申請日期： 申請教師簽名：
領出日期： 領出簽名：
(為確保能完整供應，請於5個工作日前提出)
共須 組 ，請勾選申請物品
〔器材〕（以組為單位）
口 水300 g 口 甘油100 g 口 酒精燈1個
口 細線適量 口 計時器（馬錶）1個 口 陶瓷纖維網1片
口 燒杯（250 mL）3個 口 溫度計（－10～110℃）1支
口 天平(上皿天平或電子秤 ) 1組 口 鐵架（附鐵夾、鐵環）1組
口 攪拌器1支（以鐵線凹折製成）
領出葯品 總使用量約 歸還葯品
口甘油 ml 瓶
★須補充項目(含本次實驗破損器材)：
歸還日期： 教師簽名：
(教具歸還時再簽名)