申請日期： 申請教師簽名：
領出日期： 領出簽名：
(為確保能完整供應，請於5個工作日前提出)
共須 組 ，請勾選申請物品
〔器材〕（以組為單位）
□ 澱粉液（5％） □ 葡萄糖液（5％） □ 碘液適量
□ 本氏液適量 □ 500 mL 燒杯×1 □ 試管×4
□ 10 mL 量筒×1 □ 滴管×3 □ 試管架×1
□ 酒精燈×1 □ 研缽及杵×1 □ 陶瓷纖維網×1
□ 三腳架×1 □ 梅花盤×1 □ 米飯適量
□ 水果適量
※ 因酒精燈可能有使用上的疑慮，建議使用安全熱源或採熱水浴。
※澱粉液、葡萄糖液因保存問題且為定性觀察，請老師於實驗前自行配置。
領出葯品 總使用量約 歸還葯品
□澱粉 瓶 g 瓶
□葡萄糖 瓶 g 瓶
□ 碘液 瓶 ml 瓶
□ 本氏液 瓶 ml 瓶
★須補充項目(含本次實驗破損器材)：
歸還日期： 教師簽名：
(教具歸還時再簽名)