中国医院协会
医协会发［2009］6号
关于发布和实施《2009年度患者安全目标》的通知
中国医院协会各会员医院：
中国医院协会在卫生部医政司指导下，结合国内外实践经验发布了《2007年患者安全目标》与《2008年患者安全目标》，着力构建最基本的患者安全保障体系，目标明确、重点突出、可操作性强，特别是作为“全国百姓放心示范医院”动态管理第二周期的考核目标，在全国500余所示范医院中落实患者安全目标，有力地配合了卫生部医院管理年活动和推动了医疗安全管理的工作。我会在卫生部医政司指导下，在总结实施二年来患者安全目标实际经验的基础上，结合当前我国医院质量管理的实践，经修订与完善，形成《2009年患者安全目标》，为了便于落实，还将发行2009年《患者安全目标手册》，以便于各级各类医疗机构采取切实有效措施，通过持续改进，保障患者安全。
中国医院协会要求各会员医院从2009年3月至2010年3月，结合本院实际情况，全面落实《2009年患者安全目标》中的要求，旨在进一步提升医院质量与安全管理持续改进的力度。
我会将适时举办实施“患者安全目标”相关的培训与教育，提供自我评价的文件，在实施过程中的问题和意见，请及时将意见反馈至我会评价与评估部。
联系地址：北京市朝阳区和平街和平西苑20号楼A座101室
联系部门：评价与评估部 王吉善、张振伟、张仿月
联系电话：010-84279266转8613、8614
传 真：010-84271474
协会网址：www.cha.org.cn （可在此网站下载下列的附件）
电子信箱：chapg2008@163.com
附件：一、《2009年度患者安全目标》
二、实施CHA《2009年度患者安全目标》主要措施与适用范围
二ΟΟ九年二月十三日
附件一、
2009年CHA患者安全目标
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
目标二、提高用药安全
目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度
目标七、防范与减少患者跌倒事件发生
目标八、防范与减少患者压疮发生
目标九、主动报告医疗安全（不良）事件
目标十、鼓励患者参与医疗安全
附件二、
实施2009年CHA患者安全目标
主要措施与适用范围
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）
1.2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作
1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施
1.4建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）
1.5职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以有创（身体侵入）治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构
目标二、提高用药安全
2.1诊疗区药柜内的药品管理
2.2有误用风险的药品管理制度/规范
2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明
2.4在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌
2.5输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施
2.6病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明
2.7临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导
2.8合理使用抗菌药物
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以使用药品通过口服、注射等途径为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构
目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
3.1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱
3.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查
3.3接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段的单位或机构
目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
4.1择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成
4.2建立手术部位识别标志制度
4.3多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构
目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
5.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施
5.2操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性
5.3器材。使用合格的无菌医疗器械
5.4环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求
5.5手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构
目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度
6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度
6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。
“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者
6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等
6.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位或机构
目标七、防范与减少患者跌倒事件发生
7.1 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生
7.2 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序
7.3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施
7.4 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构
目标八、防范与减少患者压疮发生
8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序
8.2 认真实施有效的压疮防范制度与措施
8.3 有压疮诊疗与护理规范实施措施
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构
目标九、主动报告医疗安全（不良）事件
9.1建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施
9.2鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动
9.3 进行“医院安全文化”建设活动
9.4将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构
目标十、鼓励患者参与医疗安全
10.1针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择
10.2主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时
10.3教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性
10.4公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构