申請日期： 申請教師簽名：
領出日期： 領出簽名：
(為確保能完整供應，請於5個工作日前提出)
共須 組 ，請勾選申請物品
〔器材〕（以組為單位）
□ 50 mL 燒杯×1 □ 250 mL 燒杯×2 □酒精燈×1
□滴管×2 □保麗龍盒×1 □陶瓷纖維網×1
□試管×4 □試管架×1 □三腳架×1
□本氏液適量 □ 10 mL 量筒×2 □ 1％澱粉液適量（熟澱粉液佳）
□玻棒×1
※ 因酒精燈可能有使用上的疑慮，建議使用安全熱源或採熱水浴。
※澱粉液因保存問題且為定性觀察，請老師於實驗前自行配置。
領出葯品 總使用量約 歸還葯品
□本氏液 瓶 ml 瓶
□澱粉 瓶 g 瓶
★須補充項目(含本次實驗破損器材)：
歸還日期： 教師簽名：
(教具歸還時再簽名)