申請日期： 申請教師簽名：
領出日期： 領出簽名：
(為確保能完整供應，請於5個工作日前提出)
共須 組 ，請勾選申請物品
〔器材〕（以組為單位）
□6V電池組1組 □火柴1盒（或打火機1個） □大燒杯（500毫升）1個
□小燒杯1個 □迴紋針2枚（或碳棒2根） □橡膠手套1雙
□試管（15×120 mm）2根 □導線（附鱷魚夾）2條 □線香1根
□絕緣膠帶1卷 □氫氧化鈉溶液（0.5M） □直尺1把
□開關1個 300毫升
歸還日期： 教師簽名：
(教具歸還時再簽名)