申請日期： 申請教師簽名：
領出日期： 領出簽名：
(為確保能完整供應，請於5個工作日前提出)
共須 組 ，請勾選申請物品
〔器材〕（以組為單位）
□酒精燈1盞 □砂紙1片
□燃燒匙3支 □錶玻璃3個
□刮勺3支 □燒杯（50 mL）3個 □量筒（10 mL）1個
□蒸餾水50 mL □玻璃棒2支 □廣用試紙3張
□洗滌瓶（250 mL）2個 □探針1支 □火柴1盒（或打火機1只）
領出葯品 總使用量約 歸還葯品
□鎂帶 盒 cm 盒
□銅粉 瓶 克 瓶
□鋅粉 瓶 克 瓶
□稀鹽酸（1 M） 瓶 ml 瓶
★須補充項目(含本次實驗破損器材)：
歸還日期： 教師簽名：
(教具歸還時再簽名)