申請日期： 申請教師簽名：
領出日期： 領出簽名：
(為確保能完整供應，請於5個工作日前提出)
共須 組 ，請勾選申請物品
〔器材〕（以組為單位）
□滴定管（鐵氟龍活栓）1根 □滴管2支 □錐形瓶1個
□試管2支 □量筒（10 mL）1個 □漏斗1個
□附滴定管夾之鐵架1座 □溫度計1支 □燒杯（100 mL）1個
□三腳架1個 □陶瓷纖維網1個 □酒精燈1盞
□蒸發皿1個 □玻璃棒1根 □放大鏡1個
□火柴1盒（或打火機1個） □白紙1張
領出葯品 總使用量約 歸還葯品
□酚酞指示劑 瓶 ml 瓶
□鹽酸（1 M） 瓶 ml 瓶
□氫氧化鈉溶液（1 M） 瓶 ml 瓶
★須補充項目(含本次實驗破損器材)：
歸還日期： 教師簽名：
(教具歸還時再簽名)