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前 言
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一。胃癌的死亡率达23．9／10万。其中男性为32．4，l0万，女性为15．9／10万。目前我国早期胃癌的诊断率仍然很低，仅l0％左右。胃癌的标准根治术仍未在全国范围内取得统一规范，各单位胃癌根治术后的5年生存率参差不齐。多数徘徊在20％～30％．少数达
到40％～5O％ 。目前，胃癌的诊治仍应强调早期诊断、推广胃
癌标准根治术和以手术为主的综合治疗。
胃癌根治术可选择传统开腹术和腹腔镜辅助的胃癌根
治术。除对于局限于黏膜层的早期胃癌可考虑行局部切除
或缩小的胃癌手术外，对于侵犯黏膜下层的早期胃癌(或IIC
型及Ⅲ型)及无远处转移的进展期胃癌仍应强调行D2范围
的标准胃癌根治术。腹腔镜胃癌根治术在日本、韩国等已得
到较为广泛的开展，成为早期胃癌的标准术式之一。随着腹
腔镜胃癌D2根治术在技术上的不断成熟。腹腔镜技术在进
展期胃癌中的应用已逐步得到更多学者认可。已有临床研
究表明随着腹腔镜操作技术的不断熟练、学习曲线的缩短，
腹腔镜胃癌根治术的术中、术后并发症已与开腹手术无明
显差异，甚至优于开腹手术，腹腔镜胃癌根治术在操作技术
上的可行性、安全性已逐步得到证实。在治疗原则上，腹腔
镜胃癌手术同样必须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，
包括强调肿瘤及周围组织的整块切除：肿瘤操作的非接触
原则；足够的切缘；彻底的淋巴结清扫。对早期胃癌，远期随
访显示腹腔镜手术与传统手术有相同5年生存率，而进展
期胃癌目前仅有小样本前瞻性研究显示相同长期疗效。其
远期疗效尚待大样本前瞻性随机临床实验验证。
鉴于我国胃癌病人就诊时绝大多数已属进展期胃癌。
早期胃癌的比例仅l0％左右。且由于对胃癌术前准确分期
方面的经验问题。主张对早期胃癌行内镜或腹腔镜下的局
部切除术应限于有丰富经验的内镜及腹腔镜中心。腹腔镜
下胃癌根治术原则上仍应以D2根治术为基本清扫范围。缩
小手术主要适用于早期胃癌无第2站淋巴结转移者以及行
姑息性胃切除者。腹腔镜胃癌根治术较传统手术有以下优
势：具有创伤小、术后恢复快、美观等微创优势；对病人免疫
功能影响小： 超声刀的良好凝固作用能减少淋巴结清扫过
程中肿瘤细胞自淋巴管脱落。
腹腔镜胃癌根治术是安全可行的根治早期胃癌及部分
进展期胃癌的手术方式。但由于腹腔镜胃癌D2根治术属于高难度的腹腔镜技术，手术者必须具有丰富的腹腔镜技术
和良好的开腹胃癌D2以上根治术的手术经验，最好具有操
作中等难度腹腔镜手术的良好经验，如结肠直肠癌根治术、
脾切除术及良性疾病的胃大部切除术等。
手术适应证和禁忌证
一
、适应证
1．已被认可的腹腔镜胃恶性肿瘤手术适应证：① 胃癌
肿瘤浸润深度在T2以内；② 胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他恶
性肿瘤；③ 胃恶性肿瘤的探查及分期；④晚期胃恶性肿瘤的
短路手术；⑤ 胃癌术前、术中分期检查为I、Ⅱ、Ⅲa期。
2，，可作为临床探索性研究的适应证：①肿瘤侵及浆膜
层，但浆膜受侵面积<10 cm：；② 胃癌伴肝或腹腔转移病人的
姑息性胃切除术。
二、禁忌证
1．胃癌伴大面积浆膜层受侵，或肿瘤直径>10 cm，或淋
巴结转移灶融合并包绕重要血管者和(或)肿瘤与周围组织
广泛浸润者不宜行腹腔镜手术。
2．腹部严重粘连、重度肥胖、胃癌的急症手术(如上消
化道大出血、穿孔等)和心肺功能不良者为相对手术禁忌；
全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者；有严重心、肺、
肝、。肾疾患，不能耐受手术为手术禁忌。
手术设备与手术器械
一
、常规设备
包括高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、
冲洗吸引装置、录像和图像储存设备。腹腔镜常规手术器
械：主要包括气腹针、5～12 mm套管穿刺针(troear)、分离钳、
无损伤肠道抓钳和持钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、牵
开器、腹腔镜拉钩、标本袋、血管吊带、荷包钳等。
二、特殊设备
超声刀(ultracision)、结扎束高能电刀(Ligasure 血管
封闭系统)、双极电凝器、手辅助器、各种型号的肠道切割缝
合器、闭合器和圆型吻合器。
手术方式与种类
一
、腹腔镜胃恶性肿瘤的手术方式
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主要有：① 腹腔镜胃手术：胃的切除与吻合均在腹腔镜
下完成，技术要求较高，手术时间相对较长。但对于胃上部
癌尤其是食管下段受累时，腹腔镜下食管胃空肠吻合较小
切El的辅助吻合具有优势；② 腹腔镜辅助胃手术：胃的游离
及淋巴结清扫在腹腔镜下完成， 胃的切除或吻合是通过腹
壁小切El辅助下完成，是目前应用最多的手术方式；③手助
腹腔镜胃手术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切El
将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。
二、腹腔镜胃的手术种类
主要有腹腔镜远端胃切除术、腹腔镜全胃切除术、腹腔
镜近端胃切除术和腹腔镜胃切除合并临近脏器切除术
按胃周淋巴结清扫范围分主要有：① 腹腔镜胃癌Dl淋
巴结清扫术：清除胃周第l站淋巴结；② 腹腔镜胃癌Dl+ot
或Dl+[3淋巴结清扫术：清除第l站及第7组或第7、8a、9
组淋巴结；③ 腹腔镜胃癌D2根治术：清除胃周第2站淋巴
结。原则上前两种清扫范围主要适应于胃淋巴瘤、胃恶性间
质瘤等非上皮来源恶性肿瘤手术以及早期胃癌病灶局限于
黏膜内者，或胃癌病人因高龄、全身合并疾病而不能难受长
时间扩大手术者。对于进展期胃癌以及侵犯黏膜下层的早期
胃癌原则上应施行D2淋巴结清扫术(不同部位胃癌淋巴结
清扫范围遵循日本日本第l3版胃癌分期方法。详见表1)。
腹腔镜下的胃癌D3淋巴结清扫术目前尚未见报道其
可行性，但随着腔镜技术及器械的逐步进步，可在合适的条
件下逐步开展。
胃癌根治术基本原则
一
、手术切除范围
手术切除范围等同于开腹手术。限局型胃癌胃切缘距肿
瘤应在3~4 cm以上，浸润型胃癌胃切缘距肿瘤应>5 cm。对
于食管胃结合部癌，食管切缘距肿瘤应>3 cm，可疑时应行
冷冻病理切片检查。对于侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘
距肿瘤应>3 cm。应按胃癌分期方法的规定清除足够范围之
淋巴结，行D2根治术时。肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉等
血管应达到骨骼化，为避免过多破坏腹腔植物神经，腹腔动
脉干下方也可不行骨骼化处理，仅清扫其两侧及上方的淋
巴结。肠系膜上静脉应显露其前壁。对于胃中上部癌是否行
脾切除术，可参考以下原则：① 胃小弯侧癌由于很少转移至
脾门部，在探查脾门无肿大淋巴结情况下可保留脾脏；② 胃
大弯侧癌距脾5 cm以内者原则上应联合脾切除；③ 当第
4sb组或lld组淋巴结疑有转移或术中病理显示有转移时应考虑行脾切除以清扫第l0组淋巴结
对于早期胃癌病人，具备条件时可考虑行保留迷走神经
或保留幽门等保留功能手术。
二、无瘤操作原则
先在血管根部结扎静脉、动脉，同时清扫淋巴结，然后分
离切除标本。术中操作轻柔，应用锐性分离，少用钝性分离．
尽量做到不直接接触肿瘤，避免淋巴结的破损以防止癌细
胞扩散和局部种植，对于浆膜层受侵犯者可采用覆盖法或
涂抹各类胶予以保护。
三、肿瘤定位
由于腹腔镜手术缺少手的触觉，某些病灶不易发现，术
前钡餐、内镜下注射染料、术中胃镜等可帮助定位。
四、中转开腹手术
在腹腔镜手术过程中，确实因出于病人安全考虑需行开
腹手术者，或术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切
缘不充分者，应当及时中转开腹手术。
五、注意保护切口
标本取出时应注意保护切El，防止切El肿瘤细胞种植。
六、术毕腹腔冲洗
术毕应行腹腔灌洗以尽量清除腹腔内游离癌细胞。灌洗
液可选用蒸馏水、洗必泰(0．6 L蒸馏水)及5．氟尿嘧啶
(5-FU)等。设备条件许可时，可优先选择术中腹腔热化疗。
手术前准备
手术前准备：①应术前检查了解腹腔、肝脏等远处转移
情况和腹膜后、肠系膜淋巴结肿大情况；② 术前应尽量通过
CT、超声内镜、钡餐等检查手段明确肿瘤分期、肿瘤部位、范
围、有无食管受侵及临近组织侵犯；③控制可影响手术的有
关疾患，如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾
病等；④ 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢平衡，
改善病人营养状态；⑤ 行必要的洗胃及肠道准备等。
手术后观察与处理
腹腔镜胃癌手术后观察与处理如下：① 密切观察病人生
命体征、引流物的性质和数量；② 维持水电解质酸碱代谢平
衡，给予抗生素防治感染；③ 持续胃肠减压至肠道功能恢
复，肛门排气后可给予流质饮食，逐渐发展到低渣常规饮食；
④手术后抗癌综合治疗，根据肿瘤性质制定方案，给予化疗、
放疗和免疫疗法。
表1 不同部位胃癌淋巴结清扫范围
U：胃上1／3：IVl：胃中1／3；L：胃下1／3
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手术常见并发症
腹腔镜胃恶性肿瘤术后并发症除了腹腔镜手术特有的
并发症(皮下气肿、穿刺并发的血管和胃肠道损伤、气体栓
塞等)以外，与开腹手术基本相同。主要有：① 吻合VI漏；②
十二指肠残端瘘；③ 术后出血；④肠粘连、肠梗阻；⑤术后输
入、输出襻排空障碍；⑥ 切VI感染；⑦ 创伤性胰腺炎；⑧ 胰
瘘；⑨膈下积液；⑩ 术后内疝嵌顿；⑥ 术后倾倒综合征。
附件：手术方法
一
、腹腔镜远端胃癌根治术(D2)
1．适应证：适用位于胃中下部的恶性肿瘤。
2．切除范围：肿瘤远近切缘应在3—5 cm 以上，当幽门
管受侵时．十二指肠切缘应距肿瘤3 cm 以上。早期胃癌可
保留大网膜；对于进展期胃癌．应切除大网膜、胃远端大部、
十二指肠球部部分，清扫第1、3、4d、4sb、5、6、7、8a、9、ll p、
12a、14v组淋巴结。腹腔镜下完全切除横结肠系膜前叶及胰
腺被膜存在一定难度．因此对于后壁肿瘤侵犯浆膜明显者，
应酌情考虑中转开腹以完成全网膜囊切除。
3．麻醉：采用气管内插管全身麻醉，取平卧两腿分开
位．根据习惯．术者可站于病人左侧、右侧或两腿之间。
4．气腹及戳孔：脐孔穿刺并建立气腹，也可采用开放
式。维持腹内压在12～15 mm Hg。通常脐孔处也可耻骨上
10 mm戳孔放置镜头。左侧腋前线肋缘下行12 mm 戳孔为
主操作孔．脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔，右侧腋
前线肋缘下5 mm戳孔，右锁骨中线平脐偏上12 mm戳孔。
5．腹腔探查：确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等
情况。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。
6．淋巴结清扫顺序：淋巴结清扫顺序根据手术者的习
惯而不同，常见的清扫顺序有以下两种：① 第14v一6—
4sb 5 12a 8a 7，9 1 3组淋巴结；② 第14v 6
4sb 7，9_一8a_+12a— 1 3组淋巴结。
7．分离大网膜：将大网膜向头侧翻起，从横结肠偏左部
以电凝钩离断大网膜，进入小网膜囊，向右侧至结肠肝曲，
并在结肠系膜前叶后方分离，铲除结肠系膜前叶。
8．清扫第14v组及第6组淋巴结：沿结肠中动脉及其
分支分离．向上暴露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右
静脉及Henle干．在根部切断胃网膜右静脉，清扫第14v组
淋巴结。向右沿胰十二指肠前筋膜深面分离至十二指肠。沿
胰腺下缘及胰头表面向上清扫，脉络化胃网膜右动脉于根
部切断．裸化十二指肠下缘。
9．清扫第4组淋巴结：继续沿结肠分离大网膜至结肠
脾曲．贴近胰尾裸化胃网膜左动静脉，于根部切断，清扫第
4sb组淋巴结．裸化胃大弯直至预切平面。
10．清扫第llp、7、9组淋巴结：将大网膜置于肝脏下方，
助手抓持胃胰皱襞。将胃翻向上方。清扫胰腺前被膜，紧贴
胰腺上缘分离，先暴露脾动脉，清扫第llp组淋巴结。由左向右进行清扫，打开脾动脉外鞘．沿脾动脉显露肝总动脉及
腹腔动脉干，脉络化胃左动脉．根部上肽夹后切断．清扫第
7、9组淋巴结。胃左静脉的汇入方式主要有3种：①从脾动
脉或肝总动脉的下方汇入脾静脉；② 向右侧走行，汇入门静
脉：③从肝总动脉或脾动脉上方汇入脾静脉。前两种汇入方
式常见．视具体情况处理。
l1．清扫第8、12组淋巴结：继续沿脾动脉向右暴露肝
总动脉，于血管鞘内分离，将胰腺向左下牵拉，沿肝总动脉
前方及上缘分离，清扫第8a、8p组淋巴结。沿胃十二指肠动
脉及肝总动脉充分显露胃右动脉及肝固有动脉，于肝总动
脉、胃十二指肠动脉及胰腺上缘的夹角处打开门静脉前方
筋膜．显露门静脉．将肝总动脉向腹前壁挑起，沿门静脉前
方分离．并清扫门静脉与肝固有动脉间淋巴组织。沿门静脉
内缘向上分离至肝门部。将肝总动脉向右下牵拉，清扫肝固
有动脉内侧及门静脉内侧的淋巴脂肪组织。打开肝十二指
肠韧带被膜．继续脉络化肝固有动脉前方及外侧．清扫第
12a组淋巴结。于胃右动脉根部上钛夹后切断(是否有必要
清扫肝总动脉及肝固有动脉后方淋巴结值得商榷)。
12．清扫胃小弯及贲门淋巴结：紧贴胃壁小弯侧，超声
刀分层切开，清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结(第1、3组)。
13．远端胃手术后吻合方法
f11毕罗I式吻合：清扫完成后，以血管吊带捆扎幽门
部．上腹正中取长约4 6 cm切VI．塑料袋保护切VI。先将十
二指肠提于切口外。距幽门3 cm作荷包缝线切断十二指肠，
将胃暂时放回腹腔．十二指肠残端放入29 mm吻合器蘑菇
头fCDH29。Ethicon，USA)后送回腹腔，将胃提出，前壁切VI，
置入吻合器完成吻合．于预切平面切断胃。胃十二指肠吻合
VI间断全层缝合加强。胃管置入输入襻。
f2)毕罗Ⅱ式吻合：清扫完成后，腹腔镜下以45或60 mm
直线切割闭合器fTAB45或60，Ethicon，USA)切断十二指
肠．分别以无损伤抓钳抓持胃残端及近端空肠。上腹正中取
4～6 cm长切VI．塑料袋保护切VI。将胃脱出腹腔外，距肿瘤
5 cm 以上以直线切割器(1oo mm)或国产闭合器f常州新能
源．90 mm)离断胃。将空肠提出腹腔外．在胃大弯侧及空肠
对系膜缘分别戳孔。插入45 mm直线切割器完成胃空肠吻
合．胃管置入输入襻，间断缝合关闭共同开VI(见图1)。也可
加行布朗式吻合。此时胃空肠吻合VI距屈氏韧带20 cm，两
吻合口相距15 cm。
图1 用直线切割器完成胃空肠吻合
f3)Roux．Y胃空肠吻合：可参考Takaori报道的方法进行，
首先采用60 mm直线切割器切行胃空肠侧侧吻合(见图2a)，
再以直线切割器关闭空肠胃的共同开VI，并横断空肠(见图
2b)。再以直线切割器行输入输出襻的侧侧吻合，最后关闭空