申請日期： 申請教師簽名：
領出日期： 領出簽名：
(為確保能完整供應，請於5個工作日前提出)
共須 組 ，請勾選申請物品
〔器材〕（以組為單位）
□ 寶特瓶（600 mL，附瓶蓋）3個 □ 透明水箱1個 □ 保鮮膜適量
□ 膠帶適量 □ 安全圖釘4個 □ 燒杯（1000 mL）1個
□ 水適量 □ 紅墨水適量 □ 滴管1支
□ 玻璃棒1支 □ 中空透明塑膠管（長約15 cm）1支
□ 燒杯（100 mL）1個
□ 圓形塑膠板（重量極輕，能蓋住塑膠管口，中心處繫有細線）1片
★須補充項目(含本次實驗破損器材)：
歸還日期： 教師簽名：
(教具歸還時再簽名)