申請日期： 申請教師簽名：
領出日期： 領出簽名：
(為確保能完整供應，請於5個工作日前提出)
共須 組 ，請勾選申請物品
〔器材〕（以組為單位）
□燒杯（50 mL）4個 □量筒（25 mL）2個 □有秒針的表或馬表1只
□白紙1張 □鐵架1座
□燒杯（500 mL）1個 □酒精燈1盞 □陶瓷纖維網1個
□麥克筆1支 □試管8支 □標籤紙12張
□溫度計（－10℃～100℃）1支 □橡皮塞8個 □橡皮筋1條
□火柴1盒（或打火機1只）
領出葯品 總使用量約 歸還葯品
□鹽酸（0.1 M） 瓶 ml 瓶
□硫代硫酸鈉溶液（0.1 M） 瓶 克 瓶
★須補充項目(含本次實驗破損器材)：
歸還日期： 教師簽名：
(教具歸還時再簽名)