链接：首页 肿瘤外科知情同意书（3种）
患者姓名 性别 年龄 住院号
术者签名或盖章（不包括中、大手术前的取病理手术）：
拟施手术级别：甲类□ 乙类□ 丙类□ 丁类□
术者职称：主任医师□ 副主任医师□ 主治医师□ 住院医师□
术前诊断：
合并疾病或并发疾病：
拟施手术名称：
拟手术时间：20 年 月 日 是否属于新开展手术：是□ 否□
我们以“利大于害”为原则，根据您的病情，建议实行手术治疗。但手术治疗在给您创造治愈或缓解病痛机会的同时，也必然或可能给您带来不同程度的损害或风险，请您认真阅读下述条款、对内容充分知晓，对必然或可能发生的情况要有充分认识和心理准备，并慎重决定是否愿意接受手术治疗。
该类疾病的首次住院的基础费用大约是：人民币 元。这不包括为增加安全性而使用高档的药品或器械、也不包括合并有基础疾病需额外治疗或追加治疗、以及治疗中出现合并症或并发症而需追加的诊疗费用；当然不包括围术期化疗、放疗的费用。
“是药三分毒”，有一定的科学道理，并且毒副反应的个体差异较大，用前无法精确预测，但因治疗需要不得不用：术前、术中、术后药物不同程度的不良反应或耐药，以致可能延误原发病的治疗，甚至超敏反应致死。
术前、术中、术后心、脑、肺、肝、肾等重要脏器意外，重者可致死亡。其原因往往与自身体质或合并潜在疾病有关(比如瘤栓或血栓脱落等）。尤其术后易伴发下肢深静脉血栓形成，以及其并发症如心、脑、肺栓塞,严重者可致猝死；尤其肺栓塞发生率较高，一旦发生死亡率很高。根据国家相关法律法规，在紧急抢救时，先救治病人，不须征得家属同意。
高龄以及有合并、并发疾病或有基础疾病者手术风险不同程度增加，有时需优先治疗并发疾病或基础疾病以缓解风险，但不可能把风险降低到与年轻患者以及没有并发疾病或基础疾病的病人同等风险的水平。
个别情况下，就目前医疗条件，诊断不能有效、及时解决，有待术中探查或冰冻病理甚至术后石蜡病理方能做出，甚至石蜡病理也不能明确诊断，可能存在误诊不误治、或误诊误治的情况发生。
如无禁忌（如腹腔广泛粘连、不能耐受包括气管插管在内的麻醉者、心血管严重疾病不能作人工气腹者、肠胃明显胀气如肠梗阻者），我们尽可能使用创伤小的腹腔镜技术为您实施手术，但需承担腹腔镜手术相关风险。如中转开腹、高碳酸血症、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、急性坏死性筋膜炎、肩痛、戳孔出血、戳孔肿瘤种植等。
我们会尽可能利用好的手段缝合切口，但手术后切口仍会留有瘢痕，出现不同程度的不适或疼痛，甚至出现增殖性瘢痕或瘢痕瘤，尤其在切口出现脂肪液化及感染后；术后多种原因可致切口裂开，一旦发生，根据情况需即刻重新缝合或延期缝合，有的需在整体康复后用人工材料修补切口疝；个别小的切口裂开临床不能发现，以后发展为切口疝，远期仍需手术修补。
术中在诊断或对病情的判断方面与术前诊断或病情判断方面差距较大时，我们会根据情况做出尽可能合理的处置。如手术方案须进行重大调整，我们将再次和家属谈话并在取得家属同意后补充签字。
术中、术后营养障碍；水电解质失衡；合并糖尿病的患者血糖控制不理想，易发生酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷，吻合口瘘及切口不愈几率增加，感染几率增加；恶性高热；大肠切除手术，如术中对吻合口的安全性存在高度担忧，可能会行经升结肠回肠置管造口或临时性末端回肠造瘘术、结肠造瘘术。
肿瘤局部侵犯严重或广泛播散，无法切除或无切除的价值，根据情况可能采取放弃手术、姑息切除、捷径减状手术、胃肠造瘘术、减瘤手术、置泵或置管化疗、植入药物、放射粒子植入放疗等措施。
多切口和/或联合脏器切除以求获得更多的治愈机会，同时以增加相应付损伤和增加相应合并症发生的机会为代价。
虽经详细腹腔探查，仍可能漏诊腹内需手术治疗的其它外科疾病。
由于病情复杂或解剖变异，术中发生可挽回或不可挽回的意外，诸如发生大出血、重要血管损伤、重要脏器或结构损伤、重要神经损伤等。
术后切口边缘皮肤坏死、经久不愈、感染、脂肪液化、缝线排斥、切口疝、造瘘口旁疝等发生。
术后相关瘘，如吻合口瘘、胆瘘、胰瘘、尿瘘、直肠阴道或膀胱瘘、各种内瘘等等瘘，使用器械吻合，能降低吻合口瘘发生的机会；如为大肠瘘，可能需要行零时性或永久性腹壁肠造瘘术；腹壁瘘管或窦道形成。
术后腹腔感染、淋巴漏甚至大量乳糜漏、肺感染、胸膜腔感染、泌尿系感染、肝胆系感染、二重感染、心内膜炎，乃至感染扩散致感染性休克甚至死亡； 术后腹腔内或腔道内大出血，甚至致休克死亡；腹腔或腔道内积液。
术后胃管、营养管、尿管、深静脉导管、PICC管、腔内泵堵塞、漏液或滑脱、断裂；术后引流不畅、管周漏液、管周出血、引流管脱落或断裂。
应激性溃疡、呼吸窘迫综合症、全身炎症反应综合症及多器官功能障碍综合征发生并不断进展。
术后粘连性肠梗阻；术后假性肠梗阻；术后肠缺血；术后吻合口狭窄；盲段综合征；术后造瘘口回缩、造瘘口旁脓肿；术后内疝致肠梗阻、肠坏死；术后重要血管血栓形成。
术后相关脏器功能不全或衰竭，或功能恢复延迟，如肝、肾、胰腺、胃肠、性功能、 膀胱功能障碍；短肠综合征；大肠手术后顽固性腹泻；涉及贲门的手术术后食道、胃肠功能紊乱；胃瘫、排尿障碍、肛门失禁、肛门周围皮肤重度糜烂；倾倒综合征。
术中手术已达到肉眼无瘤而术后病理证明肿瘤局部残留（此种情况往往表明肿瘤实际局部侵犯严重、至少已属局部晚期）、术后局部复发、切口种植、肿瘤扩散。
目前医学科学尚不能解释和解决的意外。
医学远非精密科学，目前仍是高风险行业。医疗条件的不断改善和技术的不断进步，使腹部各种大、中手术变得越来越安全，但远没有达到100%的安全保障程度。以上所述的各种情况其风险程度或发生的机率不一，恢复时间不一，有的会大幅延长康复时间和增加您的经济费用，有的甚至导致不可逆的损害乃至死亡。在众多的合并症中，有现代医学的发展还不尽完善的原因，也有患者个体体质或疾病的原因。一旦发生，我们会尽最大努力积极救治，包括再次或反复手术救治，即使这样，也可能不能阻止其进展，甚至导致死亡。非ICU病房的患者家属陪床时，在部分合并症的预防方面也要尽一定责任，比如帮助患者按摩和活动下肢以减少下肢深静脉血栓形成的机会；定时或不定时协助患者保护腹部切口，以利排痰来减少或减轻肺感染发生的机会或程度，同时降低切口裂开或切口疝发生的机会，等等。
如患者或授权委托人对上述协议已充分理解，并无异议，请在下面签署自己名字和填写签字日期。为了保护患者的隐私，医方有权拒绝其他人员（包括非授权家属）的咨询。签字前后，患者或授权委托人有义务向家庭其他成员解释上述事宜并协调家庭成员意见。
谈话医生签名：
患者或授权委托人如对协议已认真阅读并充分理解，同意在我科手术并愿意承担手术相应风险，请签名并按手印（如有附加意见或要求一并署明）：
20 年 月 日
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