申請日期： 申請教師簽名：
領出日期： 領出簽名：
(為確保能完整供應，請於5個工作日前提出)
共須 組 ，請勾選申請物品
〔器材〕（以組為單位）
□燒杯（250 mL）1個 □試管2支 □玻璃棒1支
□滴管1支 □鐵架1座 □酒精燈1盞
□陶瓷纖維網1個 □溫度計1支
□試管架1座
□量筒（10 mL）1個 □試管夾1支 □橡膠手套1雙
領出葯品 總使用量約 歸還葯品
□冰醋酸 瓶 ml 瓶
□濃硫酸 瓶 ml 瓶
□乙醇 瓶 ml 瓶
★須補充項目(含本次實驗破損器材)：
歸還日期： 教師簽名：
(課程結束本聯請交回設備組 )