申請日期： 申請教師簽名：
領出日期： 領出簽名：
(為確保能完整供應，請於5個工作日前提出)
共須 組 ，請勾選申請物品
〔器材〕（以組為單位）
口 食鹽4g 口 沙子4g 口 蒸餾水50 mL 口錶玻璃1個
口 漏斗1個 口 漏斗架1組 口 燒杯（250 mL）3個 口紗布適量
口 刮勺1支 口 酒精燈1個 口 玻璃棒1支 口秤量紙1張
口 量筒（50 mL）1個 口 濾紙2張 口 滴管1支 口蒸發皿1個
口 三腳架及陶瓷纖維網1組
領出葯品 總使用量約 歸還葯品
口食鹽 包 g 瓶
口沙子 瓶 g 瓶
★須補充項目(含本次實驗破損器材)：
歸還日期： 教師簽名：
(教具歸還時再簽名)