the small literature on delusions of smell, a number of psychiatric disorders is mentioned, including unipolar and bipolar mood disorder (including psychotic depression), schizophrenia (including paranoid schizophrenia), delusional disorder and atypical paranoid disorder.

There are undoubtedly some cases of smell delusion (with or without associated hallucination) which can be diagnosed as delusional disorder, somatic subtype, but references to these are few.

There is an occasional reference to the efficacy of pimozide in such cases (Littler, 1986; Malasi and colleagues, 1990; Ulzen, 1993). Otherwise, the treatment is presumably that of whatever other psychiatric disorder underlies the symptom. When we are discussing a delusional disorder with a delusion of smell, the designation of the condition should be, ‘delusional disorder, somatic subtype, characterized by a delusion of smell’.

Caso clínico 1: Trastorno delirante, subtipo somático, con delirios olfativos.

Una mujer de 63 años, solicita asistencia a su médico de su familia, con frecuencia exagerada y quejas físicas variadas. En una de sus visitas, claramente angustiada y avergonzada, se derrumbó y le dijo que tenía un grave problema intestinal que hacía que tuviera "gases", intestinales, de un olor desagradable,..y constante.

Mujer devota, de misa diaria, ya no podía asistir a la iglesia porque las personas sentadas cerca de ella arrugarían la nariz y se alejarían de ella. Esto se prolongó durante aproximadamente dos meses y finalmente dejó de asistir porque estaba segura de haber escuchado a un anciano usar su nombre y decirle a otro: "huele mal".

Ella había renunciado a todas sus actividades sociales y ni siquiera visitaba a sus hijos casados ​​porque creía que ellos y sus nietos se estaban alejando de ella y hacían gestos y muecas de desaprobación en su presencia. La única persona que ella podía tolerar a su lado, era su marido porque él "tenía sinusitis crónica y no tenía sentido del olfato".

El médico de familia no pudo encontrar ninguna anomalía física, ni alteración en exploración, un estudio completo por digestólogo fue normal.

Seguía muy angustiada, "sabía" que el problema continuaba sin desaparecer. Sentía una enorme vergüenza, permanecía recluida y pensaba en suicidarse porque la vida no valía la pena. Se le administraron medicamentos contra la ansiedad y antidepresivos sin éxito y por fin se la remitió a un psiquiatra para que la evaluara. Él psiquiatra de cambió de antidepresivo, igualmente inútil. Siguió un período de varios meses durante los cuales la paciente se angustió cada vez más y finalmente tomó una sobredosis de su antidepresivo. Después de la reanimación en el hospital, ingresó en una unidad psiquiátrica hospitalaria. El diagnóstico se cambió a trastorno delirante, subtipo somático y se instituyó un neuroléptico adecuado. La paciente fue muy complaciente y durante una estadía de dos semanas en el hospital su convicción sobre el olor disminuyó considerablemente. Después del alta, tomó su medicación a conciencia, dijo que el olor se había desvanecido y pudo regresar gradualmente a sus actividades sociales. Un año después, su médico de familia le retiró su neuroléptico porque se veía tan bien. Dentro de tres semanas, su "mal olor" comenzó a reaparecer y ella exigió volver a tomar su tratamiento anitpsicótico. Ella se mantiene bien en este momento.

Veamos descripción del trabajo de "Delusion of bromosis" y un caso clínico:

Littler CM. Pimozide for delusions of bromosis. J Am Acad Dermatol. 1986 Dec;15(6):1303-4. https://www.jaad.org/article/S0190-9622(86)80050-0/pdf

Monosymptomatic hypochondriac syndromes are a group of disorders in which the patient is ¡¡ convinced that he is diseased ¡¡ despite a conspicuous lack of objective evidence.

- Three major varieties include a) delusions of dysmorphosis, b) parasitosis, and c) bromosis.

- The dermatologist may be confronted by any one of these, each presenting a therapeutic dilemma.

- Pimozide (Orap) has been suggested as an alternative in the management of these disorders. The drug was recently used at our institution with good short-term results in a patient complaining of bromosis.

Case report 2.

A 26-year-old woman presented with a 5-year history of an offensive body odor, allegedly first noticed by her boyfriend. She had been told that she had the smell of vitamins, which improved briefly for 2 to 3 hours after showering. In addition to many over-the-counter preparations, Xerac AC and Hibiclens had been ineffective. The symptom, coupled with these treatment failures, was distressing to the patient. On physical examination the patient was a young, well-groomed woman who appeared in good health. Close inspection of both axillae disclosed no morphologic change or foul odor. The patient explained the lack of odor by noting that she had bathed shortly before her appointment. At none of her visits was she found to be malodorous by any of three of four observers. The patient first applied topical erythromycin twice daily to the axillae for several months. This therapy was totally ineffective. Because of the discordance of subjective and objective evidence, a trial of pimozide was initiated. The patient was started on 4 mg every morning, which was well tolerated. She experienced persistent improvement of her symptoms for 2 months on pimozide.

En relación con la utilización del Pimozide en las psicosis de base corporal de Munro.

Comment. Pimozide is a neuroleptic that acts through a blockade of central dopaminergic receptors, 2

It is currently indicated for use in Tourette's syndrome but has been advocated for a number of disorders, including delusions of parasitosis, delusions of dysmorphosis, neurotic excoriations, postherpetic neuralgia, and delusions of bromosis.

After oral administration plasma concentration peaks in 3 to 8 hours, with a half-life of 29 plus or minus 10 hours. Excretion is mostly in the urine but is partially through feces. Precautions include monitoring the patient for hypertension and sedation, plus avoiding concomitant use of alcohol and opiates. Pimozide may also lower the convulsive threshold and should therefore be used with discretion in epileptics. Adverse effects include extrapyramidal symptoms, prolongation of the Q-T interval, and menstrual irregularities. Safety for use in pregnancy has not been established. Because of its long half-life, pimozide may be administered once daily, usually beginning with 2 to 4 mg/day and gradually increasing as necessary to a maximum of 12 rag/day.

"Delusions of bromosis" is a diagnosis of exclusion and a difficult therapeutic problem once diagnosed. When a patient comes to the dermatologist with these symptoms, there is often the feeling of inability to be of help. The use of pimozide in these disorders is, therefore, a welcome addition to the arsenal of medications for use in these therapeutically frustrating problems.

Curt M. University of New Mexico School of Medicine Albuquerque, NM Littler, M.D.

Reply To the Editor: Dr. Littler writes in regard to the use of pimozide in a case of delusions of bromosis. In a disorder that affects every facet of a patient's existence and in which no other suitable remedy has proved useful, pimozide is more than warranted. I suggest to the readers that in regard to this drug the following reservations be kept in mind:

1. Pimozide is an extremely potent neuroleptic.

2. Early signs of toxicity are increased salivation, hyperactivity, and insomnia. Late signs are extrapyramidal, ineluding parkinsonism. Some of these, such as the tardive dyskinesias, a group of disorders characterized by rhythmic involuntary movements of the tongue, face, mouth, and jaw, may be irreversible.

3. The use of pimozide in neurotic excoriations should be on/y in the rare severe disabling disease in which the risks of the medication are justified.

4. Although benefit is noted within 1 to 2 weeks, the drug requires prolonged administration, stoppage being associated with a recurrence of symptoms. A 26-year-old woman requires advice regarding pregnancy. As well, close supervision over her lifetime may be necessary and indeed may be mandatory.

5. In the management of the monosymptomatic hypochondriasis, doses of 4 to 6 mg/day are usually adequate; up to 10 mg may be needed. Higher doses of 20 mg have been advocated for the use of pimozide in chronic schizophrenia. I would encourage any who become this adventurous to secure consultation for the patient with a psychiatrist and, perhaps, at the same time for themselves.

Elgin E. Duke, M.D. 770 Broadview Ave. Ottawa, Ontario K2A 3Z3 Canada

Caso clínico 3.

Una mujer, indoeuropea, soltera desempleada de 29 años, con baja laboral por su enfermedad.

Estaba convencida de que emanaba "un olor horrible". Inicialmente estaba preocupada por oler a sudor, al escuchar comentarios sobre la flatulencia, empezó a decir que desprendía olor a heces; al escuchar en la televisión que un remero olímpico respiraba dos galones de aire al día, insistía en su mal aliento.

Además, creía que olía a "comida de 5 días y a cigarrillos ". La paciente creía que los olores podían detectarse entre 20 y 30 pies de distancia.

Obsesionada con mi olor corporal "todo el tiempo", lo cual me hace sentir avergonzada, insiste.

Tenía delirios de referencia prominentes, que se activaron al mascar chicle y enjabonarse (incluso cuando trabajaba en una fábrica de jabones); observar a alguien olfatear, fruncir el ceño, mirarla, abrir una ventana o alejarse de ella; o escuchando comentarios como "¿No está tapado aquí?" o "Necesito un poco de aire fresco".

Para disminuir el olor corporal percibido, se bañaba durante 2,5 horas al día; se cambiaba la ropa de cinco a diez veces al día; frecuentemente revisaba su aliento, axilas y ropa interior para detectar olor; cepilla excesivamente sus dientes; raspa su lengua y los lados de su boca, a veces hasta que sangran; come una dieta especial para disminuir la flatulencia percibida; y usé mucho jabón, desodorante, perfume, enjuague bucal y chicle. Como resultado de sus síntomas de SOR, nuestra paciente está aislada socialmente y ha abandonado los últimos 15 y 20 empleos. Cree erróneamente que las personas hablan de su olor corporal.

Evolución del cuadro: Hacia la cronicidad, a pesar de las pruebas médicas y visitas a especialistas,

Ella tiende a estar confinada en su casa, y dice: "Pienso en el suicidio todo el tiempo".

Nuestra paciente acudió a su médico familia, al gastroenterólogo, ginecólogo y dentista. A pesar de los diversos tratamientos (enjuagues, micostáticos, cremas, etc..) los síntomas han evolucionado a un delirio específico de base corporal.

En una visita previa al psiquiatra, había sido diagnosticada erróneamente de esquizofrenia, lo que le causó estupor. Lejos de ello, un análisis adecuado de su psicopatologia- fenomenologia, confirma que se trata de un delirio monosintomático de desprendimiento de mal olor coporal, con rituales de limpieza, y profunda afectación del ánimo. Tratada con antipsicótico específico y psicoterapia, la paciente experimenta mejoría perdurable.

Caso clínico 4.

Paciente 25 años, mujer, paciente del Dr J. L. Día.

Mujer universitaria, soltera, sin abuso de tóxicos, ni enfermedad física de base. Personalidad ansiosa, preocupada por su imagen corporal y rendimiento académico. Relación pareja y vida familiar agradable.

Desde hace 4- 6 meses, "obsesionada" con la posibilidad de desprender mal olor corporal. Inicio del cuadro: siempre obsesionada por su imagen corporal, y sensible a las miradas y comentarios de los demás. Notó en ocasiones que las personas a su lado (en el autobús, en la calle, universidad), con frecuencia se tocan la nariz, y hacen gesto despectivo. La vivencia de alusión, autorreferencial, tiene carácter de perjuicio: "se apartan de mí, me hacen notar que huelo mal",.." ¡se tapan la nariz ¡"

Ella se siente aludida, ofendida, tanto en su imagen física, e ideal de belleza, como en su dignidad, afectando a su autoestima. Se huele constantemente, pide a novio y familia que comprueben su olor corporal, nadie le puede decir lo que ella sospecha. Su higiene, su comprobación de sudor, olor corporal y genital es constante.

No refiere alucinaciones o ilusiones olfativas, pero no por ello, deja de lavarse con insistencia, la piel, pelo, y evita el sudor, y lleva ropa adecuada. El ánimo ya está afectado, se siente triste. Estar sentada en el aula de la universidad, pasar por delante de compañeros, o profesor, es para ella un tormento. Con frecuencia percibe la alusión a su supuesto olor corporal, ve como se tocan la nariz.

No oye voces claras al respecto, pero ya le parece escuchar algún comentario, en voz baja, de forma oculta, que alude a ella, al olor,..con el gesto característico de oler, de olfatear. Se ha corrido la voz, y ya parece que todos supieran los suyo. De esta forma, al viajar, cambiar de lugar, lo primero que le preocupa es la impresión que puede causar en los demás, el notar cómo se suelen señalar, o tapar la nariz, agachar la cabeza, hacer algún gesto despectivo. Reconoce que sus maniobras - ya obsesivas- de lavado, no le sirven,. Y llega a pensar que ya es una broma, un conjura para perjudicarla, para desacreditarla. Se pregunta: "¿he hecho mal a alguien?, ¿por qué se apartan de mí, y me desprecian de esta forma?.

Qué me quieren decir?.....Qué olor desprendo que a todos les afecta tanto?.