申請日期： 申請教師簽名：
領出日期： 領出簽名：
(為確保能完整供應，請於5個工作日前提出)
共須 組 ，請勾選申請物品
〔器材〕（以組為單位）
□鑷子×1 □三腳架×1 □碘液適量 □培養皿 ×1
□滴管×1 □迴紋針 □長條鋁箔 ×1 □酒精燈×1
□陶瓷纖維網×1 □酒精（95％）適量 □ 100 mL 及250 mL 燒杯各×1
□植物葉子（如日日春、鬼針草）
※ 因酒精燈可能有使用上的疑慮，建議使用安全熱源或採熱水浴。
領出葯品 總使用量約 歸還葯品
□酒精（95 ％） 瓶 瓶
□碘液 瓶 瓶
★須補充項目(含本次實驗破損器材)：
歸還日期： 教師簽名：
(教具歸還時再簽名)