La Esquizofrenia pseudopsicopática.
O formas clínicas en las que la psicosis se disfraza de conductas, sentimientos, emociones, que nos hacen pensar en la psicopatía.
Podemos revisar los conceptos clásicos de "perversión" y Psicopatía".
- Clasificación psicopatías, los tipos psicopáticos y constituciones psicopáticas.
- Teorías sobre la agresividad, violencia y psicopatía.
- "Personalidades psicopáticas". Hugo Marietán. Alcmeon 27. Año IX- Vol.7. 1998.
- Los clásicos ya hablaban de otras formas del carácter pre-esquizofrénico y K. L. Kahlbaum (1885) lo expresaba bien en su "heboidofrenia".
- Conductas de oposición familiar y anormativa social en jóvenes, que hace que sean considerados como “psicópatas perversos”.
- Pero la existencia de trastornos del curso del pensamiento, de fases depresivas que bordean el estupor, de fases de excitación que comportan experiencias delirantes, muestra que esta impulsividad maligna evoluciona en el sentido de la disgregación, y hacia la psicosis.
* ver: La hebefrenia. Contribución a la psiquiatría clínica (1871) de Ewald Hecker
- También estas personalidades son bien descritas por K. Schneider, en su estudio sobre "las personalidades psicopáticas", al describir "los psicópatas desalmados".
* ver link de: LOS PSICOPATAS DESALMADOS de K. Schneider
- Siguiendo el trabajo magistral de Henri Hey (1900- 1977) y su descripción sobre la "esquizofrenia", encontramos las "formas monosintomáticas".
* ver link de J. L. Día : "las esquizofrenias" de H. Ey.
Formas monosintomáticas de la esquizofrenia según H. Ey:
Cuando la esquizofrenia debuta a través del síntoma manifiesto, del “acting out”, o con conducta inesperada.
Las más dramáticas son las que están constituidas por los famosos "crímenes inmotivados" de los esquizofrénicos. (H. Ey dixit).
Casos de parricidio, incendiarios, agresiones sin móvil o sentido aparente, automutilaciones, etc.
A un nivel menos trágico, otros comportamientos impulsivos, que caen más o menos dentro del terreno médico-legal, tienen el mismo valor clínico: bruscos desenfrenos sexuales, agresiones absurdas, fugas, enclaustración, tentativas de suicidio o de autocastración, fugas de domicilio, vagabundeo repentino, etc.
El carácter enigmático de estos actos impulsivos resulta lo suficientemente evidente para que, en la mayoría de los casos, se imponga el diagnóstico de esquizofrenia.
(pero exigirá una confirmación posterior, a través de un extenso examen fenomenológico del sujeto)
Otra forma monosintomática de la esquizofrernia serían estas conductas pseudopsicopáticas.
Clasificación de las psicopatías: los perversos y las perversas de H. Ey
Psicopatía, perversión y perversidad. (según estudios psiquiátricos de H. Ey)
Henri Ey nos describe un tipo de psicopatía esquizoide o heboide: ver.
El perverso esquizoide o heboide. "Es un ser encerrado en sí mismo, extravagante; todo su comportamiento antisocial tiene algo de fantástico y de enigmático y a veces toma el carácter de una ensoñación o de un enfado mórbido. La hostilidad fría, la impulsividad, las perversiones sexuales, a veces un fondo de psicastenia o de angustia constituye el telón de fondo de las reacciones de esos perversos introvertidos". (ver esquizofrenias pseudopsicopáticas)
- Igualmente, autores como Ulysse Trélat (1795-1879) nos hablan de la "Folie lucide".
Formas mono-sintomáticas de la locura, o "Folie lucide": aquellos casos de pacientes no diagnosticados, que nos sorprenden con una conducta bizarra, anómala, impropia, y que puede adquirir gravedad extrema.
- U. TRÉLAT, La folie lucide étudiée au point de vue de la famille et de la société, París, A. Delahaye, 1861. (ver: "la locura lúcida" , Edición Alienistas del Pisuerga)
- Trélat Locura lúcida - JM Alvarez
ver el texto completo: 2014-Trelat-Locura-lucida.pdf - La Otra Psiquiatría
- U. Trélat (Traducción H. Astudillo del Valle) La locura lúcida estudiada y considerada desde el punto de vista de la familia y de la sociedad. The lucid madness Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. vol.27 no.2 Madrid 2007.
"Los sátiros y las ninfómanas, los monomaniacos, los eróticos, los celosos, son por lo común lúcidos, así como los dipsómanos en sus momentos de remisión, los despilfarradores, los orgullosos, los malvados, los cleptómanos, los suicidas y un cierto número de abúlicos y de maniacos15.
"Hay maniacos que, incluso en sus más violentos accesos de furia, pueden responder y responden siempre de manera justa a todas las preguntas que se les plantea. No pasan por alto nada de lo que ocurre a su alrededor, prestan atención a todo, lo utilizan todo en provecho de sus malas inclinaciones. Los locos lúcidos, maniacos o monomaniacos, son los alienados de los que más duda la gente distinguida, y sin embargo los másperniciosos16.
- Por último recordemos el concepto de "Moral insanity", de “Locura moral ” de J.C. Prichard (1786-1848). En 1835 Prichard, en su “Treatise on insanity and other disorders affecting the mind”. Define la “moral insanity” como:
“madness consisting in a morbid perversion of the natural feelings, affections, inclinations, temper, habits, moral dispositions, and natural impulses, without any remarkable disorder or defect of the interest or knowing and reasoning faculties, and particularly without any insane illusion or hallucination” .
- El síntoma de la «moral insanity» se presenta, ocasionalmente, en muchas formas de psicopatía y en la mayoría de las psicosis. Pero los desalmados, fríos y faltos de escrúpulos a que nos referimos aquí tienen también, en su aspecto, una cierta semejanza con los esquizofrénicos.
- Volviendo a KAHLBAUM y su «heboidofrenia».
Se trataría de formas clínicas análogas a la hebefrenia, que mostraban «desviaciones de las costumbres y de la moralidad» y, ulteriormente, «tendencias y actos criminales». En oposición a los hebefrénicos, (donde predomina la puerilidad, beatitud, simplismo), estos enfermos no caían «en la confusión ni en la demencia». El desarrollo en los años infantiles y juveniles sería especialmente importante. Los heboides representarían una forma clínica particular de la oligofrenia moral. (nos decía el autor)
Es de una gran importancia, también desde el punto de vista práctico, separar los esquizofrénicos de los jóvenes desalmados, aquellos inclinados de natural, a la psicopatía. Habrá que pensar, sobre todo, en un proceso esquizofrénico, cuando los jóvenes no son, sino que se hacen desalmados. Nos advierten ya los autores clásicos.
- Por último, recordemos la obra excelente de Paul Guiraud (1882-1974)
- veamos "los crímenes inmotivados" otra vez: Les meurtres immotivés (1931) , de GUIRAUD P en EVOLUTION PSYCHIATRIQUE (n°4 vol 72, 2007)
Paul Guiraud (1882–1974), en 1931, describe "Les meurtres immotivés", (Unmotivated murders), para explicarnos casos clínicos de pacientes con conductas anormativas, psicopáticas y criminales, que no se pueden explicar por los síntomas psicóticos típicos (delirios y alucinaciones), que responderían a "motivaciones inconscientes", a una hostilidad, agresividad, que el clínico no llega a comprender.
El mismo autor, junto con Maurice Dide (1873- 1944) crea el término de athymhormie1 , (atimhormia) que podemos encontrar en muchos de nuestros pacientes psicóticos, que sufren de franca amotivación, desinterés y apatía.
Esta pérdida del "elan vital", con el replegamiento autístico, encierro en el domicilio, disforia y agresividad hacia familia, dibujan la clínica de algunas personas que presentando clínica psicopática (de predominio familiar) sufren de una psicosis que precisará de tratamiento específico.
- ver: Guiraud P. Constitution perverse ou héboïdophrénie, Bulletin Société de médecine mentale, Paris, p. 89, Paris, 1927
- Guiraud P, Cailleux B. Le meurtre immotivé, réaction libératrice de la maladie, chez les hébéphréniques. Ann Méd Psychol (Paris) 1928;12(2):352–60
Dejamos para más tarde el estudio de otras formas de "pseudopsicopatía" que pueden presentarse en padecimientos de la esfera neurótica y afectivas.
- Algunas formas de hipocondría grave, adquieren caracteres pseudopsicopáticos, en forma de reivindicación constante de una dolencia, un síntoma, acusaciones , búsqueda de resarcimiento, venganza, etc.
- Formas de neurosis obsesiva graves, que imponen un control obsesivo estricto sobre la familia y el entorno. Basados en la rigidez, ordenancismo, limpieza, perfección, etc.
- Algunos estados afectivos, tipo hipomanía o manía endógena, o secundaria, florecen en conductas anormativas, fugas, desinhibición instintiva-afectiva, prodigalidad, conductas temerarias, etc, que pueden confundirse con la psicopatía.
- Las formas clínicas de algunas paranoias, de algunos delirios de reivindicación, querellantes, "idealistas apasionados", pueden adquirir rasgos clínicos pseudopsicopáticos.
- La histeria, la "neurosis de renta" (sinestrosis).
- la pseudología fantástica, la mitomanía, las suplantaciones de identidad, pueden presentar estados claramente psicopático, o ser considerados como pseodopsicopatía, si la clínica disocial es secundaria al padecimiento inicial.
- La pseudopsicopatia asociada a la toxicofilia, al alcoholismo, es así mismo muy frecuente. El cocainómano, el morfinómano, exhiben en ocasiones una expresión psicopática.
A continuación describimos casos clínicos actuales, que presentan esta característica clínica de psicosis y pseudopsicopatía.
-Caso clínico 1.
Juan es un joven varón de 28 años, buen aspecto físico, parece muy educado y razonable, pero ingresa por urgencias por agredir al padre en domicilio. Agresión física, golpes con empujones, amenazas de muerte y acusaciones de maltratador. Juan increpa al padre, le acusa de ser el culpable de todos sus males, de ser "psicópata".
El paciente vive en pequeño apartamento pagado y mantenido por padres. Rechaza la visita familiar, la comida familiar y la convivencia. Por contra exige dinero mensual para sus gastos y "vicios" (ocasional alcohol, hachís y conductas sexuales de riesgo). Para Juan sus padres son sus padres, sí, los de siempre, pero tienen malas intenciones y ya de niño - insiste- le influyeron mal, le perjudicaron y por su culpa es infeliz y no tiene carrera como debería. ¡ por su culpa ¡
No soporta su voz, su tono, su timbre. Los consejos del padre, sus recriminaciones o advertencias, le parecen dañinas, destinadas a herirle a perjudicarle, a causarle más daño si cabe.
El paciente en su apartamento vive su existencia paranoide. Por el día duerme con las persianas bajadas, sin conectar electrodomésticos y por las noches el paciente sale solitario a pasear. En ocasiones a beber y a conseguir su hachís. No se le conoce pareja o relaciones afectivas intimas, ni amigos actuales.
Dice sentir que ante la presencia física de su padre experimenta un dolor insoportable, que éste le afecta negativamente, que es insoportable y dañina.
Hace meses que el paciente no come en casa con sus padres, ni comparte espacios comunes. En el pasillo esquiva su presencia, en la habitación se encierra y se le oye blasfemando o hablando solo, proclama al aire acusaciones e insultos.
En ocasiones, ante la presencia inevitable, espeta a su padre, "cabrón, hijo de puta", "me las pagarás, lo que me has hecho no tiene nombre" .
Ha presentado fugas de domicilio, utilizando el coche familiar y haciéndose pasar por persona adinerada, que ha sido denostada y perjudicada por su familia actual.
Juan insiste en que sus padres le deben dinero, que la casa es suya, que una herencia familiar le pertenece y que tiene muchas cualidades y dinero. Añade que él ha hecho mucho por la familia, que le deben pagar por ello.
Durante el ingreso el paciente se muestra enfadado, no entiende el porqué de su ingreso hospitalario, añade que los enfermos son sus padres, que deberían ingresar ellos en psiquiatría.
Sus acusaciones recaen sobre todo en el padre, el padre es un psicópata insiste, ¡ debería ir a la cárcel y él quedarse en casa con su madre ¡ .exclama.
Juan tiene una gran autoestima, se cree que podría haber conseguido dinero fácil, que sus cualidades son rechazadas por sus padres, por envidia. "podría ser rico, y estar casado"
Rechaza tomar tratamiento, y se nos presenta con un contacto frio, hostil, desconfiado. Precisó ingreso involuntario (autorización judicial). Por fin acepta tratamiento oral, tipo risperidona y olanzapina.
Tras iniciar tratamiento, en dos semanas se muestra ya más cariñoso con padres, pasea con ellos y vuelve a casa.
Tras tres meses, y tras abandonar el tratamiento antipsicótico, precisó nuevo ingreso por agresión al padre. Por lo mismo, porque es "un psicópata", porque me hace la vida imposible, es maligno, me enferma, y me hace ingresar. (insiste con vehemencia y total seguridad)
Fue detenido, pasó la noche en calabozo, el juez ordenó ingreso en psiquiatría.
Insiste: "yo estoy bien , pero lo tengo que matar, lo que me hace no tiene perdón"
Discusión del caso clínico: ¿Es Juan un psicópata?
Tras lo referido cualquiera diría que estamos ante un joven psicópata, un hijo que maltrata a sus padres por placer y con saña; los atemoriza, extorsiona, utiliza en su beneficio y se burla de ellos, sin expresar culpa o remordimiento.
Debemos de explorar bien la clínica, llegar al límite de la comprensión fenomenológica y considerar que estamos antes un "yo psicótico", no un "yo psicópata o perverso".
Apartemos los prejuicios morales, la contratransferencia e hipótesis de la maldad o psicopatía y tratemos al paciente con intensidad y confianza.
Dada la gravedad, se inicia tratamiento intensivo con Zuclopentixol oral e inyectable, tipo Acufase (50 mgr) y Depot (200 mgr cada 15 días) y se añade Clozapina oral, dosis creciente hasta los 200 mgr en cena.
Con este tratamiento y psicoterapia intensiva, se reinicia el vinculo familiar, y esta vez sí, esta vez pasea con su padre, van al cine, puede vivir en casa y aceptar su presencia. Sus padres ya no son psicópatas ni maltratadores en opinión de Juan.
Sus padres refieren que es otro, el de siempre, que él siempre ha sido bueno y cariñoso. Insisten sus padres que antes era confiado con ellos, y que con su padre iba a pescar y estaban tiempo juntos,. Que por fin vuelve a ser él.
El joven paciente retoma las salidas con sus amigos, se muestra afectuoso y social. Motivado por los estudios, reinicia actividad laboral y puede vivir plácidamente con sus padres.
Lo que parecía una psicopatía, parece ser una "pseudo-psicopatía", y lo que parecía una personalidad perversa y "mala", parece ser una psicosis.
Una psicosis que evolucionaba hacia la esquizofrenia, pero hacia una esquizofrenia pseudo psicopática.
Para completar el abordaje clínico de esta "enfermedad de la amoralidad", esta enfermedad de la conducta anormativa, de la pseudo-psicopática, de la aparente sociopatía, presentamos otro caso en estudio, todavía pendiente de evolución y tratamiento urgente, pero que refleja bien el concepto de Pseudo-psicopatía, de esquizofrenia pseudo-psicopática.
Caso clínico 2.
Caso clínico de Jorge. Varón 30 años, que sufre de una psicosis esquizofrénica y pseudopsicopatía.
Nuevo ingreso por agresión familiar.
sic "Le tiré cenicero de metal a la cabeza a mi madre y la eche de casa a empujones.
Rompí toda la casa, salvo un jarrón, y también rompí las televisiones, ..y me fui al albergue". Por qué?
sic " Porque no se enteran, le dices una casa y te repiten la contraria. Mi madre lo hace adrede, le hablas y no se entera. (insiste). Mi padre tuvo un Ictus y ya debería de andar y hacer cosas, pero no quiere. ¡ lo hacen a posta, adrede ¡ "
¡¡ Parece que quieren que les pegue, ellos sabrán.¡¡ Insiste.
" Mi padre finge, ¡¡ el puede andar ¡¡. ¡¡ Como sí me provocaran ¡
Me enfadé le tiré el cenicero y vino la policía y la ambulancia, yo estoy bien, no me pasa nada. Parece que me pican con algo y hacen como si no se enteran, parecen dos críos de 6 años.
Insiste: Parece que lo hacen adrede como si se rieran. A mí me hacen cabrear, me pongo de mala hostia, por lo demás bien. Sí, me pasé al tirarle el cenicero, pero es que mi madre no se entera de nada.
"No se entera, no escucha, piensa en otras cosas". ‘¡ eso se nota ¡
¡ Me provocan porque me cabreo ¡Todos los días igual, al final se me fue la pinza.
¡¡ En casa puedo hacer lo que quiera ¡¡ No tiene porque venir al policía, ¡Si le pego a mi familia, son cosas de casa, nadie tiene porque meterse.
Yo estoy bien, lo llevo bien, no, no tengo nervios.
"Echo en falta a mi madre".
Hasta aquí el relato de un aparente psicópata, pero Jorge no cuenta toda la verdad.
Jorge se ríe solo, se le ve hablar solo, gesticular y en ocasiones se le escapan comentarios del tipo "dejarme en paz", "te voy a romper la boca", dirigidos a personas imaginarias.
Jorge empezó a oír voces hace 4-5 años, a sentirse perseguido y ahora cree que "su madre no se entera". Si pega a sus padres, dice, será porque estos le provocan. Qué él tendría que estar trabajando, tener novia, un coche, y todo por culpa de sus padres.
Añade además que le culpan de ser "drogadicto" y que sus padres no se enteran, y que si les pega será porque ellos le provocan.
Gracias al tratamiento con Clozapina y Clopixol Depot, Jorge vuelva a hablar con su padres con cariño, pero insiste, .."es que no se enteran, no sé cómo hacerles ver las cosas", "lo hacen a idea", "si les pego será porque ellos no se enteran, o hacen ver que no se enteran, yo no hago nada". "mamá es que no te enteras".
No podemos etiquetar a Jorge como psicópata. Incluso su madre, la que sufre sus golpes y agresiones verbales lo excusa, entiende que sufre una enfermedad que le hace ver y escuchar cosas inexistentes.
Ve como su hijo sufre enormemente, como anda por casa hablando solo, riendo o gritando a personas imaginarias. Su hijo la culpa de no entenderla, de no escucharle, de provocarles. Jorge es amado por sus padres, ellos sufren por la enfermedad esquizofrénica que le consume.
Sí, su conducta es violenta, se diría que psicopática. Sus padres tienen miedo al verlo así, reciben golpes en ocasiones, pero solo piden que Jorge recupere la tranquilidad, que sus delirios cedan, que las voces que le hablan le dejen tranquilo.
Caso clínico 3.
Daniel es un joven varón de 28 años, fue un niño sano, de infancia feliz y extrovertido.
Tiene otro hermano más serio y retraído. Los padres son liberales, con recursos económicos altos e inquietudes culturales. Daniel vivió en un ambiente cálido, con capacidad de expresar emociones y libertad de opiniones.
Infancia y primera juventud en medio rural, donde su padre ejercía de médico; se mostró feliz y resuelto, con aprendizaje adecuado y relaciones sociales fáciles. Un líder apuesto y agradable en su aspecto y personalidad.
Inicio el consumo de hachís con 17 años, de forma solitaria y como forma de expresar su sensibilidad con amigos. Tuvo una novia y se mostraba satisfecho del entorno familiar, feliz con padres y hermano.
En universidad, tras un año de económicas, hizo un cambio brusco de carrera, ¡ quiero hacer filosofía ¡. Todavía era un excelente estudiante, algo reivindicativo, con protestas y discusiones con profesores; un joven "especial", (algo excesivo, pero tolerado). No se consideró extremista, ni radical en sus atuendo ni actitudes sociales.
Preocupación e intervención familiar por su abuso de hachís y signos de inestabilidad emocional, con cambios de carácter, se le notó más reservado. Los padres lo llevan a Proyecto hombre, allí consideran que el joven es sano, brillante, buenas notas, afectivo e inteligente y no tiene importancia que fume hachís.
Los padres alarmados porque ven que está más serio, irritable y menos cariñoso, ya no rinde en la universidad.
Malas notas, desinterés en estudios, abandona las clases,..se refugia más en casa y fuma más hachís. Padres sobreprotectores, muy afectivos y tolerantes. Lo ingresan en centro privado elitista de toxicomanías en Madrid, con gran gasto económico.
Les llama la atención que es un centro cerrado, donde les prohíben a padres y familia que visiten al hijo en 20 días, y no lo entienden. Allí, aislado del medio familiar y amigos previos realiza intensas terapias de grupo dirigidas por dos psicólogas.
En las visitas de la familia, los terapeutas insisten que el hijo manifiesta malestar y quejas contra la familia, que les acusa de provocar en él malestar. De ser los culpables de todo, de no ser como los otros padres.
Tras un mes, sacan al joven del centro privado porque lo ven más enfadado con ellos, más irritable y les culpa, manifiesta franca hostilidad. "Qué vergüenza de padres" sic
Vuelve a casa, les dice a sus padres que deja los estudios y que vivirá en casa dedicado a sus cosas, y que sus padres le mantendrán.
Que el estudio es una mierda, que mejor quedarse en casa; tiene novia, sale y todavía se relaciona, pero con los padres se muestra reservado, serio, acusador e insiste en la terapia realizada en centro privado de toxicomanías: que sus padres no le han sabido tratar, que otros padres son mejores, que todos en el centro se reían de sus cartas y decían que sus padres eran fríos, raros, los culpables de su estado.
Empiecen las primeas manifestaciones alarmantes. Críticas agrias contra el padre, le acusa de contralar a su madre y de esta forma haber impedido que su madre le dedicara el tiempo y cuidados afectivos hacía el, "por tu culpa".
Continúa a peor, suele rechazar su contacto estrecho, les empieza a acusar de forma amarga, "por vuestra culpa estoy así, todos los otros padres tratan mejor a sus hijos, me habéis arruinado la vida".
Les exigen dinero y rechaza cualquier actividad, y un día los "encierra" en el salón familiar. Cierra la puerta, les increpa, amenaza, les dice que son unos cabrones, hijos de puta, culpables,..y que su padre es el peor del mundo, culpable de todo lo que le pasa, que le ha comido el coco a su madre y que por eso está así él.
Les increpa, insulta y amenaza,..que lo pagaran caro y que los matará. A su padre le grita: "quien eres tú?, eres tú de verdad mi padre?". "Cabrón e impostor".
Lejos de mejorar, nuestro paciente se muestra cada vez más irritable, con crisis de golpes y patadas contra objetos domésticos, rompe varias sillas. No pueden comer juntos, ni compartir espacios comunes. Por la noche su padre se despierta a las 4 AM y ve a su hijo de pie, mirándole fijo, en su habitación, con cara de odio y repulsa. El padre se asusta ante su mirada, expresión y actitud hostil.
A peor, un día encierra a sus padres en la cocina, con un cuchillo en mano, les dice que los quiere matar, que son lo peor del mundo, que por su culpa está así, que le han arruinado la vida, que ya se lo decían en el centro de drogas.
Insultos tremendos, acusaciones y exigencia de que confiesen su culpa, que reconozcan que son los culpables,..
Contra el padre gran agresividad verbal..."Pero tú quien eres?. Os tengo que matar, sois lo peor. Por tu culpa mi madre está así y no me ha podido cuidar como debía", "Vais a pagarlo caro, no os saldréis con la vuestra,..."
Echa a sus padres de la casa familiar, se pone una silla detrás de la puerta, se encierra en casa, les roba la joyas familiares. Aun sigue con una novia, con la que fuma hachís, la lleva a casa, y se le ve en ocasiones contento con ella.
Critica a todos, a los vecinos que hacen ruidos, que son insoportables.
Encerrado en su casa, la nevera con comida podrida, muebles rotos, sin apenas relación con el exterior.
Sus padres viven ya en vivienda alternativa y le llaman con frecuencia. En ocasiones lo encuentran entrañable, les pide dinero y que vayan a casa a verlo.
De repente cambia de opinión, los echa de casa a empujones y dice que quiere matarlos, que no quiere verlos nunca más, sobre todo a ese, a ese hombre, al padre, del que ya duda de su identidad. Les dice que le graban, que le espían, y en su habitación ha picado la pared.
Por teléfono los insultos son terribles, con amenazas de muerte y de quemar la casa. ¡ No quiero veros nunca más ¡
Sus padres atrapados entre la disyuntiva de llevarle comida y dinero para que sobreviva, o llamar a policía y poner denuncia penal.
En una visita a domicilio Daniel intenta agredir al padre, éste tiene que huir, y la madre encerrada en su habitación consigue llamar al 112 pidiendo auxilio.
Acude ambulancia y policía, el hijo sentado, les espera como si nada, indiferente, como si no fuera con él. Acepta pasivo ir a urgencias y después ingresa en unidad de psiquiatría. Está más de 10 días sin hablar con actitud de enfado, pero con una conducta totalmente normal y adaptada. Acepta ver a sus padres, y alterna ratos de aparente simpatía y afecto con miradas frías, despectivas, acusadoras, y en ocasiones incluso la misma agresividad verbal y odio: "lo vais a pagar caro", "os arrepentiréis de lo que habéis hecho",..e insultos que hieren la sensibilidad.
Vuelven a casa, la mejoría solo ha sido un espejismo, ."iros, no quiero veros", si volvéis por casa os mato, o quemo la casa". Los padres se conforman con poder asegurar la alimentación del hijo y un mínimo sustento económico.
El paciente, en efecto, no trabaja y ya no tiene actividad social salvo el vinculo estrecho con su "novia"; se descuida en su imagen y autocuidados, la casa cada vez más destrozada. Ventanas cerradas, sabanas sobre la TV, y acusaciones a vecinos de que hacen ruido. Los vecinos dicen a sus padres que tienen miedo a su hijo, que les mira mal, no les saluda, se quejan de los ruidos en casa, que grita y corre muebles sin aparente finalidad o sentido.
Los padres no pueden acercarse a su casa, llaman al hijo por teléfono.
El joven era brillante, con notas excelentes en bachiller, brillante en su primer curso de universidad, en económicas, después muy estudioso de la filosofía. Muy familiar y cariñoso,...más que su otro hermano, que ahora se halla fuera del hogar familiar y que ha "huido" de la situación.
Inteligente, cariñoso, social, ahora todo lo contrario. Encerrado en casa de los padres, abandona cualquier actividad familiar y social. Sin relación con amigos, sólo se ve con una "novia"; por supuesto no trabaja, ni estudia, ni tiene planes concretos.
Solo insiste en culpar a los padres de todo, de su estado, de que su padre es un crimina. Un impostor, que ha manipulado a su madre, que lo pagarán caro, que debería matarlos y acabar con ellos, o quemar la casa. Por supuesto ha abandonado el tratamiento y las visitas al psiquiatra. Dice estar bien, no estar enfermo.
Dos opciones de tratamiento y dos vías de actuación en el caso clínico de Daniel.
a) Si Daniel es un psicópata. En tal caso se precisará de las medidas legítimas para defender la integridad física y patrimonio de los padres: acudir al juzgado e interponer denuncias por robo, usurpación de domicilio, amenazas de muerte y agresividad física y verbal.
b) Si estamos ante una enfermedad psicótica: En tal caso se precisará de un ingreso médico, hospitalario, y de un tratamiento médico-psicológico intenso. En la psicosis con pseudopsicopatía se priorizará por tanto el tratamiento del estado psicótico, entendiendo la psicosis como factor primario del trastorno de conducta, y la conducta psicopática como secundaria.
Observaciones clínicas de ambos casos, y diagnósticos diferenciales entre psicosis y psicopatía.
a) A favor de la psicopatía. La conducta, afecto y personalidad del paciente se podría considerar psicopática:
- Con placer e indiferencia acusa a padres de todos los males posibles.
- Insultos y amenazas de muerte que no causan en él ningún sentimiento de culpa.
- Llega a la agresión, extorsión, amenazas graves, sin remordimiento, ni culpa.
- Frio, indiferente, insensible ante el sufrimiento que causa a los otros, a sus padres.
- Se aprovecha de ellos, les pide dinero, les roba joyas, y cuando los necesita para satisfacer sus necesidades de subsistencia, los llama con aparente simpatía y afecto.
- En ocasiones puede mostrarse seductor, halagador, con un cariño falso, impostado e interesado. (si precisa dinero con urgencia)
- Egocentrismo, elevada autoestima y narcisismo se exhiben en su carácter.
b) A favor de la psicosis esquizofrénica: Se puede añadir que padece ya un proceso psicótico - esquizofrénico? Veamos.
- Un gran deterioro en su funcionamiento académico y rendimiento intelectual. De brillante estudiante a abandono absoluto del estudio y participación académica.
- De una personalidad social, extrovertida, risueña, alegre, ha pasado de forma progresiva a la actual personalidad introvertida, desconfiada, acusadora, fría, indiferente por el otro.
- Del amor a los padres, al odio, sobre todo al padre. Al padre llega a insultarlo de forma grave, amenazas creíbles de muerte, de quemarle vivo.
- Pierde la autosuficiencia, al ser incapaz de procurarse un trabajo u ocupación.
- Se aísla en el domicilio familiar. Lejos de autocuidados óptimos, sus padres deben llevarle comida fresca. Y la casa cada vez más destruida. Sillas rotas, basura, TV tapada,...
- Pierde la sintonía con los vecinos y amigos; su única ocupación es la distracción, e inacción. Desinterés por cualquier actividad, salvo reflexiones filosóficas
- Su vida se centra en la vivencia de perjuicio, de haber sido víctima de unos padres perversos, sobre todo acusa al padre de maldad extrema.
- Incluso se infiere por sus preguntas que duda de la identidad del padre. Eres tú de verdad?
- Culpa a vecinos de ruidos, voces y de malas intenciones.
-Su afectividad está gravemente afectada. Frio, distante, indiferente al otro, incluso arrogante, acusador, explosivo, irritable, desconfiado.
c) Los síntomas típicos de la psicosis no están explícitos, pero se supone su existencia.
- Un delirio de perjuicio contra sus padres. Son los culpables de todo, les atribuye mala fe y capacidad de provocarle daño irreparable.
- No se aprecia la presencia de voces o alucinaciones. Pero los padres no pueden entender el por qué del cambio brusco de carácter, o su conducta. "por la noche nos observa mientras dormimos".
- En su casa se aísla, pero no habla de delirio de control, de "máquinas", de cámaras, o chips que lo puedan controlar o vigilar.
- Las sospechas a sus padres no llegan a verbalizarse como delirios de identificación tipo Capgras , "dobles" o impostores, aunque esto último parece suceder con su padre.
- Los fenómenos de primer rango (K. Schneider), no están visibles o aparentes. No refiere de forma espontánea tener pensamientos audibles, que le lean o controlen el pensamiento, o delirios de control o influencia exterior o interior.
- Es evidentes su replegamiento autístico, apenas interesado por los otros, no muestra empatía, ni amor hacia padres y vive a gusto "encerrado" en el domicilio familiar. No quiere compañía, expulsa a todos de casa. (menos a su novia)
- Su expresión afectiva y verbal es extraña para sus padres. Alterna con periodos de apatía, abulia, sin hablar apenas, con episodios de verborrea imparable, logorrea llena de acusaciones y palabras obscenas, como poseído por un estado de exaltación.
- No hay cambio en su identidad, escisión yoica, o conciencia del yo. Dice ser el mismo, el de siempre. No se aprecia pues una identidad escindida o nueva identidad delirante.
En el caso aquí descrito no podemos hablar por tanto de síntomas típicos de una psicosis activa, productiva, con delirios francos y alucinaciones.
Por contra es indudable la grave afectación íntima de su personalidad, afectividad y de un replegamiento autista. Su existencia se ha tornado amarga, dolorosa, incapaz de explicarse en palabras.
La afectividad, los sentimientos sufren profunda afectación. "Del cariño al odio".
Así, los afectos hacia familia e íntimos están gravemente distorsionados; donde había afecto, cariño, sintonía, hay ahora odio, desprecio, burlas, acusaciones horribles y amenazas de muerte; todo ello es incomprensible tanto para sus padres y familiares próximos. De la misma forma el psiquiatra no puede captar la esencia intima, la motivación de la agresividad expresada.
Podemos hipotetizar por tanto que el paciente padece de un proceso esquizofrénico, en el que las figuras paternas son vividas, sentidas como persecutorias, agresivas, dañinas, como si se tratará de auténtico delirio de influencia pernicioso.
Su fracaso, su aislamiento, sus cambios de personalidad los achaca todos al nocivo efecto paterno. Suponemos que la evolución pondrá en evidencia un delirio de perjuicio más amplio y una nueva identidad paranoide, megalomanía o esquizofrénica.
caso clínico nº 4.
Mujer de 36 años. Ingresa en nuestra unidad por "Alteración del comportamiento"
Agresividad intrafamiliar y denuncia a los padres en comisaría: "me quieren hacer pasar por psicótica".
Seis años de tratamiento con psiquiatra privado. Diagnóstico previo de depresión. Tomó Prozac y psicoterapia.
Problemas en el trabajo desde el 2014. sic "el tratamiento me anuló la voluntad" (la paciente abandonó todo tratamiento farmacológico)
Meses de evolución hasta clínica actual, ha acudido a urgencias varias veces.
Relato de la paciente: Acusaciones francas hacia los padres, y agresividad verbal y física contra ellos:
sic "Mis padres me controlan la vida, todo lo que hago, ¡ hasta me cambian las cosas de sitio ¡ otras personas saben más cosas sobre mí, cómo si me estuvieran vigilando.
Solicita un análisis de orina y de sangre, por si aparece alguna sustancia toxica, por si la estuvieran dando algo a escondidas, ¡ yo no tomo nada ¡ .-
Desde hace dos semanas vive sola, y sigue dando clases en academia privada. Acabó la carrera de periodismo, y tiene un novio que vive en Barcelona.
A pesar de sus temores, de sus vivencias de control, de ser objeto de engaños, manipulaciones, control, vigilancia, y extorsión, mantiene el trabajo con gran esfuerzo y dedicación.
Es traída por las FOP a urgencias, al presentar agresividad intrafamiliar.
Mis padres se han organizado para desestabilizarme, para que vaya a terapia. Desde hace unos meses hacen cosas adrede para irritarme, alterarme y que parezca que tengo una psicosis.
Me cambian las cosas de sitio para confundirme, me pinchan los móviles para vigilarme, hacen que otras personas les den información sobre mí. Me tienen vigilada y controlada.
Hacen comentarios a propósito, me cambian los textos de lectura, y tuve un presentimiento de que iba a morir pronto.
Gran suspicacia y enfado, hostilidad hacia padres. Creencia de que todo está manipulado por los padres, de que todo es un teatro, de que fingen, actúan delante de mí.
Hace dos semanas se marchó de casa, se aisló de sus amigos y familia, porque se sentía vigilada, acorralada. Se distanció de las redes sociales, se descuidó en la comida, alimentación, higiene y sueño. Abandonó el trabajo, y constantes amenazas a sus padres.
Hoy regresa a su casa de los padres en búsqueda de más pruebas. Ha revuelto todos los armarios y cajones, buscando "pruebas del complot". Ha echado a sus padres fuera de casa, a empujones, de forma violenta. Acto seguido ha llamado a la policía pidiendo socorro, para denunciar a los padre por maltrato y acoso.
Presentó gran agitación, agresividad verbal, acusaciones de perjuicio contra ella, culpando a sus padre de este "complot" para enloquecerla, obligarla a ira al psiquiatra, hacerla pasar por "psicótica", obligarla a terapia, etc.
Ya acudió a un psiquiatra de urgencia hace dos semanas. Este le dio un tratamiento farmacológico, antipsicótico, tipo olanzapina y una revisión próxima. La paciente no sacó la receta de la farmacia, rechazó estar enferma, y culpo a sus padres de ser víctima de su "complot", de hacerla pasar por loca. Siguió sus acusaciones hacia ellos.
Discusión del caso clínico:
A favor de una psicopatía:
a) las amenazas constantes, "maltrato" hacia los padres, acusaciones infundadas, llegando a la agresión física, podrían hacernos pensar en una conducta anormativa, dirigida, tipo psicopatía, contra sus progenitores y familia próxima.
b) la falta de empatía que expresa, el desprecio que manifiesta, la insensibilidad ante el sufrimiento familiar, también nos hablan de frialdad emocional, indiferencia, desprecio, propio de ciertas personalidades psicopáticas o desalmadas. Ausencia de remordimiento
c) irreductible, incapaz de pedir disculpas, de aceptar que puede estar equivocada, también podría hablar a favor de la supuesta psicopatía.
A favor de un trastorno psicótico típico.
En este caso no tenemos dudas.
Un análisis psicopatológico de la clínica, desde la fenomenología, nos descubre con claridad todos los síntomas típicos del "yo psicótico", y no nos cuadra con el "yo perverso".
El delirio paranoide, los fenómenos de primer rango, la vivencia de complot y de realidad paralela, la pérdida de la evidencia natural, etc, todos los síntomas nos hacen suponer que se trata de una persona afectada de grave psicosis del tipo de las esquizofrenias.
A pesar de ello, seguirá impresionándonos el maltrato que propicia a sus padres, el desprecio hacia ellos, y las acusaciones, agresiones vertidas contra sus progenitores.
Evolución clínica: Pendiente de tratamiento antipsicótico adecuado, psicoterapia intensiva, y abordaje familiar, hasta que el vinculo afectivo hija-padres se recupere. Aceptar que se mantiene este vinculo familiar hija-padres basado en la desconfianza y acusaciones sería un grave fracaso terapéutico.
Bibliografía más actual sobre las formas clínicas de "Pseudo- psicopatía" .
- De Page L1, Englebert J2. Heboidophrenia and Pseudo Psychopathic Schizophrenia:Current Knowledge and Critical Perspective. Psychopathology. 2018;51(4):227-233. 2018
Integrated description of heboidophrenia and pseudo -psychopathic schizophrenia. Both diagnostic constructs describe latent psychotic processes inextricably bound with psychopathic features. Although both have been described in different eras and research threads, they are that similar that we could not find divergences. We formulated operational criteria for clinical and research purpose. The recognition of this syndrome improves risk management, treatment, and legal decisions.
- Durst R1, Jabotinsky-Rubin K, Fliman M. Pseudopsychopathic schizophrenia--a neglected diagnostic entity with legal implications. Med Law. 1997;16(3):487-98.
Pseudopsychopathic schizophrenia (PPS) forms a diagnostic unity, comprising aspects of schizophrenic process and antisocial personality disorder.
Perusal of the psychiatric literature reveals that this diagnostic entity has fallen into oblivion. Recognition of this neglected category is important from therapeutic, academic and medico-legal points of view.
- Gourevitch R1, Jost V, Mouchet S. Pseudo-psychopathic schizophrenia. Encephale. 2005 Oct;31 Pt 2:S30-2
- Holmesland P, Astrup C. Pseudoneurotic and pseudopsychopathic schizophrenia: a follow-up. Neuropsychobiology. 1984;12(2-3):101-5.
A series of 67 pseudoneurotic and pseudopsychopathic schizophrenics were followed up. The prognosis was good insofar as these psychoses do not develop schizophrenic deterioration. Complete recoveries are rare, as borderline characteristics tend to persist. We only considered 5 cases as completely recovered. The hospital diagnosis was predominantly reactive psychoses, and the largest group of close relatives also had reactive psychoses. The distinction between pseudoneurotic and pseudopsychopathic schizophrenia is fairly reliable. By independent coding of 64 cases, the authors agreed on about 58 cases and disagreed on about 6 cases.
- Peters UH. The pseudopsychopathic personality and the limbic system. Neurosci Biobehav Rev. 1983 Fall;7(3):409-11.
The psychiatry of the limbic system has for a variety of reasons been a neglected field of study. There is a pseudopsychopathic syndrome which is characterized by sham rage-like reactions, emotional and social instability, aggressive behavior (at times), cognitive disturbances described as a special form of incoherence, abnormal social behavior in the form of social adhesiveness, carelessness and a certain proneness to criminality. All of these phenomena are stressed by alcohol even in small amounts. Normally the abnormality of the patient is not recognized as such neither by the patient nor by his doctor, but seen as seemingly normal personality traits.
Hasta aquí las breves reflexiones en torno al concepto de pseudopsicopatía y las formas "psicopáticas" de presentación en la esquizofrenia.
Urge volver a la "clínica clásica", a la psicopatología descriptiva y fenomenología para analizar la conducta de nuestros pacientes afectados de psicosis y con síntomas propios de desviación psicopática de la personalidad.
Sirva en homenaje a nuestros clásicos. Eterna gratitud a nuestros pacientes y familiares que nos permiten acceder a su "mundo interior".
- Esto no lo encontrarás en el DSM - 5.
- Esto lo encontrarás en la clínica clásica:
Psicopatología descriptiva y fenomenología de J. L. Día Sahún
Correspondencia:
Dr. J. L. Día Sahún. Psiquiatra.
Hospital Miguel Servet Zaragoza. Profesor UNIZAR y Tutor MIR.
jldiasahun@gmail.com