esquizofrenia_Conrad

               

Tema XVI:  Psicopatología de las psicosis esquizofrénicas: 


Conciencia de enfermedad -“insight” - en la psicosis.

"las esquizofrenias" (según Henri Ey). 

  La demencia precoz: el grupo de las esquizofrenias de Eugene Bleuler.


 




           Estimados colegas.  ¡¡ Recuperemos la clínica de la esquizofrenia ¡¡

Veamos la descripción psicopatológica y fenomenológica del brote psicótico, o de la psicotización de nuestros pacientes. 

 Desde la primera intuición, la extrañeza, la expectación aprensiva del "Trema", la percepción delirante, y "revelación" de la nueva realidad, en forma de  "apofania", con la posterior elaboración lingüística y autorreferencial de la anastrofé, hasta la consolidación del delirio y el estadio residual. 


 

Klaus Conrad (1905–1961): Delusional Mood, Psychosis, and Beginning Schizophrenia Aaron L. Mishara1

Schizophr Bull. Jan 2010; 36(1): 9–13.

 

- En 1958. Klaus Conrad, de la Universidad de Gotinga, publica "La Esquizofrenia incipiente. Intento de un análisis de la forma del delirio". Se basaba en material clínico recogido durante la II Guerra Mundial, los años 1941- 1942. Intenta una tercera vía psicopatológica, introduciendo el Gestaltanálisis, en especial las ideas de Kurt Lewin.

As director of a neurologic military hospital, Conrad interviewed and carefully documented the reports of a large sample of soldiers (n= 107),experiencing beginning schizophrenia.

 -Conrad bases his phenomenologic study of beginning schizophrenia on the Gestalt psychological concept of holistic properties,14 his phenomenological approach of treating patients as peers or collaborators in the clinical interview,15 and his own observations of anomalous conscious experiences, including the introspective study of his own hypnagogic hallucinations when falling asleep.16,17




 Klaus Conrad (1905-1961) fue profesor de psiquiatría y neurología, director de la Clínica Universitaria de Göttingen, desde 1958, hasta el final de su vida.  Discípulo de von Jauregg y Pötzl e influido por el pensamiento de Jackson, se sitúa en la línea más creadora de la fenomenología alemana (K. Jaspers y la escuela de Heidelberg ante todo), incorporando la psicología de la gestalt.  

En 1958 publica el libro:  "La esquizofrenia incipiente. Intento de un análisis de la forma del delirio". Su estudio se basa en los brotes psicóticos de sus pacientes, seleccionando un numeroso grupo de pacientes relativamente homogéneo (soldados todos del ejército alemán) ingresados en hospitales militares, haciendo un excelente trabajo de psicopatología descriptiva y análisis fenomenológico de las vivencias de sus pacientes esquizofrénicos, tanto en su forma como su contenido. Reivindicativo de la "clínica" con mayúsculas, introdujo el modelo gestáltico en la fenomenología descriptiva.

Afiliado al partido Nazi en 1940, desarrollo gran parte del trabajo clínico en la II Guerra Mundial. Fue exigente en su trabajo, y respetuoso con sus pacientes,  nada se pudo decir contra él, y no fue sometido a sanción alguna con el fin del nazismo.

(Nota: sabida es la vergonzosa y delictiva actuación de otros colegas y psiquiatras nazis, entre ellos Carl Schneider)

 

- "Este campo de descripciones sutiles de vivencias y análisis de las vivencias no ha sido agotado en absoluto hasta el presente por la psiquiatría" nos dijo Conrad.

- "Con la clínica, con el vinculo terapéutico (fenomenología y comprensión empática), se aprecia lo que es realmente desconocido para uno, y se cae en un fecundo asombro".  ¡ No hay ningún peligro de que ese asombro cese alguna vez ¡. nos dijo Jaspers.

    Espero que este placer perdure en nosotros.


La esquizofrenia incipiente (1958) de K Conrad www.revistaaen.es/  





                LA ESQUIZOFRENIA INCIPIENTE: ENSAYO DE UN ANÁLISIS GESTáLTICO DEL DELIRIO. Editorial  TRIACASTELA, 1996


La ESQUIZOFRENIA INCIPIENTE”, texto de 1958.


Fases del delirio. Génesis y desarrollo del delirio en la esquizofrenia.

 “El proceso delirante”.

- El proceso delirante de Conrad., (Fish y A. Sims)

- La esquizofrenia incipiente. (Klaus Conrad.  Fundac. Archivos de Neurobiología. 1.997)

 

-La fase de Trema:  Humor o Temple delirante, expectación, extrañeza ante el total cambio en la percepción del mundo, significación vaga, el centro de atención,….

-La vivencia Apofánica: Una revelación ante La Percepción delirante, y el hallazgo de nuevos significados para los eventos psicológicos.

-la Anastrofé: la revelación, el esclarecimiento del delirio, origina una autorreferencia, paranoide, y cambio estructura lenguaje....

-la Consolidación: Formación de un nuevo mundo o “psychological set” basado en las nuevas significaciones.

-la fase Residual (Residuum): Estado autístico eventual.

 

 


Génesis de la psicosis: De la trema a la apofonía

 

Fase de trema:  

1. Conductas «sin sentido»

¿ cómo se psicotiza nuestro paciente se pregunta Conrad?

Se describe el ambiente previo, circunstancias y desencadenantes de la eclosión psicótica:


(Caso 1)  El cabo primero, de 22 años, Hans G., un joven con extraordinarias dotes, había perdido, en marzo de 1940, a su hermano en el frente del Oeste en una operación de reconocimiento. En febrero de 1941 enfermó de una otitis media supurada crónica, por la que estuvo mu­cho tiempo en tratamiento. Aproximadamente hacia la misma época, se­gún refiere, tenía dificultades con el capitán de su compañía. Le daba la impresión de que éste retrasaba siempre su ascenso, al parecer porque él era deísta, y el capitán, en la vida civil, era pastor protestan­te. Con frecuencia le preguntaba sobre el asunto, y siempre le contestaba dándole esperanzas. Una vez que habló sobre ello a su jefe, éste se mani­festó claramente molesto con el asunto y gritó al cabo, diciéndole que se fuera al infierno y otras cosas parecidas. Como G. precisamente acababa de regresar del tratamiento de su otitis media, y con los gritos fuertes le dolían los oídos, al alejarse del capitán se tapó los oídos con ambas manos. Por una falta grave de disciplina fue arrestado tres días y privado de pa­seo durante catorce. Durante todo este tiempo, y también antes del casti­go, se encontró bajo una presión que no podía describir con mayor exacti­tud. Dos semanas más tarde, cuando, después de terminar su castigo, fue trasladado a otra sección, en el momento en que entraba de servicio en su nuevo destino, se declaró de modo agudo la psicosis.

 

Explicación fenomenológica de la génesis delirante de nuestro paciente según Conrad.

Examinemos en primer lugar “la falta” peculiar cometida, que posee el carácter de aquellas faltas «incomprensibles» contra la disciplina que caracterizan a las esquizofrenias incipientes.

 


Añadido por JL Día: Ver concepto de “falta vergonzante”, de “mácula”, en la obra de  Ernst Kretschmer (188-1964), quien en 1918 describe el delirio de relación de los sensitivos, un delirio reactivo a las relaciones interpersonales, de base interpretativa, y basado en la referencia culpabilizadora, la “carga del fracaso”.  Existiría una disposición caracterial asténica, hiperestesia, (hipersensiblidad)  y con rasgos depresivos.


Podemos disfrutar de su trabajo:  “El delirio sensitivo de referencia”. (1ªedición  de 1919)  (En. Ed. Triacastela. Madrid. 2.000),

  En este texto, en el capítulo 4, titulado: « El delirio de los masturbadores”, nos detalla E. Krestschmer, la inclinación de los  neuróticos sexuales hacia la autorreferencia.  Para ello nos presenta el ya famosos caso clínico de: “El maquinista Bruhn”, que nos servirá como paradigma del delirio del masturbador.


“este joven, de vivas sensaciones eróticas, pero demasiado tímido e inhábil con las muchachas, cae en el vicio de la masturbación intensa, que combate con sentimiento de culpa”. Se aprecian pues unas concepciones éticas severas, escrupulosas, e una “insuficiencia vergonzante. Se estable así una lucha inútil de una ética escrupulosa contra el instinto natural insuperable: “el vicio de la masturbación, lleva a terribles remordimientos de conciencia”.

Las concepciones morales de la sociedad y la  lectura del “Onanismo” de Tissot, le llevan a una grave depresión ansiosa con temores hipocondríacos, y a un delirio de referencia y alusión. La psicosis culmina con un intento de suicidio.  (pag. 145).


El carácter de Bruhn es de tipo sensitivo: timidez, profundidad y blandura de ánimo. Una larga contención de la vida afectiva, con concepciones éticas severas y escrupulosas. Una gran aptitud profesional, e hipersensibilidad social producen el resto. La vivencia, la pasión amorosa inútilmente combatida de las sensitivas, llega a producir una “insuficiencia vergonzante”, producida por la lucha inútil de una ética escrupulosa contra el instinto natural insuperable.  ¿Podríamos aplicar esta génesis al paciente de K. Conrad?.



Pero sigamos con la obra de Conrad. …Oímos decir al paciente que se encontraba bajo una «presión», que no podía describir con exactitud y que espe­raba el ascenso a suboficial. También aquí encontramos la misma polarización que en el caso citado: la conciencia de un ascenso futuro, a la vez que una hostilidad y un impedimento, esta vez por parte del je­fe. La «explicación» por las diferencias confesionales se la da él mismo.

Nos encontramos según Conrad, con un aumento de la ten­sión psíquica del paciente, en el que aparecen ciertas barreras. Después, hallamos la reprimenda del jefe (situación que no es rara en el terreno militar). Tales «broncas» del superior se ajustan a ciertas reglas del juego. El inferior ha de recibir el «chaparrón» en posición de firmes. Después ha de dar me­dia vuelta resueltamente, caminar hacia la puerta, volverse allí de nuevo con resolución, hacer un saludo y abandonar la habitación. No es posible hacerla de otro modo. No es necesario ser un veterano para realizar esto con facilidad, como una especie de automatismo.

 

Desde el punto de vista de la dinámica del campo, la re­primenda (la carga de la culpa posterior) significa naturalmente un enorme aumento de la tensión, que corresponde a una consolidación de las barre­ras que, como muros, bloquean el campo. Este queda con ello oprimido de tal forma que en tal situación sólo es posi­ble un comportamiento muy determinado. Ya en la vida civil rigen en general otras reglas del juego. Por ejemplo, se pue­de lograr una compensación de la tensión devolviendo el in­sulto o pasando a los hechos, es decir, se puede intentar un ataque directo a las barreras por la fuerza de los brazos. En la situación militar análoga, la firmeza de los muros es in­comparablemente mayor. No es posible abrirse camino vio­lentamente ni un simple salir-del-campo, porque, en el mejor de los casos, esto último también es factible en terrenos civi­les: dar media vuelta y marcharse uno por su camino en el momento de una reprimenda -una reacción, por lo demás, en la que es preciso superar grandes resistencias, precisa­mente las «barreras» dispuestas en torno al campo, pero es­to no es posible en un contexto militar.

 

Pero nuestro enfermo hace algo inesperado: se tapa los oí­dos, porque, como dijo más tarde, los gritos del jefe hacían que le dolieran los oídos. Por lo demás, su comportamiento fue completamente razonable. Pero esta conducta «razonable» es, sin embargo, una «locura». (Una osadía que será castigada). Sólo sería «razonable» si se prescindie­ra totalmente del contexto de la situación dada. Pero siempre nos encontramos en una «situación», y a una conducta no adecuada a esta situación la calificamos de «loca».

(Ver idea de restricción de libertad, de “forzado” por los límites del campo de acción, y normas éticas, morales, en este caso castrenses, de las que nuestro soldado no puede escapar, ..Ante ello, igual que nuestro paciente Brhun de E. Krestschmer, se psicotiza)

 

La Teoría del campo, de Kurt Lewin, Los cambios en el comportamiento humano con relación a la norma son condicionados por la tensión entre las percepciones que el individuo tiene de sí mismo y del ambiente psicológico en el que se sitúa, el espacio vital.

La Fuerza, la Tensión y la Necesidad, son las variables que explican las conductas de nuestros pacientes en este “campo” concreto,

 

(Así los pacientes de Conrad, sufren de un “campo emocional” muy restrictivo, el propio del sistema militar y un tiempo único, aquel de la segunda guerra mundial, luchando a las órdenes de Hitler)

 

 

Ahora bien, hemos oído decir al paciente, que hasta en­tonces había sido considerado completamente normal, que ya hacía mucho tiempo que se encontraba bajo una «pre­sión».

A los 17 años había tenido un brote psicótico muy corto, con «melancolía en los años del desarrollo», que se había considerado como una crisis de pubertad. A la «afecti­vidad basal» aumentada, una elevada tensión de partida, - según la escuela de Kurt Lewin- se añade ahora un enorme aumento de la tensión por la reprimenda. Y el enfermo se comporta ahora como si por un instante hubiese perdido por completo su anclaje en la situación. Deja de ajustarse a las reglas del juego. El capi­tán, una pieza importante de su tablero de ajedrez, es salta­do como una pieza de damas, es suprimido del campo como una pieza de «tres en raya». O, más exactamente, es elimina­do del campo como si fuera un objeto molesto y ruidoso. Se cierra una ventana para oír menos un ruido desagradable que se produce en la calle. Se produce una destrucción total de la estructura de la situación como única posibilidad de acabar con el aumento de la tensión. Se produce un corto­circuito, en el auténtico sentido de la palabra, quizá para evitar una catástrofe devastadora.

De este modo se consiguió una disminución inmediata de la tensión, la sobrepresión desapareció y con ello se resta­bleció de nuevo la estructura de la situación. El hecho es que, inmediatamente después de su “falta”, el enfermo se rein­tegró a la conducta militar. De no ser así, no le habrían cas­tigado conforme a las ordenanzas, sino que le habrían envia­do al médico. No se puede describir su falta como una con­ducta «incomprensible» o «carente de sentido». ….pero al cabo de pocos días, nuestro soldado ya se psicotizó…

 

 


Caso 2. El cabo primero Horst B., de 26 años, se dirigió con su regi­miento, en junio de 1941, hacia el frente ruso, sirviendo como conductor de camión. En diciembre de 1941 es comisionado en Alemania para un cursillo para el puesto de jilmaestre. Durante todo el viaje, que duró tres días, se encontró en un estado de áni­mo alegre y exaltado, «como embriagado»: el avance victorioso, las pers­pectivas de ascenso, el cursillo próximo, todo ello le emocionaba. El 11 de diciembre llegó a R., y esa misma noche oyó por la radio en una taberna el discurso del Führer. Este le emocionó intensamente, y tuvo que llorar varias veces, a pesar de que se avergonzaba de hacerlo en un local público. Inmediatamente surgió en él el deseo de escribir al Fiihrer. Fue a su cuartel y escribió al Führer: «Al oír su discurso he tenido que llorar dos veces. La primera, al mencionar el sector medio del frente del Este, en el que yo mismo he participado. La segunda, al hablar de la embajada ale­mana en Washington, porque mi primo fue primer oficial de radio en el orgulloso barco alemán Columbus, y actualmente está empleada en la embajada alemana en América. Usted y el mariscal del Reich son las dos me­jores cabezas de la nación. Todos los soldados alemanes esperan y desean pasar las próximas navidades en sus casas con sus madres».

No quiso enviar esta carta por correo, y al día siguiente se metió en el tren camino de Berlín. Llegó a la Cancillería del Reich para entregar la carta personalmente. Un teniente de las S.S. leyó la carta y le dijo que vol­viera a casa. Fue después a una oficina de Correos y envió su mensaje al Filhrer en forma de telegrama. Le costó 50 marcos, lo que le sorprendió por lo barato que era. Cuenta ahora que la noche anterior había mostrado la carta a un instructor, y éste le aconsejó que no la enviara. Pero con es­te rechazo le había dado a entender que debía hacerlo -el «no» significa­ba en realidad «sí»-, pero que no debía decir nada delante de los demás. En el camino de vuelta de Berlín se desencadenó el grave delirio de refe­rencia, inmerso en una agitación maniforme con fuga de ideas, que final­mente terminó en una catatonía mortal.

 

 

¿Cómo explica K. Conrad la génesis psicótica de nuestro paciente?.

Sucede aquí, nos dice, al­go semejante al caso anterior. El “campo” se encuentra someti­do a tensión durante varios días, quizá semanas. Pero esta vez la tensión tiene un matiz positivo, como una tensión de espera alegre. Más tarde se transformará en una agitación de tonalidad maniforme.

 

La audición del discurso del Führer por la radio constitu­ye la tensión adicional. El «cortocircuito» se produce aquí no sólo en el sentido de una destruc­ción de la estructura del campo externo, sino más bien en el sentido de una súbita desintegración de toda seguridad inter­na. El deseo creciente de una comunicación directa con el Führer, al principio por carta, después a través de una visita personal, rompe todas las barreras e inunda en cierta medida todo el campo interno. Ninguna «objeción» -en el sentido de una barrera interna- le detiene, tiene que conseguirlo.

Bajo la presión de la emoción alegre y embriagadora en la que se encuentra el enfermo, el deseo de comunicación no es todavía algo irracional. Sólo que en este caso tampoco se respetan las reglas del juego. Estas prescriben que un ca­bo primero no debe escribir cartas al Führer, ni tampoco vi­sitarle. Se comporta de un modo altamente inadecuado a la situación, porque salta las barreras que nosotros, los sujetos sanos, respetamos tan estrictamente como si fueran muros in­franqueables, en el sentido más literal.

Explicación añadida (J.L. Día)

Excitación y embriaguez previa, ..hipertimia que le lleva a “osadía” en forma de intento de aproximación  y  “escrito al Füher”,..Seguido de confrontación con la norma militar. El “no”, que es entendido como un “Sí, adelante”, que culmina con la publicación del escrito, “se hace público”, en forma de telegrama, es enviado, y ya nada puede parar su repercusión, se hace público,…es conocido por todos,…y surge la grave alusión, autorreferencia piscótica,..del anonimato, nuestro soldado pasa a “todos los saben, …soy público,..”.

¡ No supero la osadía neurótica, y su escrito al Füher, lo hizo visible a las miradas y críticas de los otros ¡

 

 


Caso3.  El sargento mayor Hiltfried K., de 24 años, se encontraba ya desde la campaña de Francia, en la que participó, en una «tremenda» ten­sión. Era un soldado excelente, muy apreciado por todos sus superiores, lleno de ideales, y al que muchas cosas le habían emocionado «en lo más hondo». La embriaguez del avance victorioso, junto con acciones que en parte fueron críticas, se mezclaba con el desencanto sobre muchos de sus camaradas, que no resistieron a la tentación del saqueo, en lo cual su acti­tud era especialmente estricta. En una carta a su madre escribió una vez que había estado a punto de suicidarse. Cuando su regimiento se encon­traba en París hizo, en contra de órdenes estrictas, en su coche de servicio y con algunos suboficiales y hombres subordinados a él, una excursión a París para mostrar a su gente la belleza de esta ciudad, y para «infundirles respeto por la cultura de nuestros enemigos». Le impusieron seis semanas de arresto en el calabozo y suprimieron su propuesta de ascenso. Al cabo de pocos meses se desencadenó su psicosis.

 

Aquí –nos dice Conrad-  nos resulta ya difícil hablar de conducta «sin senti­do», aunque presenta todos los signos de un cortocircuito. De nuevo se encuentran aquí los efectos previos de una presión atormentadora y una tremenda tensión, pero que no se comprenden sin más por la situación aguda de un avance militar. La gran falta contra la disciplina militar, en claro contraste con su conducta intachable hasta entonces, apare­ce según su motivación -acercar la cultura del enemigo a su gente- y desde el punto de vista de sus superiores como to­talmente «enajenada»: dos campos situacionales incompati­bles son puestos en comunicación. Así, pues, de nuevo se derriban barreras que se revelan frágiles.

 

De nuevo, la osadía, la rebeldía de enfrentarse a la norma militar, de ejecutar un designio de ideales, expone a nuestro paciente a un castigo que no puede tolerar,..y “la mirada del otro”, su “caída en desgracia”, lo expone al escarnio,…y se psicotiza,….(J.L.Día)

 

Lo que llamamos aquí «límites» o «barreras» no son, en sentido literal, vallas visibles y palpables. Lo que denomina­mos «reglas del juego» no son leyes escritas, sino que la ma­yoría de las veces son leyes no escritas. No obstante, se trata de realidades que en nuestras vidas no tienen una importan­cia menor que los objetos concretos de nuestro campo siem­pre actual. Si ahora nos preguntamos cuándo nosotros, como individuos sanos, «hacemos caso omiso» de tales límites y reglas del juego, esto es, nos los saltamos sin aceptarlos más, se trata entonces del estado que solemos llamar necesidad. El refrán «la necesidad no conoce prohibiciones» expresa esta circunstancia. Nos inclinamos a suponer que también nuestros enfermos se encuentran en una especie de estado de necesidad, muchas veces sin tener conciencia clara de ello. Lo que en la estructura situacional militar aparece ge­neralmente como falta de disciplina es en realidad expresión de una reacción de emergencia que, al parecer, contribuye a mantener la inserción del sujeto en la estructura situacional en el instante en que ésta se ve amenazada. Siempre ha te­nido ya lugar un proceso de desintegración que se expresa en una afectividad basal tensa, de modo que una pequeña presión adicional puede tener como consecuencia la rotura de las barreras, esto es, la conducta «sin sentido».

(Según la fenomenología de Jaspers, no podríamos hablar en estos casos de “conducta sin sentido”, ya que son asequibles en gran parte a la comprensión fenomenológica)

 


2. La depresión inicial.

El aumento de la afectividad basal puede alcanzar grados enormes, y entonces aparece generalmente con el colorido de la angustia, que puede crecer hasta la angustia de muer­te, o bien con el colorido de la depresión, melancolía con te­dio vital, pero sobre todo con la tonalidad de la culpa.

En el fondo, es raro que en muchas personas, aun cuan­do no en todas, el aumento de la afectividad basal (por cau­sas endógenas, esto es, en último término somatógenas) se convierta en una vivencia de culpa atormentadora. Natural­mente, la culpa constituye un problema antropológico, al igual que la responsabilidad, la conciencia, el pecado y el re­mordimiento, y por ello no pertenece a nuestro contexto. Pero tiene también un aspecto psicológico. Sólo en este sen­tido nos ocuparemos aquí de ella.

Ver génesis de la culpa mural, asociada a la vivencia de “exclusión”, y la creación de un abismo entre el “yo” y los demás,…estigmatizado, culposo, que lleva al delirio melancólico y al delirio de alusión paranoide….

 

Imaginemos –dice Conrad- que alguien ha incurrido en una grave culpa, por ejemplo, un asesinato. Supongamos, además, que ha lo­grado borrar las huellas hasta el punto de que no tiene por qué temer ser descubierto. ¿Qué podemos decir de su cam­po de vivencias? En primer lugar, que algo ha cambiado irreversiblemente, y nunca más podrá volver a su estado an­terior. Sin embargo, el mundo parece ser el mismo. La silla y la mesa, los árboles y las nubes son los mismos que antes. Aun así, todo es distinto: su relación conmigo, el autor, ha cambiado. Todos ellos son inocentes, están libres de culpa. Por ello se apartan de mí, se desvían, ya no quieren saber nada de mí, me dejan abandonado. Me quedo fuera de este mundo, ya no me siento cobijado y seguro en él. Y entre los hombres que me encuentro y yo se ha abierto un abismo. Ya no puedo ir hacia ellos, están en otra orilla que no pue­do alcanzar, a la que ningún puente me lleva, como no sea el de la expiación. Esa otra orilla es la de la inocencia, o mejor quizá, la de la ausencia de culpa. También yo estaba antes allí con los otros, y ahora estoy a este lado, y solo. Porque, de todos ellos, no hay ninguno que esté «de mi la­do». Los veo «al otro lado», atendiendo a sus ocupaciones, como si nada hubiera ocurrido. Pero yo no puedo estar «con ellos», ya no puedo «participar», ya no pertenezco a ellos, me he quedado fuera del nexo con el todo. En este momen­to es cuando soy ya realmente yo mismo. Se me ha perdido el «nosotros», la «transposición» ha sido puesta en cuestión.

La topología del campo en la vivencia de la culpa se ca­racteriza, pues, por el abismo que separa el lugar en que se encuentra el culpable del lugar en el que están los otros. Este abismo no es una barrera simple, sino que tiene un ca­rácter mucho más incondicional, mucho más separador. Mientras que las barreras se pueden saltar, derribar, destruir o al menos es posible chocar contra ellas, mientras que por su destrucción es posible al menos una huida a lo irracional, el abismo es una separación que ningún camino puede atra­vesar. La libertad del campo parece ser mucho mayor: pue­de uno moverse como quiera, apenas está uno limitado y, sin embargo, ahí está el abismo, invisible para los otros, pero inexorable para el culpable, siempre presente, imposible de olvidar durante un solo instante.

 


Caso 4.. El soldado Alfredo W:, de 36 años, había enviudado hacía mucho, y llevaba mucho tiempo viviendo con una mujer. En abril de 1940 fue movilizado. Ya entonces comenzó a notar un sentimiento peculiar: «Me encontraba muy afectado anímicamente. En la oficina sentía una gran presión, para mí desconocida hasta entonces». En octubre de 1940 fue lla­mado a filas, y cree que ni siquiera puede contar lo que entonces le pasó: presentimientos de muerte, la sensación de que «la guerra no iba a ir bien para él, que pasaba algo que le acompañaba constantemente». En enero del año siguiente se casó precipitadamente con su compañera, lo cual fue totalmente inesperado para ella. Durante el permiso nupcial sufrió una ic­tericia y estuvo diez días enfermo. En mayo de 1941 empezó a llamar la atención. Hacía manifestaciones incomprensibles, rompía a llorar y decía que no sabía por qué era. En el curso de una exploración afirmó: «Sé claramente que soy un gran criminal. No he matado a nadie ni he hecho na­da parecido. Pero estoy enfermo -seguramente esto se le había dicho al paciente, que en varias ocasiones había llamado la atención del médico de la tropa por sus autoacusaciones-, y de ello han surgido probablemente al­gunas acciones criminales. De alguna forma, conectado a un cable, he caí­do en una tentación a la que probablemente no he podido resistir. Confieso también que algunas veces he tenido sentimientos oscuros de ha­ber hecho algo mal, de no haberme podido contener...».

¿De qué deduce usted todo eso?: «Es una angustia sentida oscuramente, una agitación o excitación que nadie sabe de dónde viene, quizá en parte del subconscien­te... pero no puedo más, no sé más. Me daría de cabezazos contra la pared, haría cualquier otra cosa, y por otra parte me siento inhibido, no debo ha­cer nada más, por todo lo que ya ha sucedido. Tengo que resignarme a mi amarga suerte” -se hundía en cavilaciones.

¿Habré revelado secretos militares? No lo sé -seguía meditando-, o si quizá éstos, por el deseo de volver a casa, surgido de la inquietud para poder arreglarlo todo ... Quizá quiera tomarlos como una treta para librarme del servicio militar. .. Sí, en­tonces... me he... -en un murmullo- deprimido... ».

 

El enfermo pregunta con lágrimas en los ojos: « ¿Lo sabe ya mi ma­dre?» De repente, rompe en sollozos. « ¡Ay, he hundido a mi familia...!» El paciente está extraordinariamente agitado y oprimido, inquieto y atormen­tado, se retuerce las manos, llora, mira desamparado, y repite una y otra vez que no puede más, que no puede concebirlo. El delirio de referencia, que más tarde se hace cada vez más estructurado, confirma el diagnóstico, ya sospechado desde el principio, de proceso esquizofrénico.

 

La psiquiatría clásica solía proceder con este síntoma de un modo algo precipitado al colocarlo, con la etiqueta de «delirio de pecado», en el museo de los síntomas psicológi­cos más o menos «incomprensibles». Sólo la moderna feno­menología –dice Conrad- viene ocupándose cada vez en mayor medida del problema de la vivencia de culpa (Gebsattel, Strauss, Bins­wanger, Häfner, etc.).

 

Sin duda, ello conduce de nuevo con excesiva profundi­dad al problema filosófico de la culpa y la existencia, en el que no queremos entrar para permanecer fieles a nuestra lí­nea de una psicología fenomenológica. Naturalmente, cada uno de nuestros casos psiquiátricos nos lleva a un límite, y

podríamos sentir la tentación de sobrepasarlo. Pero hemos de resistir a esta tentación si es que queremos que la psi­quiatría siga siendo válida como ciencia médica empírica. Por ello, debemos mantenemos en una especie de línea intermedia. (Critica +, aquí Conrad nos previene de la especulación psicológica y del riesgo de fabulación etiopatogénica)

 

El hecho de que exista un “delirio de pecado” nos obliga a preguntamos sobre lo fenoménico. Como sabemos que el enfermo no ha cometido ningún hecho que pudiera justifi­car de un modo psicológico normal tal conciencia de culpa, el motivo de su vivencia ha de residir en él mismo. Tiene que haberse producido una alteración en la estructura de sus vivencias que altere el campo global del modo que he­mos tratado de esbozar hace un momento en el caso de la vivencia de culpa. En otras palabras, esto quiere decir que el enfermo vivencia manifiestamente ese abismo que le se­para de los demás. Vivencia ese no-poder-saltarlo, el ser-ex­cluido. Nota con tristeza que ha perdido la posibilidad del nosotros, la sensación de pertenencia. De un modo terrible, está desterrado en su propio mundo.

Nos preguntamos si en todo trema no habrá una huella de esto. No es necesario que tenga siempre tal intensidad, pero mucho de lo que obtenemos de los enfermos sobre es­ta fase lo sugiere.

Pero quizá esto resultará mucho más claro en los casos siguientes:

 


Caso 101. En el regimiento había llamado la atención porque se aislaba totalmente de sus camaradas y no hablaba con nadie. Tampoco habló apenas ante el médico que le hizo ingresar en la enfermería, y sólo una vez dijo: «Mi puesto no está aquí. Aquí están los enfermos. Yo pertenezco a los criminales». Al preguntarle qué quería decir, respondió: «Yo debo estar entre los que van a fusilar mañana. Ya he oído marchar a la gente que debe fusilarnos... ». Se negó a comer y fue enviado a retaguardia al hospi­tal, donde ingresó con un estupor grave.

 


El caso 76. Era considerado en su unidad un trabajador diligente. Según el informe del médico del regimiento, llamó la atención en las últimas se­manas por su carácter melancólico. La noticia, por carta, del fusilamiento de un conocido le hizo ocuparse excesivamente de esta cuestión. Así, se le metió en la cabeza que él también sería fusilado. El día previo a su ingre­so le habían encontrado jugando con cartuchos cargados, que le quitaron junto con su fusil. Al día siguiente saltó desde el segundo piso del cuartel, produciéndose una fractura de tibia. En el hospital, miraba angustiosamen­te a su alrededor y pedía perdón constantemente; un perdón en el que, sin embargo, no quería creer. Sus palabras repetían siempre lo mismo: que le iban a fusilar, aunque tenía mujer y dos hijos. No podría ir a Inglaterra, si­no que tendría que morder el polvo aquí, etc. A pesar de este comienzo, puramente melancólico, la psicosis terminó en el manicomio en forma de esquizofrenia florida (ver los protocolos en las páginas 163 y 169).

 


El caso 88.  Llamó la atención en el regimiento por su carácter depresi­vo. Manifestó que había conocido hacía poco tiempo a una viuda que le indujo a las relaciones sexuales. Ahora estaba preocupado por si ella le denunciaba, porque le había contagiado una enfermedad venérea. Nunca había tenido tal enfermedad, pero ya se sabe que nunca se puede saber. Es posible que él se hubiera infectado anteriormente. No sabe por qué pueda querer aniquilarle la mujer. Ahora supone que es por venganza, porque entonces se echó atrás. Ahora ya no puede cumplir con su servicio, no puede dormir. Por las noches se pasa muchas horas despierto y cavilan­do. Algunas semanas más tarde se desarrolló un grave delirio de referen­cia. Cree que en su sección hay «policías disfrazados» que le observan. Hasta el final de la observación, el delirio no remitió, de tal forma que hu­bo de ser trasladado al manicomio con el diagnóstico de esquizofrenia pa­ranoide. Hasta el final, sus preocupaciones giraban en torno al asunto de la viuda. Sus soliloquios estereotipados siempre eran sobre decapitación y fusilamiento.

 


El caso 15.  No se sentía bien desde hacía ya unas seis o siete semanas. Él mismo no sabía qué pasaba. A veces no sabía siquiera de qué hablaba. Todo le ocurría en desorden. Deseaba ir al frente, donde estaban sus ca­maradas. Al mismo tiempo tenía nostalgia. Creía haber hecho algo, porque él no era como los demás. Era muy distinto. Simplemente, no tenía des­canso. En una explicación posterior -entretanto, y debido a su alteración, había sido enviado al Departamento de Psiquiatría de un hospital de gue­rra con el diagnóstico de depresión- dijo que debía de haber algo inminente contra él, algo en curso. Seguro que le iban a fusilar, o bien que iba a ser juzgado por un tribunal de guerra. Diez días después de esta anota­ción intentó suicidarse abriéndose las venas.

 

A este grupo pertenece también una serie de casos cuya temática versa sobre la holgazanería. Por su uniformidad, solo seleccionamos un caso:

 

El caso 81 contaba que se había sentido muy débil, que simplemente no podía ya prestar servicio. Pero había hecho todo lo que le mandaron, por más que sus compañeros siempre pensasen que él se zafaba y que no quería hacer ninguna guardia. Al preguntarle de qué deduce esto de que le tienen por un holgazán, sólo dice que él no es un holgazán, pero que todos le toman por ello.

 


Formas de inicio afectivo en las esquizofrenias. 

El pródromo melancólico o maniaco en algunos psicóticos,..

El número de procesos esquizofrénicos que comienzan con los síntomas de una distimia endógena es notablemente alto. No siempre se consiguen descripciones exactas de las vivencias. Con mucha frecuencia sólo se habla de depresión, inhibición, incapacidad de decisión, de que no se puede par­ticipar en la conversación, de que se siente oprimido, malhu­morado, de no poder quitarse de la cabeza las ideas de sui­cidio, de sentir una debilidad de la voluntad paralizante.

Mucho más raro, aunque se observa con cierta frecuen­cia, es el comienzo con desinhibición eufórica maníaca.

 

El caso 36 llamó la atención a su llegada a H. porque constantemente acudía al despacho por pe­queñeces. Los suboficiales para él eran como si no existieran, y al sargento de la compañía le mostraba sólo escaso respeto. Interrumpía la instrucción contestando a voces y hablando con sus compañeros. Por otro lado, obede­cía las órdenes cambiándolas, como si él lo supiera todo mejor. Debido a su carácter impertinente, no era apreciado entre sus compañeros. En un ejercicio de protección antiaérea desobedeció una orden, por lo que fue arrestado. Ante el arresto cogió el arma, con lo que se produjo una pelea. Lo ataron y lo llevaron al cuerpo de guardia en una camilla. En la explo­ración posterior se puso de manifiesto que había tomado la orden de abandonar el puesto del refugio antiaéreo por algo que habían tramado contra él,  para hacerle actuar en contra de las órdenes. Por tanto, había co­menzado ya una vivencia delirante apofánica.

 

Algunas veces, en el trema sólo se siente un fracaso de la propia fuerza de voluntad, como p. ej. En el caso siguiente:

El caso 96 había sido trasladado como ROA a un puesto especial. Pero ya antes había tenido constantemente la sensación de no poder cumplir con su obligación en el regimiento, como si su voluntad fuera demasiado débil. Siempre pensaba que debía intentar imponer su voluntad a los de­más. Sólo podía hacerlo concentrándose mucho. Por ello, leía mucho a Nietzsche. Tenía un sentimiento constante de angustia e inseguridad entre las demás personas. Algo estaba pasando, pero él mismo no sabía qué era.

 


Como la depresión endógena y el trema psicótico de la esquizofrenia se confunden:

Este caso nos lleva ya a otra variante del trema, que tie­ne una importancia fundamental para esta fase vivencial, y a la que la psiquiatría clásica llama humor delirante.

Diremos resumiendo que el trema pue­de adoptar el carácter de una depresión endógena. De he­cho, no es posible establecer ninguna diferencia. La seme­janza de los cuadros de estado es tan grande que resulta di­fícil establecer hasta qué punto debe hablarse sólo de «semejanza» y no de «identidad». Sería una formulación co­rrecta, a la que nadie podría objetar nada, si dijéramos: «la enfermedad esquizofrénica de X ha comenzado con una de­presión (o una manía) endógena». En cambio, nunca se po­dría decir, con el mismo derecho, la proposición inversa: «la depresión o la manía de Y ha comenzado con una esquizo­frenia». Esto nos indica una diferencia de naturaleza funda­mental entre ambas enfermedades, de la que hasta hoy la psiquiatría clásica, que pone ambas formas de enfermedad una junto a otra como si fueran unidades nosológicas de igual valor, no parece haber dado cuenta. (Excelente crítica de Conrad)

 

Frente a las concepciones modernas, según las cuales pueden desarrollarse psicosis esquizofrénicas directamente a partir de situaciones de conflicto -p. ej., el concepto de anacoresis del «yo» de Winkler-, casi nunca hemos encontrado nada semejante en nuestros casos. Con seguridad, esto está en relación con la uniformidad, la rigidez y homogeneidad del campo vivencial de lo militar, que no permite ninguna auténtica oportunidad de conflicto en el sentido estricto de la palabra. El soldado apenas se encuentra nunca ante deci­siones que tomar. «Se» decide por él, y lo hace algún gene­ral, algún mando superior al que no conoce. El soldado ha de adaptarse a las decisiones que ya le llegan tomadas y que en último término regulan incluso su vida privada, su vestimenta y su esfera íntima. Este es, por lo demás, uno de los factores esenciales por los que tantos hombres se en­cuentran a gusto siendo soldados. Es la huida de la libertad de las decisiones (J.P. Sartre). Pero esta libertad de las decisio­nes no impide, desgraciadamente, -como podría esperarse de acuerdo con las concepciones psiquiátricas modernas- el desencadenamiento de enfermedades esquizofrénicas. Es evidente que también es posible enfermar de esquizofrenia sin encontrarse ante una decisión.

 

El caso 92 había sentido siempre angustia, ya antes de ser llamado a filas. Esto ocurría desde que, como dirigente juvenil, tenía que recoger aportaciones. Muchas veces no conseguía reunirlas todas, y faltaban algu­nas. «Desde entonces siempre he tenido angustia». Hasta en­tonces fui ambicioso, pero luego tenía siempre la sensación de que la gen­te me consideraba un tramposo que malversaba el dinero. Siempre me reprocho el no haber actuado de otra manera: así no me habría vuelto tan apesadumbrado, tan débil de voluntad». Ahora piensa que le van a fusi­lar...

 

 

Aquí ya es más probable que la relación causa-efecto sea a la inversa: no porque faltasen cantidades se volvió insegu­ro, sino que por ser inseguro le faltaban cantidades. Esto re­sulta más claro en el caso siguiente:

 

 


Caso 3. (Un hermano con hebefrenia en el manicomio.). En la noche del 20 al 21 del 9/41. se produjeron desavenencias en el refugio antiaéreo del hospital. El paciente participó en ellas, induciendo a otro paciente a luchar contra un sargento herido. A la mañana siguiente su conducta era la habitual. En general, había sido una persona de estado de ánimo alegre. Por la tarde se produjo una clara disti­mia. Estuvo mucho tiempo sentado en una silla, mirando fijamente a una mancha de la pared, sin hablar. Por la noche se le echó de menos en el dormitorio de enfermos y le encontraron en el bosque vecino, donde esta­ba de pie, quieto, entre los árboles. Intentó salir corriendo. Cuando le al­canzaron empezó a temblar y a gritar y, por último, rompió a llorar. Du­rante la noche, sin poder dormir, estaba sentado, medio recostado en la cama, sujetándose la cabeza fuertemente con ambas manos. Para el médi­co informante, la relación entre la actual depresión y el comportamiento culpable en el refugio antiaéreo era evidente.

 

La exploración dio el siguiente resultado: ya durante el período de ins­trucción había sufrido angustia. Cuando sonaba el silbato del instructor le comenzaban las palpitaciones. En su unidad militar se había sentido siem­pre bajo la misma presión. Por ello, muchas veces fue enviado atrás tem­blándole las rodillas. Cuando estaba de centinela, todo le parecía siempre «inquietante». Fue tratado en el hospital a causa del corazón. Allí se pro­dujo el incidente con el sargento. Éste se había burlado de él. «Cuando venía ponía otra cara, los ojos desorbitados, miraba como con reproche, andaba criticando... Puede leerse en sus ojos que le tiene odio a uno». Nunca le había insultado ni le había dicho nada directamente, pero siem­pre andaba rondando, y cuando miraba a alguien se veía que le tenía es­pecial ojeriza, como si quisiera decirle: «muchachito, ya te cazaré». También andaban rondando los instructores, se fijaban en él constante­mente, andaban a su alrededor y se comportaban como si estuvieran de centinelas. «Siempre han tenido atragantado a nuestro barracón». Esto duró tres semanas y le llevó a un terrible estado de distimia. También entre los camaradas había algunos que eran falsos. No era posible confiar en ellos.

 

Cuando a la mañana siguiente de esa pelea en el refugio antiaéreo re­cibió la visita del médico, se encontraba en una terrible distimia. Al me­diodía salió al bosque y se sentó en un banco. «Entonces todo me pareció tan lleno de pesadumbre que no lo podía aguantan”.  Salió corriendo por el bosque, pero se dio cuenta de que también entre los arbustos había ins­tructores. Se oían crujir las ramas. Se tendieron en el suelo para que él no los viera... Desde luego, no había pájaros, podía oírse perfectamente que se trataba de pasos. Todo le hizo pensar que lo más interesante sería ahor­carse en ese mismo momento. Pero no tenía nada con lo que pudiera ahorcarse. «entonces es cuando me rodeó un montón de gente. No me había dado cuenta de que se acercaban». Niega que tuviera nostalgia. Sin embargo, el paciente empieza de nuevo a contener las lágrimas: sería me­jor separarse. Nunca se sabe si ella es fiel: la última vez que marchó a ca­sa con permiso llegó alguien que evidentemente se sorprendió de encon­trarlo allí. Tampoco sabe si el hijo que su mujer espera actualmente es su­yo. En cualquier caso, él no ha querido tenerlo.

 

 

En este caso aparece claro otro aspecto del trema. Es evidente que la pelea en el refugio antiaéreo no es en abso­luto casual. Más bien, se ve que el enfermo vivía ya desde hacía semanas y aun meses en una atmósfera difusa de des­confianza. Todo estaba dirigido contra él. No le apreciaban. Querían burlarse de él, vejarle. Todo esto no tiene todavía el carácter del delirio. Pero hasta nuestros días las diferen­cias fenoménicas entre la desconfianza normal y la delirante nunca han sido realmente puestas en claro por la psicopato­logía.


       


4. La desconfianza.

La estructura del campo del que desconfía se caracteriza también por un aumento de la afectividad basal, con sus efectos de barrera. Podemos representárnosla como la estructura del campo del sujeto angustiado que camina solo por un bosque oscuro: ya nada es «evidente», ya nada es «natural». En la oscuridad, donde no se puede ver, y tras los árboles, «están» al acecho -sin que sepamos qué es lo que acecha. Es algo totalmente indeterminado, es el acecho mis­mo. El espacio intermedio entre lo visible y lo que está de­trás, todo aquello inaprensible, ya no es seguro. El mismo fondo del que destacan las cosas palpables ha perdido su neutralidad. Lo que nos hace temblar no es el árbol ni el arbusto que vemos, no es el susurro de las copas de los ár­boles ni el ulular de la lechuza que oímos, sino todo lo que constituye el fondo, todo el espacio del que se desprenden el árbol y el arbusto, el susurro y el ulular: son precisamente la oscuridad y el trasfondo mismos.

 

Lo mismo ocurre con la desconfianza. No nos mueve lo que hacen o dicen los hombres, sino lo que no dicen y lo que hacen en secreto a nuestras espaldas, lo que pretenden hacer, lo que maquinan, lo que comentan entre ellos cuando no estamos. El fondo ha adquirido propiedades enteramente nuevas, distintas de las que hasta entonces tenía, puesto que hasta entonces no necesitábamos prestarle atención. En su esencia estaba el que no necesitáramos prestarle atención. Nos fijábamos en lo que se destacaba de él, lo que se con­vertía en figura, pero el fondo mismo era neutral. Ahora es­ta neutralidad del fondo se ha perdido.

 

Podemos reconocer aquí que las barreras del campo de la desconfianza han sufrido una modificación peculiar. Al igual que, para el que camina en la oscuridad a la débil luz de una linterna, la oscuridad puede ser una especie de pa­red que no puede atravesar y que, por así decir, va apartan­do de él, llena de hostilidad, así es para el desconfiado todo aquello sobre lo que no recae el foco de su atención. Todo aquello que queda, en cierta medida, fuera del campo visual de atención, todo lo que hay por "detrás de él, todo lo que sale del tema de ese instante, se ha convertido en una ba­rrera. Ya no está simplemente abierto, no es una posibilidad, neutral, algo hacia lo que puede volverse en cualquier ins­tante. Ha adquirido un carácter agresivo, está dirigido contra él. Se protege de él o le acecha.

 


Algunos casos adicionales nos servirán para ilustrar esta forma de trema:

 

El caso 42, aunque sólo era cabo, tenía en el campo de concentración un puesto de confianza. Según el informe de su comandante, había mos­trado ya en las últimas semanas con frecuencia un carácter extraño. Se ha­bía vuelto desconfiado. Tras las manifestaciones inocentes de sus compañe­ros sospechaba envidia y el deseo de quitarle el puesto. El día del ingreso se produjo el siguiente incidente. Habían llevado a su despacho una carti­lla del carbón que él guardó en su mesa bajo llave. Como él no estaba presente, el sargento mayor N. abrió el cajón de la mesa con una segunda llave y se llevó la cartilla del carbón. Cuando volvió K. se excitó enorme­mente y se comportó de un modo insubordinado con el sargento mayor. Llegó a hacer manifestaciones como la siguiente: «vamos a ver de una vez quién manda aquí, usted o yo». Más tarde, K. fue al puesto de mando y pidió que le arrestaran, porque lo había hecho todo al revés. Dio entonces la impresión de estar alterado, y le enviaron al hospital.

 

Según su propia exposición, él había sido siempre demasiado débil Y se había dejado llevar con facilidad. Así, había tolerado que durante los transportes de prisioneros los soldados se fueran a sus casas, y había reci­bido víveres por ello. Desde hacía algunos meses, notaba que ya no ponían en él la misma confianza que antes. No es que le controlasen directamen­te, pero en todas partes le miraban con desconfianza. Preguntaban cosas a unos y a otros, como si no creyeran lo que él decía. No le informaban so­bre cuestiones que habían comentado entre ellos. Cuando destinaron a un nuevo sargento mayor al campamento, los demás lo supieron antes que él, y también sabían que había venido para «controlar». Así, cuando un día volvió a su habitación y encontró «descerrajado» el cajón de su mesa, era comprensible su agitación. Se agitó tanto que por un instante le pasó por la cabeza el pensamiento: «no tengo que hacer el loco ahora». Admite, desde luego, que habría sido mejor haber sido honrado desde el principio. Por la tarde fue a ver a su capitán para hacer una confesión. Pero éste lo único que hizo fue sonreír amistosamente y enviarle inmediatamente al médico. A continuación se desarrolló una psicosis esquizofrénica grave que, en una observación superficial, se podría atribuir a la pérdida de con­fianza por el «robo» del cajón.

 

El caso 43 estuvo (desde el 13/2/1941 hasta el 2/3/1941) de permiso en su casa. Ocho días después de haber regresado a su regimiento, le pare­ció súbitamente claro que en su casa muchas cosas no habían estado en orden. Además, se asombraba de no haberlo notado inmediatamente. La casa estaba abandonada. Por todas partes había polvo y suciedad de rato­nes. Un día, durante el permiso, cierto señor B. (un vecino de 62 años) ha­bía venido a casa, y su mujer le había indicado con un guiño que debía ir­se. Ahora se daba cuenta claramente de que su mujer probablemente mantenía relaciones i1ícitas con él. También había recibido antes del per­miso una tarjeta de su casero, en la que aparecía un signo de interroga­ción. De ello concluía ahora que le quería dar a entender que algo en su casa no estaba en orden. Sin duda, el signo de interrogación se refería a la pregunta de cómo le iba. En la tarjeta no había nada más escrito. Pero el signo de interrogación significaba la duda. También sus compañeros habrían recibido una carta del casero, y por ello le miraban de un modo tan extra­ño y no le «perdían de vista,>. Desde que supo esto, empezó a padecer do­lores de cabeza e insomnio. Algunos días después, en el hospital, dijo que en el periódico apareció la noticia de que le iban a fusilar. Era preciso es­cribir a Hitler para que intercediera por él.

También aquí el delirio se desarrolla directamente a par­tir de la desconfianza, de modo que resulta difícil establecer el límite donde termina la desconfianza y empieza el delirio. En nuestra opinión, este límite radica en lo fenoménico, y por ello no es posible determinarlo de modo «objetivo». Se encuentra precisamente allí donde la persona ya no es capaz de aquella «transposición». Mientras aún es capaz de reali­zar el cambio de sistema de referencia, aunque sólo sea de forma transitoria, de ver la situación con los ojos de los de­más, de encontrarse con ellos en un mundo común, podrá ser desconfiado, pero no está enfermo. Es posible, pues, de­terminar teóricamente el límite, pero no es posible recono­cerlo en la práctica. Porque ninguna persona puede ver en el interior de otra, y el enfermo no nos puede decir nada único que hizo fue sonreír amistosamente y enviarle inmediatamente al médico. A continuación se desarrolló una psicosis esquizofrénica grave que, en una observación superficial, se podría atribuir a la pérdida de con­fianza por el «robo» del cajón.

 

 


El caso 43 estuvo (desde el 13/2/1941 hasta el 2/3/1941) de permiso en su casa. Ocho días después de haber regresado a su regimiento, le pareció súbitamente claro que en su casa muchas cosas no habían estado en orden. Además, se asombraba de no haberlo notado inmediatamente. La casa estaba abandonada. Por todas partes había polvo y suciedad de rato­nes. Un día, durante el permiso, cierto señor B. (un vecino de 62 años) ha­bía venido a casa, y su mujer le había indicado con un guiño que debía irse. Ahora se daba cuenta claramente de que su mujer probablemente mantenía relaciones ilícitas con él. También había recibido antes del permiso una tarjeta de su casero, en la que aparecía un signo de interroga­ción. De ello concluía ahora que le quería dar a entender que algo en su casa no estaba en orden. Sin duda, el signo de interrogación se refería a la pregunta de cómo le iba. En la tarjeta no había nada más escrito. Pero el signo de interrogación significaba la duda. También sus compañeros habrían recibido una carta del casero, y por ello le miraban de un modo tan extra­ño y no le «perdían de vista». Desde que supo esto, empezó a padecer do­lores de cabeza e insomnio. Algunos días después, en el hospital, dijo que en el periódico apareció la noticia de que le iban a fusilar. Era preciso es­cribir a Hitler para que intercediera por él.

 

 

También aquí el delirio se desarrolla directamente a par­tir de la desconfianza, de modo que resulta difícil establecer el límite donde termina la desconfianza y empieza el delirio. En nuestra opinión, este límite radica en lo fenoménico, y por ello no es posible determinarlo de modo «objetivo». Se encuentra precisamente allí donde la persona ya no es capaz de aquella «transposición». Mientras aún es capaz de reali­zar el cambio de sistema de referencia, aunque sólo sea de forma transitoria, de ver la situación con los ojos de los de­más, de encontrarse con ellos en un mundo común, podrá ser desconfiado, pero no está enfermo. Es posible, pues, de­terminar teóricamente el límite, pero no es posible recono­cerlo en la práctica. Porque ninguna persona puede ver en el interior de otra, y el enfermo no nos puede decir nada

 

5. El humor delirante

 

Hemos mencionado ya el concepto más importante de la psiquiatría clásica, que marca justamente el límite caracterís­tico entre la vivencia normal y la delirante: el humor deli­rante. Es una sutil «alteración que todo lo penetra» (Jas­pers). «Hay algo en el ambiente» (esta observación, mencio­nada por Jaspers, fue hecha también por nuestro enfermo Rainer N).

 



LA CONCIENCIA DE LA REALIDAD Y LAS IDEAS DELIRANTES.


a) Aproximación fenomenológica a las  vivencias delirantes primarias.

 

“Un residuo de incomprensible”, de lo “inconcebible”, de “abstracto”.

 

-Sensaciones primarias, sentimientos vitales, disposiciones de ánimo, cogniciones:

 “Pasa algo, dime qué es lo que pasa”. “Sí, no lo sé, pero hay algo”

 

-Una nueva significación  (presentimiento)

            ¡El ambiente es distinto¡

             (Las percepciones quedan inalteradas en la parte sensorial)¿?.

            ¡Una alteración sutil, que lo envuelve todo, que se acerca, de mal aspecto.

            Un estado de ánimo nuevo, indefinible. (“Una habitación familiar, o  extraña”)

            ¡Una tensión desconfiada, incomoda, nefasta, le domina.

-“el temple delirante”.

            Un “algo”, oscuro, germen de un valor y significación objetivas.

 

-Temple delirante general, sin determinar en contenidos concretos,

            Sufrimiento insoportable, “sentimiento de inconsistencia e inseguridad”.

            Buscar algo sólido en lo que aferrarse, un consuelo, una confirmación, una idea, que explique el nuevo sentimiento de realidad alterada.

 

-La adquisición de una representación determinada es un alivio.

            “Por fin descubro la trama”, “ya sé lo que pasa”.

            “ya no me engañan más”

 

-Surgen convicciones de persecución, de delitos, de acusaciones, o inversamente de grandeza, de elevación divina, de santificación, de la edad de oro,….

 

    a. La idea delirante. Génesis y formación del delirio

    b. Temática y contenidos de las ideas delirantes

    c. Alienación de la persona: "El yo psicótico



 

El caso 54 declara durante la exploración, literalmente: «Sea usted ho­nesto conmigo. Dígame lo que quiere decirme. Haré todo lo que usted quiera, pero al menos dígame qué está pasando realmente, qué quieren de mí. Si quiere usted dinero, puede usted tener todo mi dinero... ».

 

El caso 89 tenía, desde diciembre de 1931, un sentimiento de angustia constante, para el que no encontraba ninguna explicación. Para calmarlo bebía mucho vino tinto, que en Francia se podía comprar barato. Pero eso tampoco servía para nada, sino que, además, se sentía afectado corporal­mente. Tenía siempre la sensación de que debía ir a casa «como si en casa algo no estuviera en orden». Pero no tenía ninguna prueba de ello. Sentía también como si fuera a ocurrir algo contra él. «No me sentía seguro... Los compañeros me habían vuelto totalmente loco... No sé qué es lo que significaba todo aquello... » (¿Quizá nada en absoluto?) «Naturalmente, al­go ocurría contra mí, pero no me lo decían... » En el viaje de permiso se desencadenó la psicosis de modo totalmente agudo.

 

El caso 91 se encontraba, desde junio de 1940, siempre angustiado y agitado, «como no había estado nunca antes». Era como si fuera a pasar algo, como si hubiera de esperar un castigo, aunque no sabía por qué. En enero de 1941, la cosa empeoró mucho. Nadie le decía qué era lo que ha­bía realmente contra él. Pero que existía algo contra él, eso estaba claro. Finalmente, le apenaba mucho que nadie le aclaras e todo esto. Entonces hizo la tontería (esto es, se clavó una navaja en el pecho). Había sentido en el pecho una sensación peculiar, como si fuera demasiado estrecho, co­mo si el corazón no latiera normalmente.

El caso 37 relató el comienzo de su enfermedad. Tenía la sensación de que le acechaba algún peligro, pero no sabía en absoluto cual. Ya lo había sentido antes del permiso, y también durante todo el invierno anterior. En enero estuvo de permiso en una ocasión, y entonces se encontró mejor. Pero después aquello volvió aún con más intensidad. En abril volvió a dis­frutar de un permiso especial, y «cuando me bajé del tren, todo me pare­ció muy extraño, todo irreal». De los hombres que iban en el autobús pen­só que eran de la policía, porque le parecía que los conocía a todos. Tenía la sensación como si quisiera indicar algo, pero no sabía qué. No puedo en absoluto describir cómo era... ».

 

Podríamos aumentar el número de ejemplos cuanto quisié­ramos, y creemos incluso que apenas existe un solo caso de esquizofrenia incipiente en el que falte totalmente esta viven­cia característica. Pero las formas vivenciales no se pueden medir ni contar como si fueran signos objetivos. El enfermo se ve demasiado obligado a encontrar las palabras para des­cribir lo que le ocurre. Pero quien haya explorado a muchos esquizofrénicos es ca­paz de percibir este humor delirante en sus exposiciones, aun cuando ellos mismos no encuentren palabras para ello.

 

Lo característico del humor delirante es la expresión: «pasa algo, pero no sé que es; dígame usted qué es lo que pasa... », Como fuera descrito ya claramente por Jaspers.

 

 


Supongamos ahora un caso en el que, para el sujeto afec­tado «pasa algo», sin que él lo sepa o pueda saberlo. Sería este el caso en que, por ejemplo, las demás personas tuvie­ran conocimiento de la muerte trágica e inesperada del pa­riente más próximo de nuestro sujeto ficticio, pero no se atrevieran a decirle nada de ello. Una persona sensible po­dría preguntar, exactamente igual que nos preguntan los enfermos con «humor delirante»: «algo pasa; decidme lo que pasa». ¿En qué nota esa persona sensible que de hecho ocu­rre algo? Seguramente no lo nota en un solo detalle. No lo nota, pues, en que A parece más serio que de costumbre, o en que B carraspea con esfuerzo, o en que C habla de cosas indiferentes, o en que D no gasta ya las bromas tontas que suele hacer en tales circunstancias, o en que E contesta de un modo más amistoso de lo habitual. Cada uno de estos detalles no bastaría por sí mismo para que nuestro sujeto formulase, suspicaz, aquella pregunta. Pero el conjunto de estas y otras pequeñeces, imposibles de registrar una a una, bastaría para hacerle notar que aquí pasa algo, que los de­más le ocultan algo. Es, pues, el conjunto de pequeñísimos rasgos imperceptibles del campo circundante, la fisonomía de la situación, lo que ha adquirido un «rasgo» nuevo y ex­traño. En el semblante de la situación se refleja la desgracia de la que los demás ya están informados, pero sobre la que le quieren dejar confuso. Este desastre es algo más que una desgracia ordinaria. Es ni más ni menos que la puesta en cuestión de la propia existencia. Porque, de no ser así, la si­tuación no adoptaría un aspecto tan trágico. Si en nuestro ejemplo imaginario, en lugar de la muerte del familiar más próximo, se tratara de la enfermedad de cualquier personaje secundario sin importancia, se viene abajo inmediatamente la aplicabilidad de nuestro ejemplo analógico.

 

Evidentemente, el humor delirante también es un rasgo fisonómico del campo actual. Pero como «objetivamente» nada ha cambiado en él (1), puesto que los hombres y las cosas no tienen ningún secreto que ocultar al sujeto, debe de haberse producido en él mismo un cambio de la estructura de la vivencia que nos indica nada menos que la puesta en cuestión de la propia existencia.

 

El problema nos acerca a la moderna problemática filo­sófico-existencial del «proyecto de mundo» y del «ser-en-el ­mundo» del enfermo mental. Pero yo todavía no he visto claramente para qué necesitamos la huidiza terminología de los filósofos, -nos dice K. Conrad- que hace aún más confusas cosas que por sí no son difíciles de esclarecer. Que el enfermo mental, como cualquier persona, viva en su propio mundo, no es en el fondo ningún descubrimiento nuevo. No obstante, que con ello se haya hecho innecesaria toda separación entre objeto y sujeto es algo que no me entra en la cabeza. Nos quedan, pues, dos posibilidades:

 

- Si el señor X se despierta en un mundo oscuro, sin luz, y ante sí no tiene más que una pared negra y sin iluminar, puede ser que este ser-en-un-mundo-sin-luz sea A): consecuencia de que unas gruesas cortinas impiden que penetre en la habitación la débil claridad de una noche sin luna. B) Pero si comprueba que en el mismo instante sus prójimos viven, al parecer, a la luz del sol, es decir, que es «objetivamente» de día, también él podría sospechar que durante la noche se ha quedado ciego, quizá como consecuencia de una trombosis arterial. Su «mundo» (en el sentido de la analítica existen­cial), tanto en uno como en otro caso, estaría sin luz, pero en el primer caso la alteración del campo óptico (objetivo) estaría condicionada por el oscurecimiento, mientras que en el segundo caso lo estaría por un cambio en la estructura de su vivencia, esto es, la ceguera.

- Si ahora el señor Y ve el mundo con una fisonomía que le pone a él mismo en cuestión, de nuevo esto podría deber­se a A): bien a que en realidad (objetivamente) su existencia esté puesta en cuestión por una sentencia de muerte, o B) bien una densa atmósfera de desconfianza frente a un mundo cir­cundante hostil (fenómeno psicótico)

 


 

Este estado anímico deriva siempre del estado anímico de su personalidad fundamental y toma también los conteni­dos de la temática de esta personalidad. Esta fase, que ape­nas se reconoce nunca como trastorno patológico, conduce a una pérdida de libertad. (ver texto de H. Ey). 

El enfermo ya no puede moverse li­bremente en el campo, sino que se siente rodeado de barre­ras, limitado e incapaz de comunicarse con los otros, de los que comienza a separarle un abismo. Se encuentra rechaza­do a un mundo que es sólo el suyo, y del que ya no puede «salir» -en el sentido de Binswanger. Es un estado de nece­sidad que, bajo determinados aumentos de la presión, exige el desencadenamiento de reacciones de urgencia; un estado que excluye la «casualidad» y la «neutralidad», porque el fondo comienza a adquirir la misma significación que antes tenía lo que estaba en primer plano. (o de cómo psicotizarse )

 

De hecho, el trema contiene algo de todos estos rasgos vivenciales -y, como desgraciadamente suele ser el caso, po­dríamos obtener unas respuestas más exactas de los propios enfermos: es una tensión con matices de culpa e inhibición depresiva, y en la misma medida también desconfianza, in­cluso en los raros casos en los que todo adopta la tonalidad positiva de una espera embriagadora. Pero de ello siempre puede quedar alguna huella. Aunque, por razones didácticas, hemos tenido que separarlo, todo ello se encuentra conteni­do en este extraño estado de ánimo. Y en la lenta elevación de esta afectividad basal atormentadora, el campo circun­dante adquiere un nuevo rasgo fisonómico extraño que nun­ca había tenido hasta ahora. Para el que lo vivencia tiene un aspecto frío y hostil, como si hubiera sido juzgado y conde­nado. …


 

Fase apofánica según K. Conrad.


Para la vivencia específica de la «conciencia de significa­ción anormal» (Jaspers), o la vivencia del «establecimiento de relaciones sin motivo» (Gruhle), esto es, para aquellas formas vivenciales que habitualmente también se designan como percepción delirante, representación delirante, etc., he­mos introducido el término de apofanía, con el fin de dispo­ner de una expresión práctica y claramente definida para una forma de vivencia que, de acuerdo con Jaspers, Gruhle, K. Schneider, Mayer-Gross y otros, parece tener una impor­tancia central. Desde el punto de vista lingüístico, esta ex­presión se construyó sobre la base de la afirmación de Jaspers de que «el saber acerca de las significaciones, que se impone de modo inmediato» -precisamente del género de lo revelado, una revelación-, es el carácter esencial de la vi­vencia delirante primaria.  …y que posteriormente crean la temática delirante ya consolidada. .

 



a) Percepciones delirantes:


De la vivencia de significación obscura a clara delirio de alusión y autorreferencia.

(Ocurrencias delirantes de K.Schneider).


Ejemplos:          -Un hombre chaqueta roja: “un claro perseguidor”

                         - Andamios en una casa: “una ruina inminente”.

                         - Un hombre: “un amante disfrazado”.

 

- No es una interpretacion (elaboración 2º a la percepción) con forma a juicio.

- Es una Significación de una percepción normal o inalterada por los sentidos.

- Una Atribución de significado a las percepciones.

“nuestra percepción no es nunca una fotografía de las excitaciones de los sentidos, sino al mismo tiempo, la percepción de una significación”. (Nos dice Jaspers)


 En el delirio: La conciencia de significación experimenta una transformación radical.

            El saber inmediato que se impone de las nuevas significaciones es la vivencia primaria del delirio”.

 

Delirio de significación. Ejemplo: página 115 del texto de K. Jaspers. ("Psicopatología general" 

            las cosas significan repentinamente algo muy distinto”.

            Nos dice Jaspers:


            “Una enferma ve en la calle hombres uniformados, ¡son soldados españoles¡

            Ve uniformes, ¡soldados turcos¡. Exclama: es una guerra mundial”.

            Un hombre con chaqueta parda: “el difunto gran duque que ha resucitado”.

            Dos hombres con capas de goma: “¡son Schiller y Goethe¡”.

            Ve andamios: “toda la ciudad ha sido demolida”.

            Ve un hombre en la calle: “¡es un antiguo amante¡”. “se ha disfrazado, enmascarado, con una peluca”.  

                (ver Erotomania y delirio de identificación, Capgras y Fregoly).

            No coincide con la realidad, pero las percepciones son delirantes, …

              “no me hacen dudar” ,




Del trema psicótico a la apofania.


Evolución clínica de nuestros pacientes:

 Rápidamente se despliega ahora -podríamos decir que de un día para otro- lo que estaba contenido en el trema ya de forma germinal como tensión acumulada: el delirio. Primero se desarrolla sólo la temática. Ya antes, la presión sorda del trema había dado lugar a que el sujeto se ocupara de su futuro profesional y a que tomara en serio el plan de permanecer definitivamente en el Servicio del Trabajo y allí seguir la carrera de jefe -un nuevo cambio de carrera. Ahora hay «rumores» que él es el único del campamento que podría ascender a jefe de tropa. También aquella equi­valencia potencial de victoria y derrota se despliega en la oposición de «ascenso y hostilidad” siendo vividos ambos términos simultáneamente. Esto por lo que se refiere al as­pecto temático del delirio incipiente.


Mucho más importan­te es la transformación de la estructura de la vivencia, que ahora se ha producido. Se ha desarrollado la llamada con­ciencia de significación anormal, ese modo de vivencia tan altamente característico, que, extendiéndose a todos los mo­dos intencionales imaginables, desde el percibir sensible al representar y a las cogniciones sin imagen y a los actos del pensamiento, da a todo fenómeno una tonalidad totalmente nueva que nunca falta del todo en una psicosis esquizofréni­ca.


 Es muy característico de nuestra situación actual en psi­quiatría que no poseamos aún ni siquiera una designación manejable que corresponda a este modo central de tan gran importancia, ya que las expresiones «conciencia de significación anormal» (K. Jaspers) o «establecimiento de relación sin motivo» (Hans W. Gruhle) -aun cuando acierten en el modo específi­co de la vivencia- son sumamente inmanejables. No es posi­ble emplearlas simplemente de modo sustantivado ni, sobre todo, de modo adjetivado. En absoluto nos entenderíamos si dijéramos, p. ej., que los barracones o los sacos de pan o el jefe de tropa significaban «anormal», o que eran «cognicio­nes con significado anormal». Tampoco nos entenderíamos si dijéramos que el cigarrillo encendido,  movido en la oscuri­dad de la barraca por un camarada que fumaba tranquila­mente, fue «puesto en relación sin motivo» con el signo po­lítico de «la hoz y el martillo». Tampoco resultan prácticas las expresiones «delirio», «percepción delirante» o «vivencia delirante».

Y ello en primer lugar porque no podemos em­plearlas de modo adjetivado -porque «delirante» se aplica en Jaspers, como es sabido, a otros fenómenos en los que el delirio es secundario y reducible a otros fenómenos psíquicos.

Y sobre todo porque el concepto de delirio es dema­siado general, abarca muchas otras cosas que no tienen na­da que ver con la conciencia de significación anormal, y, además, no es posible definirlo de ninguna manera.

Nos vemos obligados, pues, a introducir una nueva pala­bra que se pueda aplicar de modo sustantivado y adjetivado, y que corresponda con exactitud a aquello que fue descrito por Jaspers de modo unívoco como «conciencia de significación anormal».

Si tomamos como paradigma de este modo de vivencia la percepción delirante, ésta va siempre acompa­ñada de la afirmación del enfermo de que sabe exactamente que ello es así y que no necesita ninguna demostración. Así, nuestro enfermo sabía que la maniobra que hicieron los sol­dados con los fusiles en el campo de instrucción significaba que debía dominarse. Este simple saber el significado sin te­ner que preguntar por qué se sabe caracteriza toda percep­ción delirante.

 El enfermo delirante se comporta como el hombre ante la revelación.


 El significado de lo dado le ha si­do «revelado», y por ello no puede entender las dudas de su entorno. Por ello, para dicho modo de vivencia de la con­ciencia de significado anormal elegimos la denominación de apofanía (2). La maniobra con los fusiles fue vivenciada, po­demos decir ahora, de modo apofánico. La lucha fantasma­górica contra supuestos enemigos en la barraca tenía todas las características de la apofanía. La observación del jefe de tropa en relación con los sacos de pan nos permite sospe­char al menos una vivencia apofánica. (según caso clínico del texto)

 


 

Contenían los signos de la apofanía -de modo particular­mente claro, p. ej., en el traslado al primer hospital, durante el cual ningún objeto de la percepción estaba libre de tales signos-, el espacio interior, es decir, el contenido de las re­presentaciones, todo el mundo de los contenidos e imágenes internas, seguían libres de tales signos. No obstante, por la propia descripción del enfermo sabemos que en algún mo­mento del curso ulterior la apofanía llegó a apoderarse tam­bién del espacio interior: «se dio cuenta entonces, por la transmisión de pensamientos, de que se encontraba bajo hipnosis”.  En esto se ve claro que también sus propios pensamientos eran vivenciados de modo apofánico, de for­ma que se puede hablar ya de una apofanía del campo total.

Para todo lo que el enfermo vive de modo apofánico en el espacio interior, es decir, en el espacio de la percepción, encuentra pronto la etiqueta de que está «puesto»; y en cambio, de todo lo perteneciente al espacio interno, es decir, de la representación que tiene un carácter apofánico, dice la mayoría de las veces que está «fabricado». Volveremos de nuevo extensamente sobre todos estos fenómenos, ya que el análisis de la topología del campo vivencial apofánico es uno de los objetos esenciales de nuestro estudio.

 

3. Aun cuando hay datos indicadores de que este modo apofánico de vivencia se mantuvo hasta el final del brote, hay que hacer, sin embargo, una importante subdivisión.

En primer lugar, como podemos deducir de la exposición, la continuidad de sentido, aunque alterada de modo apofánico, está conservada como tal.

El enfermo es capaz de ver la si­tuación como un todo, si bien con una extraña reestructura­ción. La escena nocturna en la barraca o el viaje en coche o el ingreso en el hospital son vivenciados como lo que son, precisamente como escenas en la barraca, como viaje en co­che y como ingreso en el hospital. El mundo está todavía ordenado, pero ha adquirido un centro peculiar, es decir, ha sufrido una especie de supraordenación o de alineación, de un modo similar a como las limaduras de hierro se «ali­nean» en el campo magnético.

Pero después se produce una transformación, en la medida en que esta continuidad de sentido esté transitoriamente en peligro. Ciertos hechos de la situación comienzan a dominar de tal forma que amena­zan con hacer saltar la continuidad de sentido. La explora­ción médica es vivida como una amenaza de ejecución. El enfermo creía que le iban a degollar. Además, la siguiente fase tiene un carácter de imagen mucho más fuerte que lo vivido hasta entonces, de tal forma que se tiene la impresión de que ciertos hechos vivenciales se constituyen en imáge­nes asintácticas en las que ya no es posible reconocer una continuidad de sentido. El bramido de un animal fuera -es posible que cerca del hospital hubiera un establo, o bien que otros ruidos adoptaran la fisonomía de bramidos anima­les- significaba que por hipnosis iban a transformarle en un animal. Aquí, al menos, hemos llegado a un límite. Un pe­queño paso más allá, y la continuidad de sentido de la situa­ción se habría roto totalmente, y la consecuencia habría sido una inundación de imágenes asintácticas arquetípicas que, sin embargo, todavía contendrían los rasgos vivenciales de la apofanía.

Para esta nueva fase que, en nuestro caso, de todos mo­dos, no se ha alcanzado realmente, sino que sólo ha llegado a esbozarse, introducimos también una nueva denominación que intenta expresar esa forma de imágenes reveladas que ya no guardan ninguna relación de sentido real. Hablamos de fase apocalíptica o del estadio de apocalipsis.

 

Esta fase puede profundizarse cada vez más, de modo que pronto sea imposible saber nada respecto a hechos vi­venciales estructurados. Entonces nos vemos enteramente obligados a la descripción conductual del comportamiento catatónico o desorganizado. Las manifestaciones verbales sólo se pueden uti­lizar ya en su mayor parte formalmente como modos de comportamiento, pero ya no en relación con su contenido de sentido.

En el caso de un desenlace fatal, se podría definir un es­tadio terminal, que en el fondo no parece ser otra cosa que un coma tóxico. En éste ya no es posible demostrar conteni­dos vivenciales. (recordar la frecuencia de catatonias en sus pacientes esquizofrénicos)

 

Pero habitualmente se produce una mejoría espontá­nea al cabo de cierto tiempo. También en nuestro caso tiene lugar, en el curso de la observación, una lenta relajación del campo. La apofanía puede cesar, al menos en algunos ámbi­tos parciales, mientras que perdura en otros. Así, el enfermo nos dice que ha cesado la influencia del pensamiento, que finalmente le dejan en paz y que, sin embargo, siguen obser­vándole. O bien, oímos, por el contrario, que en la calle ya nadie estaba «puesto», que las gentes iban a sus ocupacio­nes como de ordinario, pero que al escribir la carta el enfer­mo oía voces que, antes de escribir, le decían sus pensa­mientos (ver más adelante).

Juicio crítico del paciente: Por último, nos encontramos con ciertas dudas de que todo esto fuera real, como supuso al principio, de que quizá hubiera ido demasiado lejos, etc. Pero en nuestro enfermo se pone de manifiesto una clara resistencia a abandonar su temática inicial de la prueba: «¡No me vuelva a arrojar a esta duda terrible!» (44).

Esta fijación, que tiene enteramente el carácter de una fijación neurótica, es sumamente significativa para la cuestión, hoy tan actual, de la «psicogenia».


A esta fase de restitución la llamamos consolidación.

 


Finalmente, en las últimas semanas de nuestra explora­ción, oímos a nuestro enfermo manifestaciones peculiares sobre las alteraciones vivenciadas que se produjeron en él como totalidad.

 (¿Perdurará en él una “mancha”) Ya no podrá creer nunca más en los hom­bres (40). Prefiere leer novelas baratas, a las que antes mira­ba con desprecio. Ya no es sensible a lo grande y lo bello, y sólo puede concentrarse en lo impersonal (42). Ya no es tan despreocupado, sino, al contrario, se siente inquieto y opri­mido. «Me da la impresión como si, a partir de este instante, mi vida fuese a estar sometida a una mala estrella... Hay en mí un oprobio... Ya no me siento con tanto aplomo, ya no tengo confianza en lo que emprendo… (Sic).  

Se anuncia aquí aquella alteración característica de la personalidad que suele designarse con la expresión poco bella e inexacta de «defecto» esquizofrénico.

¿Ha cambiado nuestro paciente?. Nosotros nos cir­cunscribimos a la denominación neutra de residuo.(residual)  Así, pues, en los ejemplos presentados anteriormente se trata de signos residuales o, más exactamente, de los signos de una pérdida residual del impulso.

 

Con esta división en fases hemos logrado un plan, con el que pretendemos elaborar un abundante material vivencial de psicosis esquizofrénicas.


El abordaje de casos individuales seleccionados es la primera exigencia fenomenológica, si bien lleva consigo siempre algunos peligros. Con toda segu­ridad, nos proporciona los exámenes más importantes, cuya validez, sin embargo, es preciso revisar con un material estadístico no seleccionado. Para ello se requiere que ese mate­rial no seleccionado pueda ser utilizado estadísticamente, in­cluso allí donde no podamos hacer un recuento. Pero, a su vez, este material no puede sustituir al caso individual anali­zado fenomenológicamente.

  Nunca, cuando se trata del hombre, -nos remarca Conrad- puede la ciencia prescindir totalmente de ninguna de las dos fuentes de conocimiento, (la objetiva, y aquella de la subjetividad de la vivencia psicótica de nuestros pacientes)



 

¿Cómo evolucionó nuestro paciente?. Veamos que nos dice K. Conrad.


Tres semanas después de ser dado de alta, el enfermo escribió la siguiente carta:

 

«Muy honorable señor doctor Conrad: transcurridas casi tres semanas desde que tuvieron la bondad de soltarme entre los hombres a título de ensayo, quiero describirle mis impresiones desde que salí del hospital.

 Como habíamos previsto ya acertadamente, al principio me sentía muy desconfiado y en todas partes creía ver espías. Pero al cabo de dos o tres días esto de­sapareció, y hoy tengo la alegría de poder asegurarle que me siento libre de este sentimiento. Con ello no quiero desmentir mi afirmación anterior, que sólo puedo recordar con odio, de que fui observado antes y durante la época del hospital. Pero, basándome en algunas pequeñas indagaciones y observaciones que he hecho, estoy ahora convencido de que había ido demasiado lejos en mis suposiciones. Si no fuera por algunas pequeñas cir­cunstancias que, sin embargo, pesan mucho, crea que me adheriría a la opinión de usted. ¡Me encuentro ante un enigma, y no me es posible olvi­dar!

 

Finalmente, quiero asegurarle a usted una vez más mi mayor conside­ración. Veo siempre en usted a un gran médico y hombre, por más que yo haya rechazado su ayuda profesional. 


Muy agradecido. Rainer N.



 esto es psicopatología descriptiva y fenomenológica, ...

¡¡ esto no lo encontrarás en el DSM- 5 ¡¡ 

 



Dr. Día Sahún. José Luis (Chusé) 

Psiquiatra. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

jldiasahun@gmail.com 


Psicopatología descriptiva y fenomenología. - Sites - Google

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