周东雷 郑成竹
第二军医大学附属长海医院
肥胖病正成为全球流行的疾病，在对病态肥胖的研究过程中发现，与肥胖相关的一些并发症，对人体产生的危害程度远大于肥胖本身，为此，有人提出了代谢综合征(metabolic syndrome，MS)的概念，即是一组代谢紊乱性疾病的总称，以中心性肥胖、胰岛素抵抗、高血压、高三酰甘油血症、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL—C)、糖耐量下降或Ⅱ型糖尿病为主要临床表现的一个症候群。这些疾病常表现出多重心血管危险因素，不但严重威胁着人们的生活质量及生命健康，而且耗费了大量医疗资源。在病态肥胖的治疗中，行为指导、运动、饮食控制、药物治疗及其它一些物理治疗手段效率低，易反复，临床上，很多肥胖症患者正遭受着生理和心理的双重折磨，而只有通过减重外科手术，才能获得持续有效的减重效果，彻底改善患者代谢紊乱状态。
临床常有的减重手术方式主要包括两大类，即胃限制性手术和吸收不良手术。目前临床最常用单纯限制性手术为腹腔镜下可调节胃束带术（LAGB, Laparoscopic adjustable gastric banding)，手术利用腹腔镜技术，在胃底通过胃后壁“隧道”环绕胃底置入含气囊可调节的绑带，将连接硅胶管的注水泵固定于腹壁，胃小囊的容积保持在15ml左右，术后根据饮食和减重情况调整水囊的注水量。该术式优点是手术操作简单，有可逆性，术后患者摄入少量食物即有明显饱胀感，能极好地控制摄入量，其缺点是可能存在减重速度较慢或减重不足情况。临床上，单纯吸收不良手术由于术后并发症高而被淘汰，目前最常用的是胃旁路手术或称胃绕道手术（RYGBP，Roux-en-Y gastric bypass）和胆胰转流术（BPD，Biliopancreatic diversion），其在减重机理上兼有限制摄入和吸收不良作用。RYGBP手术是将近端胃用切割吻合器水平和垂直切割成约15～25ml胃小囊与远端胃完全分开，旷置全部的十二指肠以及大约40cm的近端空肠，远端空肠与胃小囊吻合，再根据肥胖程度距吻合口75～150cm行肠肠吻合。BPD手术是水平切割胃，保留100～150ml胃的容量，空肠横断后，远端空肠与胃小囊吻合，近端空肠与末端回肠在距回盲瓣50cm处吻合。RYGBP和BPD，在减重和治疗代谢综合上的效率极高，能在短时间内迅速减重和改善代谢紊乱症状，但其创伤较大，由于改变了胃肠道的正常结构和明显减少了营养吸收面积，因此术后营养不良并发症较高，需要长期补充各种维生素和微量元素。
手术治疗代谢紊乱综合症效果是非常显著的，2004年JAMA发表了一篇非常有影响力的研究结果, 该文综合分析了22094个病例减重术后结果发现：2型糖尿病76.8%恢复正常，86%有显著改善；高血压61.7%消失，78.5%显著改善；70%高胆固醇血症降低；85.7%睡眠呼吸暂停消失。目前，对于减重手术治疗代谢紊乱综合征，尤其是治疗2型糖尿病的分子机理研究正在进一步深入。可以预见，代谢外科，这一新的称谓，将会在未来岁月中承载全新的内涵成为外科治疗学中的重要角色。
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