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作者：邹兵兵，汪 宏，朱丹木，翟荣幸，杨卫军，沈 毅，吴忠寅 作者单位：安徽医科大学第三附属医院，安徽 合肥
【摘要】 目的：探讨腹腔镜改良Heller术治疗贲门失弛缓症的临床应用价值。方法：2004年2月至2008年4月我们为6例贲门失弛缓症患者行腹腔镜改良Heller术并随访。结果：手术时间45～122min，平均（74.0±29.0）min；术中出血5～65ml，平均（23.7±22.7）ml；无一例中转开腹及并发症发生；住院3～8d，平均（5.5±1.8）d。术后随访3～46个月,平均（26.8±16.2）月，5例症状缓解, 1例轻度吞咽困难。结论：腹腔镜改良Heller手术具有术野清晰、并发症少、患者创伤小、康复快、住院时间短等优点，是治疗贲门失弛缓症首选方法之一。
【关键词】 失弛症，食管；腹腔镜术；Ｈeller肌切开
Laparoscopic modified Heller myotomy for the treatment of cardia achalasia ZOU Bingbing,WANG Hong,ZHU Danmu，et al.The Affiliated 3rd Hospital of Anhui Medical College,Hefei 230061,China
【Abstract】 Ｏbjective:To investigate the clinical application value of laparoscopic modified Heller myotomy in treatment of achalasia.Methods:Clinical data of 6 patients underwent laparoscopic modified Heller myotomy from Feb.2004 to Apr.2008 were analyzed，and all the cases were followed up.Results:The operative time was 45122min,the mean was (74.0±29.0)min;intraoperative hemorrhage volume was 565ml,averaged (23.7±22.7)ml.There were no conversion to open procedures and no postoperative complication or deaths.The postoperative hospitalization time was 38d,averaged (5.5±1.8)days.Followup time was (346) months, averaged (26.8±16.2) months.The symptoms of 5 patients were relieved and only one case happened a little dysphagia.Conclusions:Laparoscopic modified Heller myotomy has many advanteges,for example better operating exposure,less trauma,less complications,quicker recovery and shorter postopertative stay,which may be the preferred surgical treatment of achalasia in some patients.
【Key words】 Achalasia，esophagus;Laparoscopy;Heller myotomy
腹腔镜肌切开术（改良Heller手术）是治疗贲门失弛缓症新方法之一，有患者创伤小、康复快、并发症少等优点。2004年2月至2008年4月我院行腹腔镜改良Heller手术治疗贲门失弛缓症6例,疗效满意，现把结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组6例中男3例，女3例，28～62岁,平均（45.2±13.4）岁，病程5～168个月，1例术前曾接受扩张治疗。患者均有不同程度的吞咽困难，2例（33.3％）有返流症状，2例（33.3％）胸骨后疼痛，1例（16.7％）体重明显下降。术前均行钡餐透视示：近端食管扩张,远端食管狭窄呈鸟嘴样，其中轻度扩张（直径≤4cm）2例，中度扩张（直径4～6cm）3例，重度扩张（直径≥6cm）1例，患者术前均行胃镜检查排除食管恶性疾病的可能。
1.2 手术方法 采用全麻，取头高脚低位，脐部穿刺10mm Trocar，气腹压维持在12mm Hg，左锁骨中线肋缘下穿刺10mm Trocar为主操作孔,剑突下、左腋前线肋缘下穿刺及右锁骨中线肋缘下5mm Trocar为辅助操作孔。牵引左肝外叶，保护迷走神经,超声刀切开肝三角韧带暴露食管裂孔,在两侧膈肌脚处分离食管,显露食管约7cm。在食管前下段向胃交界处纵向切开食管肌层及贲门环状肌纤维，切开食管下段肌层5～7cm,胃底1cm,并将食管粘膜游离1/2圈以上，食管下段充分膨起呈鱼口状，保留完整粘膜并经胃管注美蓝检查。
1.3 术后随访 术后随访患者3～46个月，随访内容包括有无吞咽困难、返流、胸骨后疼痛等症状,并行食管照影对比。参照疗效标准［1］：良好:术后能顺利进食,恢复原工作,体重增加,无不适症状；好转:快速进食或精神紧张时仍有吞咽困难,平时无不适；改善：吞咽困难缓解,术后仍有胸闷烧心感；无效：症状同前甚至加重,影响生活及工作。
2 结 果
术中出血5～65ml，平均（23.7±22.7）ml；无并发症发生；术后1～3d肛门排气，1～2d进流质饮食并下床活动，症状缓解，无呃逆呕吐、烧灼感。手术时间45～122min，平均（74.0±29.0）min，住院3～8d，平均（5.5±1.8）d。无中转开腹及手术死亡病例。术后钡餐透视检查示钡剂均顺利通过幽门，食管扩张均有不同程度的减轻，头低位30°未见稀钡向食管返流。术后优良占83.3%（5/6）,1例患者仅轻度吞咽困难。
3 讨 论
1913年Heller开创食管前后壁肌层纵行切开后,Zaaijer作了改进，仅切开食管前壁肌层,称为改良Heller手术,有效率在90%以上［2］,是目前公认的最有效的标准术式。传统经胸手术要求术侧肺绝对萎陷，保证食管床良好暴露，对患者肺功能以及身体一般状况的要求也相对较高，且因膈肌影响食管胃连接部，显露相对较差。本研究行腹腔镜改良Heller术，术后症状缓解5例，1例仅轻度吞咽困难。腹腔镜经腹入路操作，易向上切开食管纵肌，能清晰显露横过胃壁的小静脉，患者损伤小，无食管粘膜破裂，术中出血少，手术时间短，无中转开腹。
3.1 食管及贲门肌层切开长度和深度的选择 根据Heller手术要求,食管肌层切开不少于5～8cm。Csendes等［3］指出，Heller手术食管贲门肌层切开长度不应超过6cm，因食管下段括约肌张力增高的范围不超过4cm。刘文彪等［4］通过尸体解剖证明，成人食管下括约肌长度平均4.0cm，提示不必刻意追求其长度，尤其是食管上端，以切开增厚的肌层为限，因胃壁肌肉并不参与失弛缓症的形成,向下胃壁切开长度不超过1cm,否则有切断Heiretices环的可能,造成返流，在粘膜下有横过胃壁的小静脉,可作为切口已达到胃的标志。文献证实［5］，向下胃壁肌层切开超过2cm,返流率为100%,因它可能切断胃壁上的套索纤维,而套索纤维完整是肌层切开后维持贲门关闭能力的主要机制。本研究发现贲门部环行狭窄平均（2.58±0.89）cm,肌层切开平均5～7cm，胃壁端切开时长度<1.0cm，效果较好。食管肌层切开的深度及范围不够是手术失败的主要原因，术中须将环行肌纤维完全切断,使粘膜充分膨出,超声刀须向两侧分离肌层至食管周径1/2处,防止肌层再愈合。
3.2 Heller术后主要并发症 主要是胃食管返流引起的返流性食管炎，其发生率为22%～50%［6］。Sharp等［7］认为,只要术中最小范围解剖胃食管接合部,自然的抗返流机制可被保留(切开食管前壁5～7cm，保护侧面、后面膈食管附着处)，不必附加抗返流手术。本研究显示，腹腔镜改良Heller手术无明显的返流症状。但我们认为，术前贲门痉挛、食管粘膜炎症严重，幽门病变如环肌肥厚及术中向胃壁端切开时长度过长等，可能适合附加抗返流手术，因术后未行食管动力及pH检测，有待进一步研究。
目前国内行腹腔镜贲门失弛缓症的报道较少，尚属探索阶段。腹腔镜下有放大作用，手术视野清楚，能最大程度的减少膈食管韧带和裂孔的损伤，可避免对迷走神经的损伤。食管肌层用超声刀切断肌肉纤维时易掌握,上端超越狭窄部位到达扩张段食管即可,不必过分向上，分离要达到食管周径的1/2，其上端要充分；超声刀热传导范围易控制切开的深度范围与长度。我们术中常规行食管腔内注美蓝检查,不仅可以检查肌肉纤维是否全部切断,而且可以检查粘膜有无破裂,避免发生食管瘘。
总之,腹腔镜改良Heller手术具有操作简易、术野清晰、患者创伤小,术后康复快等优点，推荐作为贲门失弛缓症的首选治疗方法之一。
【参考文献】
［1］ 黄偶麟.贲门失弛缓症［M］//顾恺时.胸心外科学.北京:人民卫生出版社,1992:586.
［2］ Stewart KC,Finley RJ,Clifton JC,et al.Thoracoscopic versus laparoscopic modified Heller myotomy for achalasia:efficacy and safety in 87 patients［J］.J Am Coll Surg,1999,189(2):164170.
［3］ Csendes A,Braghetto I,Mascaro J,et al.Late subjective and objective evaluation of the results of esophagomyotomy in 100 patients with achalasia of the esophagus［J］.Surgery,1988,104（3）:469475.
［4］ 刘文彪,张玉和,汪超,等.成人食管胃连接部的解剖学观测［J］.武警医学院学报，2002，12（2）：9092.
［5］ Jara FM，ToledoPereyra LH,Lewis JW.Longterm results of esophagomyotomy for achalasia of esophagus［J］.Arch Surg,1979,114（8）:935936.
［6］ 李辉.原发性食管功能障碍性疾病［Ｍ］//李辉.食管功能障碍性疾病.北京:人民卫生出版社,1999:75111.
［7］ Sharp KW,Khaitan L,Scholz S,et al.100 consecutive minimally invasive Heller my otomies:lessons learned［J］.Ann Surg,2002,235（5）:631639.