申請日期： 申請教師簽名：
領出日期： 領出簽名：
(為確保能完整供應，請於5個工作日前提出)
共須 組 ，請勾選申請物品
〔器材〕（以組為單位）
口酒精燈1個 口三腳架及陶瓷纖維網1組 口 錐形瓶（125 mL）1個
口 燒杯(500mL)2個 口 細玻璃管 1支 口 單孔橡皮塞1個
口 滴管1支 口 透明膠帶適量 口 淺色卡紙（5 cm×15 cm）1張
口 冰塊適量 口 紅墨水適量
★須補充項目(含本次實驗破損器材)：
歸還日期： 教師簽名：
(教具歸還時再簽名)