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通信作者:郎景和,100730 北京,中国医学科学院中国协和医科
大学北京协和医院妇产科
第31 届美国腹腔镜医师协会会议纪要
第31 届美国腹腔镜医师协会(AAGL) 国际会议于2002
年11 月20 日至24 日在美国佛罗里达州迈阿密召开。与会
者逾1 000 人,4 位中国大陆妇产科医师参加了会议,5 篇论
文被选入会议发言。此次会议内容丰富,交流形式多样,主
要特点: (1) 交流形式除发言、壁报,还有录相与手术演示;
(2) 除介绍腹腔镜、宫腔镜的手术进展外,特别重视对手术适
应证的选择、手术并发症的预防及处理,以及术后效果的评
价; (3) 强调教育、手术培训问题; (4) 与会者除妇科内镜医师
外,还特邀了内分泌学、肿瘤及心理医学专家做有关专题报
告。
AAGL 成立于1971 年, 美国的腹腔镜之父Jordan M
Phillips 为AAGL 的创始人。1972 年第一届AAGL 会议在拉
斯维加斯召开,以后每年召开一次,会议代表来自世界各地,
代表国际最先进的内镜技术水平。近年来,AAGL 致力于微
创手术技术的推广和发展,并同全世界许多国家的内镜组织
建立了联系,中国于2002 年成为其会员国,这对向世界介绍
中国的内镜技术及促进国际交流有重要意义。
一、腹腔镜
11 腹腔镜技术的进步拓展了手术的广度及深度:腹腔
镜手术为器械依赖性手术,手术技术的进步不仅可提高手术
效果、增加手术安全性,而且可以拓宽手术的适应证。有作
者介绍微小腹腔镜、经阴道穿刺充水腹腔镜(TLH) 用于不育
的检查及盆腔粘连的处理,较常规腹腔镜具有更加微创、可
在局部麻醉(局麻) 下手术的优点。加拿大的Demco 医师介
绍在局麻下应用微小腹腔镜进行盆腔粘连与疼痛关系的检
查,即绘制疼痛定位图,手术操作简便,术中还可行疼痛评
分。美国的Moore 医师对90 例不育妇女进行TLH 检查及通
液术,86 例检查成功,其中48 %盆腔不正常,包括子宫内膜
异位症(内异症) 、粘连及输卵管不通等,并发症包括手术失
败、子宫穿孔、附件看不到及术后盆腔脓肿。德国的
Verhoeven 医师报道TLH 引起肠穿孔发生率为0184 %。超声
刀、等离子电刀(PK刀) 可减少手术的电损伤及热损伤,增加
手术的安全性。科学技术的发展促进了腹腔镜技术的进步,
腹腔镜手术中机械手的应用,不仅可以减轻手术医师的疲劳
及因此而引发的慢性损伤,而且可增加手术的准确性。输卵
管再通手术中,机械手可进行6 个方位而不是一般腹腔镜手
术操作4 个方位的运动,因而增加了手术的灵活性及准确
性。特别对要求操作精细、耗时长的手术,应用机械手臂能
克服手术疲劳引起的问题。但此手术器械安装复杂、耗时,
手术缺乏触觉,设备器械昂贵。
21 腹腔镜在内异症和慢性盆腔疼痛(CPP) 诊治中的应
用:腹腔镜检查依然被认为是诊断内异症及CPP 的金标准及
首选的治疗手段。在腹腔镜诊断的同时,可进行卵巢子宫内
膜异位囊肿剔除术、盆腔内异症病灶切除术、粘连分离以及
神经通路的阻断等,从而达到减灭病灶、恢复解剖结构、控制
症状、改善不育等目的。英国的Sutton 医师认为,手术是内
异症疼痛的基本治疗。腹腔镜下激光治疗内异症疼痛缓解
率6 个月为6215 % ,1 年为6010 % ,1 年后复发率为10 %。但
腹腔镜诊断内异症未处理者,术后3 个月内疼痛缓解率可达
26 % ,即安慰剂效果,但这种作用3 个月后即逐渐消失并很
快回到治疗前水平。英国学者对内异症自然进程进行研究,
对24 例腹腔镜诊断为内异症未治疗患者1 年后再次行腹腔
镜检查,修订的美国生育协会(rAFS) 评分,42 %患者无改变,
29 %升高,另29 %的患者降低。由于有超过1/ 4 的患者病情
进展,因此作者认为,腹腔镜诊断同时应进行治疗。单纯药
物治疗的疼痛复发率比手术高,分别为5314 %及1910 %。意
大利的Busacca 医师总结了卵巢子宫内膜异位囊肿的处理,
建议应对4 cm以上的卵巢子宫内膜异位囊肿行手术处理,
方法包括腹腔镜下囊肿剔除、囊壁破坏及囊肿穿刺。其中,
囊肿单纯穿刺+ 促性腺激素释放激素激动剂治疗的患者6
个月后均复发,因此对卵巢子宫内膜异位囊肿单纯行穿刺处
理不是首选的治疗方法,而且穿刺术不能了解囊内壁的情
况,也无病理标本;囊肿穿刺+ 电凝囊内壁治疗方法简便,可
以保护卵泡,减少损伤,但标本少,对囊肿破坏不够,复发率
高,如果电凝过度还可引起热损伤;囊肿剔除术切除囊壁干
净,可减少复发,但对卵巢损伤较大,卵泡破坏较多,术后易
形成粘连。对重度内异症,术后应用防粘连屏障或生物蛋白
胶,可有效预防粘连。有作者分析了339 例卵巢内异症的病
理标本,不典型内异症占1211 % ,子宫内膜样癌占411 % ,说
明穿刺或电凝囊壁有时会漏诊不典型内异症甚至癌症,值得
注意。囊肿剔除术后创面电凝止血及缝合止血患者术后月
经正常者分别为7114 %及8313 % ,月经减少者分别为1910 %
及1617 % ,两者比较,差异均无显著性。卵巢子宫内膜异位
囊肿剔除术后疼痛复发率为2118 % ,复发率为1116 %(85 %
复发在同侧) ,再次手术率为1118 %。不育或有生育要求的
患者术后应尽早妊娠,术后1 年内月妊娠率为414 % ,1 年后
自然妊娠明显降低,应考虑应用辅助生育技术。深部内异
症,特别是直肠阴道隔内异症手术切除困难,日本的Asakawa
医师报道,腹腔镜辅助的经阴道切除直肠阴道隔内异症效果
较好。
3. 腹腔镜在处理卵巢良性肿瘤中的应用:腹腔镜是首选
方法,但术前的估价很重要。常见的卵巢良性肿瘤如成熟畸
胎瘤、上皮性肿瘤及卵巢单纯性肿瘤等,均为腹腔镜手术的
适应证。本次会议主要对超声波检查为完全囊性的卵巢囊
肿手术时机的选择进行讨论。Mettler 及Mashiach 医师主讲
的“不要动我的囊肿(Don’t touch my cyst) ”专题讨论,引起
了广泛关注。作者对无症状、≤6 cm、血CA125水平正常、超
声检查完全为无回声区囊肿的患者随诊1 年,其中绝经前妇
女178 例,卵巢囊肿76 %完全消失,12 %无变化,12 %增大;
绝经后妇女47 例,卵巢囊肿64 %完全消失,19 %无变化,
17 %增大。144 例青少年卵巢囊肿患者绝大部分囊肿于4～
5 周后消失,9 例手术(手术指征分别为疼痛、囊肿≥8 cm 或
持续存在) 后病理检查显示均为良性肿瘤。但115 例>
6 cm、血CA125水平升高的卵巢囊肿患者,手术中发现卵巢癌
4 例,交界性肿瘤3 例。对7 705 例绝经后无症状的妇女进
行检查发现,卵巢囊肿506 例(616 %) ,囊肿直径均< 10 cm ,
其中< 5 cm者占90 %。257 例随诊6 周,其中49 %患者囊肿
消失,51 %的患者囊肿持续存在,其中45 例手术,均为良性
肿瘤。249 例随诊60 d ,其中135 例(54 %) 囊肿消失;114 例
(46 %) 因囊肿持续存在手术,其中7 例为卵巢癌,2 例为腹膜
黏液癌。7 例卵巢癌患者在随诊中经检超声检查发现肿瘤
形态不良、体积增大。作者认为,对绝经前后的妇女,如果卵
巢囊肿无症状、血CA125水平正常、超声检查完全为无回声
区,可先观察3 个月,无变化可继续观察;若体积增大或结构
不良或血CA125水平升高,应考虑手术治疗。另外,也有作者
提出超促排卵者易出现卵巢功能性囊肿,这类患者如果出现
卵巢囊肿扭转,应尽量保留卵巢,即使出现卵巢缺血,也可考
虑进行卵巢复位,绝大部分可取得治疗成功。意大利作者
Barbier 报道腹腔镜卵巢囊肿剔除术后卵巢功能恢复情况,术
后应用超声监测排卵并于黄体中期测定血孕激素水平,结果
发现,术后3 个周期卵巢排卵功能完全恢复。
4. 子宫手术仍是腹腔镜的基本适应证:全子宫切除的方
式包括腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LAVH) 及腹腔镜子宫
切除术,主要手术适应证为子宫肌瘤、子宫肌腺症、内膜病变
以及其他有切除子宫指征的疾病。来自不同国家的作者均
报道了他们的经验,认为这两种手术效果及并发症相当,但
选择方式主要根据医师的经验决定。有印度作者认为,以前
LAVH的概念太笼统,应该分为LAVH 及阴道辅助的腹腔镜
子宫切除(VAVH) ,前者即在腹腔镜下主要处理附件(也可包
括膀胱腹膜反折) ,其他步骤均经阴道完成;后者在腹腔镜下
完成绝大部分操作,只经阴道切开穹窿及部分韧带。对子宫
肌瘤的患者,如果年轻、希望保留生育功能,可行肌瘤剔除
术。腹腔镜子宫肌瘤剔除术的术式包括完全腹腔镜下肌瘤
剔除术、腹腔镜辅助的阴式子宫肌瘤剔除术(LAVM) 及腹腔
镜辅助的小开腹肌瘤剔除术。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术主
要适应证为浆膜下肌瘤及单发肌壁间肌瘤,多发肌瘤及过大
肌瘤不是腹腔镜手术良好的适应证。意大利的Candiani 医
师介绍了LAVM的经验,通过切开后穹窿将肌瘤剔除,在腹
腔镜下缝合子宫创面,效果好、出血少、恢复快。对血运丰富的较大肌瘤,法国的Dubuisson 医师报道可先使用钛夹将子宫动脉夹闭后再手术,可减少出血、缩短手术时间。肌瘤剔除术后的复发及妊娠为关注的焦点,美国的Waliser 报道181例腹腔镜下多发性子宫肌瘤剔除术后6 周超声随诊结果,肌瘤残留率为2017 % , 术后1 年肌瘤的复发率为4318 % ,术后妊娠率为8517 % ,故选择适合腹腔镜肌瘤剔除的手术指征很重要。
5. 腹腔镜为盆腔重建手术的新途径:对张力性尿失禁及
盆底结构松弛,除了传统方法外,微创手术的应用有着更加
广阔的前景。腹腔镜监视下的阴道无张力吊带手术更加准
确,并发症也明显降低,特别适合既往有手术史的患者。法
国的Cohen 医师对盆腔脱垂患者进行腹腔镜下骶岬固定术,
成功率高,手术效果好。还有作者报道缝合或是应用补片修
补阴道侧壁的经验。美国的作者Abbot 还报告了应用射频
修补阴道侧壁缺损及压力性尿失禁的经验。
6. 腹腔镜的其他研究和临床实践:意大利的Natale 医师
对异位妊娠甲氨蝶呤治疗前后血β人绒毛膜促性腺激素(β2
hCG) 变化趋势与持续性异位妊娠(PEP) 的关系进行研究,发
现用药前血β2hCG呈下降趋势者,无PEP; 呈上升趋势者,
20 %为PEP;术前血β2hCG呈平台者,如果用药3 d 后β2hCG
升高,1/ 3 的患者发展为PEP;如下降,则很少发展成PEP。
北京协和医院报告了腹腔镜治疗休克型异位妊娠的经验。
腹腔镜在早期卵巢癌的治疗中有一定价值,但术前的估价以
及手术技术依然十分重要。腹腔镜下处理主动脉旁淋巴结
较为困难,但有妇科肿瘤治疗基础的医师学习曲线较短。对
腹腔镜在妊娠期间的应用仍有争议,但目前的资料认为腹腔
镜常规或急诊处理妊娠期间卵巢囊肿,均为有效、安全的方
法,但需要一定的技术。在腹腔镜基础研究方面,美国的Ott
医师研究发现,加湿、加温CO2 气腹可减少机体的炎症反应,
可维持正常腹腔液量、黏稠度以及表面张力。美国的
Wiseman 医师还发现,脏层腹膜比壁层腹膜对干燥的CO2 更
为敏感,加湿及加温的CO2 气腹可以减少对腹膜间皮细胞的
损害。北京协和医院报告的CO2 在体外不仅对卵巢癌细胞
株的生长有抑制作用,而且有加速凋亡的作用,为CO2 气腹
腹腔镜在妇科恶性肿瘤的安全性提供了初步的证据。该医
院还报告了腹腔镜手术并发症以及有关因素,认为掌握好穿
刺以及手术技术、正确选择病例,是减少并发症的关键。美
国的Sokol 医师分析妇科腹腔镜手术中转开腹的危险因素,
认为医师的经验及患者病情是主要因素,术前应充分估价病
情并选择最适合的手术方式。医疗与法律的关系以及性问
题及心理问题,在会上也有专题发言。
二、宫腔镜
1. 宫腔镜电切术为经典的宫腔镜手术,但其并发症及远
期预后仍为人们所关注。多位作者报道了宫腔镜下内膜切
除(TCRE) 、纵隔切除、子宫肌瘤切除、宫腔镜下绝育以及宫
腹腔镜联合手术的经验及随诊结果。苏格兰的Jack 医师报
中华妇产科杂志2003年6月第38卷第6期 Chin J Obstet Gynecol , June 2003 , Vol138 ,No16 ·383 ·
道187 例功能失调性子宫出血(AUB) 患者TCRE 及药物治
疗5 年的随访结果,TCRE 组27 %需进一步手术,20 %子宫切
除,与药物治疗相比,TCRE 治疗满意率高。挪威Engelsen 医
师报道TCRE 治疗月经过多、痛经和子宫腺肌病386 例的远
期预后,仅5 %的患者于术后2 年内因疼痛和出血而行子宫
切除术,说明TCRE 远期预后好。此外,意大利及埃及的报
道也提示,TCRE 的远期预后好,而且TCRE 的远期疗效随着
患者年龄的增长而提高。但也有作者提到TCRE 后应注意
复发及癌变问题,尤其是服用三苯氧胺的患者。我国首都医
科大学附属复兴医院回顾分析该院26 例TCRE 后32 例次妊
娠的结局,1 例自然流产;27 例次人工流产,其中1 例宫腔粘
连、狭窄,用宫腔电切镜切开后吸宫,1 例完整吸出孕囊后大
出血,行经宫腔球囊压迫止血,1 例宫角妊娠吸宫失败,行开
腹手术;1 例宫颈妊娠大出血;2 例输卵管妊娠;1 例足月妊
娠,胎盘植入,剖宫产一低体重儿。提示TCRE 术后仍有妊
娠可能,但其困难流产、胎盘植入、胎儿生长受限等并发症发生率增高,故应视为高危妊娠,加强监护。澳大利亚Cooper
医师介绍用于宫腔镜绝育的Essure 系统,成功率可达92 %。
俄罗斯Adamyan 医师报告宫腔镜联合诊治子宫和阴道畸形
的经验。宫腔镜可成功处理子宫纵隔,而腹腔镜可行残角子
宫切除、清理生殖道阻塞引起的生殖道积血,甚至可行腹腔
镜下腹膜法人工阴道成形术。我国首都医科大学附属复兴
医院宫腔镜联合腹腔镜手术235 例的经验为,宫腔镜联合腹
腔镜手术可在一次麻醉同时治疗宫腔和腹腔疾病,监护宫腔
镜手术,减少并发症的发生。宫腔镜手术并发症少见,但严
重,是影响手术推广的主要原因。意大利Angelis 医师报道
罗马7 个内镜中心宫腔镜7 440 例手术的并发症情况,包括
子宫穿孔(0126 %) 、大出血(0112 %) 、体液超负荷(0104 %) ;
远期并发症包括盆腔感染(0125 %) 、子宫内膜炎(0108 %) 、出
血(0108 %) 和宫腔粘连(0108 %) 等。并发症的发生与手术医
师的经验有关。
2. 第二代宫腔镜子宫内膜切除术发展迅速,手术安全性
进一步提高:第二代子宫内膜去除系统,包括微波、热球、循
环热水、冷冻内膜切除等。共同特点:可在局麻下进行,手术
时间短,操作简便,学习过程短,手术成功率及安全性高。但
缺乏手术标本,成本较高,不能同时处理宫腔其他病变如肌
瘤等,有些手术对宫腔的性状有一定的要求,因而有一定的
局限性。美国Bradley 医师比较了热球、循环热水、冷冻和射
频的效果,治疗时间分别为8、10、10～12 min 和8 s ,手术成功
率分别为73 %、68 %、67 %和78 % , 患者的满意率分别为
85 %、未统计、86 %和92 %。美国和苏格兰等6 个医疗中心
联合报告微波内膜切除(MEA) 治疗AUB 的经验,将患者随
机分为MEA 组和滚球子宫内膜去除组,术后6 个月的无月
经率分别为5219 %和4819 % , 成功率分别为9610 %和
9616 % ,术后12 个月的成功率分别为9815 %和9314 % ,两组
均无并发症。提示MEA 治疗AUB 与滚球子宫内膜去除术同
样安全、有效。加拿大Fortin 医师报道7 个中心用射频去除
子宫内膜术后12 个月的随访结果,525 例患者中5212 %无月
经,2312 %月经呈点滴状,1110 %月经过少,712 %保持正常月
经量,仅614 %仍持续出血,需加手术或药物治疗。此结果提
示,射频治疗AUB 安全、有效。
本次会议还强调了教育问题。专家们认为,对任何一项
新技术,应符合治疗时间更短、创伤更小以及花费更少的原
则。但掌握新的技术需要进行正规的培训。目前的培训多
为观摩及理论学习。即使在美国,接受正规培训的内镜医师
也只有29 % ,而且目前对学员的评估多为主观性的。今后,
应当把内镜训练作为住院医师培养的一项基本内容,创造更
多机会,研制新的、实用的教学模具,应用动物或尸体进行操
作训练,以达到最佳的训练效果。教学模具要有可携带性、
价格合理的特点,也可开展远程教学及观摩。对任何一项技
术,要以结局作为最终评定指标,要考虑手术时间、手术的有
效性及安全性。妇科内镜医师不仅需要掌握内镜技术,还要
掌握开腹及阴式手术技术,有能力应变各种可能出现的情
况,保证患者的安全。正规的训练应分三步进行:理论学习
及模型训练;在有经验的医师指导下进行手术操作;了解各
种手术的最佳适应证。
第32 届AAGL 将于2003 年11 月在美国的拉斯维加斯
召开。
(郎景和 冷金花 夏恩兰 段华 整理)
(收稿日期:2002212217)
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