申請日期： 申請教師簽名：
領出日期： 領出簽名：
(為確保能完整供應，請於5個工作日前提出)
共須 組 ，請勾選申請物品
〔器材〕（以組為單位）
各組器材（學生各組準備盒）
口 洗滌瓶1個 口 玻璃棒1支 口 量筒（10 mL）1個
口 試管架1個 口 試管5支 口 滴管5支
口 玻璃片1片
共用設備（教師準備盒）
口 鹽酸（1M）10 mL 口 醋酸水溶液（1M）10 mL
口 氫氧化鈉水溶液（1M）10 mL 口 氫氧化鉀水溶液（1M）10 mL
口 蒸餾水適量 口 大理岩粉末適量 口 鎂帶（約2 cm）5段
口 標籤紙5張 口 紅、藍石蕊試紙各5張 口 橡膠手套1雙
口 刮勺1支 口火柴1盒（或打火機）
領出葯品 總使用量約 歸還葯品
口鹽酸(亞甲藍液或碘液) 瓶 ml 瓶
口醋酸(亞甲藍液或碘液) 瓶 ml 瓶
口氫氧化鈉水溶液 瓶 ml 瓶
口氫氧化鉀水溶液 瓶 ml 瓶
口大理岩粉末 瓶 克 瓶
口鎂帶 盒 cm 盒
★須補充項目(含本次實驗破損器材)：
歸還日期： 教師簽名：
(教具歸還時再簽名)