申請日期： 申請教師簽名：
領出日期： 領出簽名：
(為確保能完整供應，請於5個工作日前提出)
共須 組 ，請勾選申請物品
〔器材〕（以組為單位）
□電池組（1.5 V×4）1組 □電線（附鱷魚夾）3條 □碳棒2根
□燒杯（50 mL）5個 □玻璃片1片 □玻璃棒1根
□小燈泡（4.5 V）（連燈泡座）1個 □石蕊試紙（藍、紅）各5張
□蒸餾水（連洗滌瓶）200 mL □標籤紙5張
領出葯品 總使用量約 歸還葯品
□鹽酸（0.5 M） 瓶 ml 瓶
□蔗糖（0.5 M） 瓶 ml 瓶
□氫氧化鈉 （0.5 M） 瓶 ml 瓶
□硝酸鉀（0.5 M） 瓶 ml 瓶
□酒精（0.5 M） 瓶 ml 瓶
註：電池組建議使用直流電源供應器
★須補充項目(含本次實驗破損器材)：
歸還日期： 教師簽名：
(教具歸還時再簽名)