申請日期： 申請教師簽名：
領出日期： 領出簽名：
(為確保能完整供應，請於5個工作日前提出)
共須 組 ，請勾選申請物品
〔器材〕（以組為單位）
□砝碼(20公克)3個 □打點計時器1臺 □紙帶1捲
□複寫紙1張 □電池(含電池座)1組
□導線(附鱷魚夾)2條 □細繩(約2公尺)1條
□直尺(或捲尺)1把 □定滑輪1個 □膠帶1捲
□平面桌(長約2公尺)1臺
歸還日期： 教師簽名：
(教具歸還時再簽名)