申請日期： 申請教師簽名：
領出日期： 領出簽名：
(為確保能完整供應，請於5個工作日前提出)
共須 組 ，請勾選申請物品
〔器材〕（以組為單位）
□打點計時器1臺 □複寫紙1張 □電動玩具車1輛
□1公尺長木板1塊 □書數本 □導線（附鱷魚夾）2條
□紙帶1捲 □紙帶架1個 □電池（含電池座）1組
□膠帶1捲 □尺1把
歸還日期： 教師簽名：
(教具歸還時再簽名)