代谢综合征之争

       从命名、定位到治疗，代谢综合征的争议从未间断。怎样理性看待这一争论是临床医生需要思考的问题。本版邀请关注这一问题的权威专家谈了自己的看法。 

中日友好医院内分泌代谢病中心教授 李光伟

                                 背 景

1988年Reaven提出X综合征，初衷是有利于早期诊断。从此，人们对这一与心血管病危险因素密切相关的综合征的兴趣有增无减。继1998年WHO提出代谢综合征（MS）工作定义之后，1999年欧洲胰岛素抵抗研究组、2001年美国国家胆固醇教育计划相继提出了自己的定义，2005年国际糖尿病联盟( IDF)又提出了代谢综合征新定义。但是，近年来由于ADA/EASD的联合声明，却使之陷入争论的漩涡。联合声明认为，代谢综合征定义不够准确，未提出确切的病因，不明了是否有一个共同的基础病理过程；整个MS对预测CVD危险性的价值不一定优于单个组分所表达的危险； MS没有特定的治疗等。甚至有人指责该综合征是某些药厂发明的。

                                   命名之争

代谢综合征的提出，实际上是基于某些大家极为熟悉的临床现象，即在胰岛素抵抗的人群中，虽然代偿性的高胰岛素血症维持糖耐量正常或接近正常，防止了糖尿病的发生，但是胰岛素抵抗/高胰岛素血症病人发生糖耐量异常、脂类代谢紊乱和原发性高血压的危险大大增加，他们发生心血管病的危险也明显增加。

提出X综合征，是因为当时尚未能领会胰岛素抵抗及其意义。随着对胰岛素抵抗及其后果有了深入了解，许多内分泌专家认为将其称之为胰岛素抵抗综合征为宜。WHO提出代谢综合征的工作定义也强调了胰岛素抵抗的核心作用。在不少专家看来，之所以称为代谢综合征，不过是因为没有一种可以简便实用检测胰岛素抵抗的指标和方法，胰岛素测定标准化也十分困难。

符合代谢综合征诊断条件的人是否都具有胰岛素抵抗？这确实是一个实际问题。胰岛素抵抗不是一种疾病而是一种生理状态，它使人发生与心血管疾病关系密切的代谢异常的危险大为增加。提出胰岛素抵抗概念的目的不是为了诊断，而是为了进一步了解疾病的病理生理。提出代谢综合征则不同，其目的是要做出明确的诊断，并据此建议病人改变生活方式，减少心血管危险。因此从诊断的角度看来，人们更愿意称之为代谢综合征。

                                     定位之争

“代谢综合征的致病能力不强于其各组分的总和”是ADA/EASD声明中质疑综合征是否有价值的重要内容之一。这一点是否是综合征的致命弱点？综合征的致病能力强于其各组分的总和当然很好，说明各组分之间在致病方面有协同作用；但是综合征的致病能力不强于其各组分的总和也无可厚非，因为提出综合征的另一个重要作用是“一叶知秋”，即早期发现多因素聚集于一身，要比仅发现单个危险因素好得多。综合征的致病能力不独立于其各组分是另一个责难。这种责难多来自于不恰当的统计分析及对统计分析的结果作了不恰当的解释。如，有些人调整血糖或血压的影响后，看综合征的致病能力。这实际上犯了致命的错误：调整一个整体的某部分（有时是其极为重要的一部分）的影响，然后再来评估这个整体的功能，就像砍掉了一个人的臂膀后评估他的工作能力一样不合理。

另一个大家关注的问题是：代谢综合征有两种预测功能，一是预测糖尿病，二是预测CVD危险。这里的概念确实有点混乱，因为现在的代谢综合征人群已经包含糖尿病在内，用糖尿病预测糖尿病自身于理不通。

目前代谢综合征的研究中有一种倾向，即将许多病因已经很清楚的疾病重新划入代谢综合征的范畴，这会造成概念上的混乱，对临床治疗没有任何裨益。某些疾病因人们对其病因认识不清时才称为综合征，如果病因已明确，没必要再重新划入病因不明的综合征。

                                       治疗之争

针对代谢综合征共同病理生理基础的早期干预，可以遏制或减少多重心血管病危险因素的形成，达到一石多鸟的预防效果，这是代谢综合征的概念在心血管病防治领域被广泛接受的重要原因。但是在目前的医疗实践中仍然是“一石”难寻——没有找到特定的药物能使综合征总体瓦解。有人认为既然在治疗上不能“合”，仍然是分别治疗各个组分，那么提出这个综合征就有点多此一举。可见目前在代谢综合征治疗上的“无为”，的确给否定代谢综合征者提供了一个机会。当前代谢综合征临床治疗选择重点放在生活方式的干预上。有些药物如格列酮类和双胍类抗糖尿病药物及血管紧张素转换酶抑制剂也有改善胰岛素抵抗的作用，但是还没有被定位于治疗代谢综合征。在这一方面人们期待着安全有效的减肥药物在未来的代谢综合征治疗中能发挥有益的作用。

其实代谢综合征这一概念提出的理论意义恰恰在于，它会促使人们重视在社会转型过程中，注意到不健康的生活方式会导致能量摄入超过能量消耗，产生一系列代谢紊乱及衍生病理生理变化。此时疾病防治的观念宜由整体出发寻根溯源，大力提倡改变不良生活方式，减少肥胖，以防止这一社会倾向的发展。