原发性肝癌 治疗难题一箩筐

天津市肿瘤医院副院长李强

外科切缘 大于1cm合理吗？

为达到肝癌的根治性切除，须保证切缘组织学阴性。以前，一些学者指出必须保证切缘＞1cm才可以保证根治性切除。最新研究已证实1cm不应作为切缘的标准，因为肝癌切除术后复发多数由静脉癌栓和卫星灶所致，即使切缘距肿瘤较宽也不能防止这些静脉播散，盲目地要求切缘＞1cm仅会增加手术风险。

我们对2000多例肝癌切除的标本切缘与肿瘤的关系进行分析，认为在残余肝脏肝功代偿允许的情况下，尽量以肝段为单位行肝切除，而不应以牺牲大量有功能的肝组织来追求切缘大于几个厘米。尤其是患者术前肝功能欠佳时，更应当全面考虑，争取最佳的手术效果。倘若肿瘤毗邻重要的血管结构，按解剖结构行肝段切除，虽然切缘不足1cm，但为了保存肝储备，也应采用。以解剖结构行规则的肝段切除是实现切缘阴性的最有效方法。

精确肝切除 发展方向在哪里？

精确肝切除是近年来大家研究的热点，它是指在肝功能和肝储备允许的情况下，以解剖肝脏叶段肝静脉为中心，完整切除病灶并最大限度保留残肝血供及血液流出道、胆道的一种技术。现在已逐渐被临床所接受并推广，它符合现代外科学精细解剖的要求，是肝脏外科的发展方向。

最近有日本学者Eguchi等报道，当肿瘤直径为2～5 cm时，采用规则肝段切除的患者，术后生存率明显高于楔形切除者。但是，当肿瘤<2cm或>5cm时，两者无任何差异。该作者认为出现这种情况可能是因为随着肿瘤直径的增加，血管累犯的概率也大大增加。由于结论将直接影响精确肝切除主要适用范围的确立，所以，对于切缘保留多少及是否精确肝切除等问题，还需要大规模随机试验来证实。

术中出血 为什么总是难控制？

肝癌切除的中心环节为：完整切除肿瘤、有效控制出血以及更好地维护剩余肝的功能，三者之间既相互影响，又相互制约。因我国肝癌患者80%以上都伴有肝硬化，术中有效控制出血与最大限度地保护残存肝功能是有效、安全进行根治性切除术的两个不可回避的关键问题，并对控制肿瘤的术后复发与转移具有重要意义。

一个世纪以来，尽管各国学者对肝血流的阻断方法一直非常重视，但进展相对缓慢，直至1987年半肝血流阻断开始进入人们的视野。我们研究发现，半肝血流阻断对肝功能及肝代谢的影响明显优于全肝入肝血流阻断，但比较两组出血量时，半肝血流阻断出血量仍明显多于全肝入肝血流阻断。美国和法国学者也提出了类似的质疑。这也是全肝入肝血流阻断至今一直被临床外科医生所沿用的原因。

对此，我们尝试采用“患侧”半肝血流阻断，同时行“健侧”肝动脉阻断以控制术中出血的方法，从而尽量使肝功能的损害减少到最低，取得了良好临床效果。

肝移植 选择标准是什么？

什么样的原发性肝癌适合接受肝移植治疗，其标准是什么？仍是学界争论的焦点之一。目前，世界上主要肝移植中心所使用的临床标准，大多是在Milan标准之上进行细微改良的产物。

与肝切除相比，肝移植的优点在于完全切除了肿瘤组织，同时切除了病变的肝脏，祛除了肝癌发生的“土壤”。但必须同时考虑到移植手术的危险、供肝的短缺、等待供肝的时间、费用、终身服用免疫抑制剂等问题。

目前对肝功能差、晚期肝硬变的小肝癌患者选择肝移植治疗已被大家广泛接受，这是因为肝切除术在上述这些患者中通常是禁忌的。但对肝功能良好(Child A)的肝硬变肝癌患者，特别是那些单个、边界清楚、可切除的肿瘤，是选择肝移植还是选择肝切除目前仍缺乏统一的认识。由于当前器官供体严重不足，大多数中心仍然将肝切除作为肝功能尚可并具有可切除癌灶患者的首选治疗方式。

还有学者如Manjo建议肝切除后，如肝内有复发或肝功能衰竭则行补救性移植。此法在等待供肝时间较长的情况下，对肝功能尚可的小肝癌患者是一种最有效的治疗策略。然而，也有一些研究持相反观点，Adam等报道在17名行补救性肝移植的患者中有28.6%的围手术期死亡率，而在195名直接行肝移植的患者中，围手术期死亡率仅有2.1%。同时，补救性肝移植的移植后5年生存率低于对照组(41%比61%)，造成这种差异也与前述补救性肝移植的手术致死率较高有关。前述两个研究样本资料均较小，因此需要更多的研究以评估这一方法的优点和可行性。

术后复发 什么治疗方案更合理？

虽然近几年来肝癌患者术后5年生存率已经从35%提高到50%，但是，肝癌切除后患者的远期预后仍然被术后很高的复发率所羁绊，而肿瘤的高复发率与肝内转移或肝癌的多中心发生有关。复发是大多数原发性肝癌根治术后死亡的主要原因。

目前，绝大多数肝癌术后复发治疗还只能局限于有效地延长患者的生存时间，并尽量保证其生存质量。任何针对肝癌的治疗措施都可以应用于复发肝癌的治疗，多种疗法的综合应用可以有效提高患者的生存率，但目前临床应用尚无统一标准。

在这些方法中，再次手术切除是原发性肝癌术后复发获得根治性治疗的重要手段，但能够获得再次手术切除患者的比例非常低。只有在那些已经确认肝内转移灶为可切除的孤立结节，且排除肝外转移和患者可耐受再次手术的情况下才可实施。

其他非手术治疗措施如射频消融、索拉菲尼靶向治疗、肝动脉化疗栓塞等进展迅速，越来越受到重视。但是，由于肝硬变的存在和其他的毒副作用，导致非手术治疗效果不是很理想。为了强调规范化治疗，亟须对各种治疗在肝癌患者中进行比较的大样本随机对照研究。