申請日期： 申請教師簽名：
領出日期： 領出簽名：
(為確保能完整供應，請於5個工作日前提出)
共須 組 ，請勾選申請物品
〔器材〕（以組為單位）
□導線數條 □開關1個 □伏特計1個
□燈座與小燈泡 1組
□電池與電池座一組 (建議使用變壓器)
歸還日期： 教師簽名：
(教具歸還時再簽名)