申請日期： 申請教師簽名：
領出日期： 領出簽名：
(為確保能完整供應，請於5個工作日前提出)
★上皿天平、漏斗架請老師自行從教室後方器材櫃取用★
★橡膠手套請老師自行由安全器材櫃取用★
共須 組 ，請勾選申請物品
〔器材〕（以組為單位）
各組器材（學生各組準備盒）
口 玻璃棒1支 口 燒杯（100 mL）2個 口 量筒（50 mL）1個
口 試管 1支 口 鑷子1支 口 上皿天平1組★
口 漏斗1個 口 漏斗架1組★ 口 含蓋寶特瓶（600 mL）2個
口 錐形瓶（125 mL）1個
共用設備（教師準備盒）
口 橡皮筋1條 口 秤量紙2張 口 橡膠手套1雙★ 口 氣球1個
口 氯化鈣4 g 口 碳酸鈉水溶液（10％）10 mL 口 碎大理石（碳酸鈣）2g
口 鹽酸（5％）40 mL
領出葯品 總使用量約 歸還葯品
口氯化鈣 瓶 g 瓶
口碳酸鈣 瓶 g 瓶
口碳酸鈉水溶液 瓶 ml 瓶
口鹽酸（5%） 瓶 ml 瓶
★須補充項目(含本次實驗破損器材)：
歸還日期： 教師簽名： (教具歸還時再簽名)