申請日期： 申請教師簽名：
領出日期： 領出簽名：
(為確保能完整供應，請於5個工作日前提出)
共須 組 ，請勾選申請物品
〔器材〕（以組為單位）
一、教師示範器材
□玻璃片1片 □燒杯（200 mL）4個 □玻璃棒4根
□滴管3支 □溫度計1支 □量筒（10 mL）6個
□方糖3顆 □蒸餾水（連洗滌瓶）200mL
領出葯品 總使用量約 歸還葯品
□濃硫酸（18M） 瓶 ml 瓶
□濃鹽酸（12 M） 瓶 ml 瓶
□濃醋酸（17 M） 瓶 ml 瓶
□氫氧化鈉 瓶 克 瓶
二、學生操作用器材
□試管8根 □標籤紙8張 □試管架1座
□石蕊試紙（藍）5張 □石蕊試紙（紅）5張 □廣用試紙5張
□玻璃棒1根 □稱量紙2張 □橡皮手套1副
□火柴1盒 □刮勺1支 □試管刷1支
□鎂帶3小段（1～2 cm） □大理石顆粒1刮勺（約2.0 g） □氫氧化鈉（1 M）5 mL
□氨水（1 M）5 mL □蒸餾水（連洗滌瓶）200 mL
領出葯品 總使用量約 歸還葯品
□稀硫酸（1 M） 瓶 ml 瓶
□稀鹽酸（1 M） 瓶 ml 瓶
□稀醋酸（1 M） 瓶 ml 瓶
□鎂帶 盒 cm 盒
□氫氧化鈉（1 M） 瓶 ml 瓶
□氨水（1 M） 瓶 ml 瓶
□大理石顆粒（1 M） 瓶 克 瓶
★須補充項目(含本次實驗破損器材)：
歸還日期： 教師簽名：
(教具歸還時再簽名)