申請日期： 申請教師簽名：
領出日期： 領出簽名：
(為確保能完整供應，請於5個工作日前提出)
★使用中酒精燈如酒精耗儘，請老師另取 冷卻酒精燈 裝填酒精使用★
★酒精燈使用後請老師將工業用酒精 倒出★
★橡膠手套請老師自行由安全器材櫃取用★
★實驗後的廢液勿隨意丟棄，應統一收集後處理，以免造成環境汙染★
共須 組 ，請勾選申請物品
〔器材〕（以組為單位）
各組器材（學生各組準備盒）
口 錐形瓶（125 mL）3個 口 馬錶 1個 口 量筒（25 mL、50 mL）各1個
口 酒精燈1個 ★ 口 三腳架及陶瓷纖維網1組
口 溫度計1支 口 燒杯（250mL)1個
共用設備（教師準備盒）
口 橡膠手套1雙★ 口 白紙1張
口 硫代硫酸鈉溶液（0.1 M）150 mL 口 鹽酸（1M）15 mL
領出葯品 總使用量約 歸還葯品
口鹽酸 瓶 ml 瓶
口硫代硫酸鈉溶液 瓶 ml 瓶
口工業用酒精 瓶 ml 瓶
★須補充項目(含本次實驗破損器材)：
歸還日期： 教師簽名：
(教具歸還時再簽名)