ワクチン

ワクチンの種類と意義（不活化ワクチン、生ワクチン）

関節リウマチや膠原病の治療には、多くの場合免疫抑制作用のある薬剤を一つあるいは複数用います。そのため、一般よりも感染症に対する警戒が重要になります。感染症を防ぐことのできるワクチンは、積極的に活用するべきと考えます。

ワクチンには、大きくわけて不活化ワクチンと、生ワクチンがあります。

不活化ワクチンは、病原体の成分の一部のみを用います。そのため不活化ワクチンによって本当に感染することは決してありません。関節リウマチや膠原病の方もアレルギーなどの特殊な問題がない限り問題なく接種できます。

不活化ワクチンである、インフルエンザワクチンや肺炎球菌ワクチンは、日本リウマチ学会から積極な接種が推奨されています。

一方、生ワクチンは弱毒化させた、生きた病原体を用います。免疫抑制作用のある薬剤を使っている場合、弱毒化させているとは言え病原体が体内で増殖し本当に感染症を起こしてしまうことがあります。

そのため、免疫抑制作用のある薬剤を使っている場合、生ワクチンは使用できません。

生ワクチン（BCG、麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎、ポリオなど）

以下、各種ワクチンについて解説します。

• コロナワクチン

• 肺炎球菌ワクチン

• インフルエンザワクチン

• 帯状疱疹ワクチン

コロナワクチン

”日本リウマチ学会　新型コロナワクチンについて”へのリンク（患者向け）

ワクチンの効果について

ファイザー社ワクチン接種後の死亡率は6.17/100万

モデルナ社ワクチン接種後の死亡率は2.60/100万

日本の死亡例は7.5万人で自然感染の致死率は0.2%（2/1000)であったことを考えると、ワクチンの有効性は明らかであると言えそうです。  (文献5)

現在、5種類のコロナワクチンが発売されています。

肺炎球菌ワクチン

肺炎球菌は、肺炎、気管支炎、髄膜炎、敗血症の原因となる菌です。

日常的に生じる成人の肺炎の原因菌の1/4～1/3は肺炎球菌が原因と考えられています。肺炎その他、細菌感染の中でも比較的頻度が高く、感染症として重度のものが含まれるため肺炎球菌に対するワクチンを受けておく意義があります。

厚生労働省　高齢者の肺炎球菌感染症

肺炎球菌の中にもいくつかの種類があり、莢膜という表面抗原の違いにより分類され、93種類の血清型が知られています。多くの種類の血清型をカバーできる方がワクチンとして優れています。ワクチンにより何種類の血清型の肺炎球菌をカバーしているかが異なります。

肺炎球菌ワクチンには3種類あり、それぞれ長所と短所があります。

• 23価 莢膜多糖体型肺炎球菌ワクチン(PPSV23)　ニューモバックス®

• 20価 蛋白結合型肺炎球菌ワクチン(PCV13)　プレベナー20®

• 15価 (PCV15)　バクニュバンス®

23価莢膜多糖体型肺炎球菌ワクチン(PPSV23；ニューモバックス®)

23種類と広範囲の血清型をカバーしています。2013〜2015 年度における IPD原因菌の血清型カバー率は65〜68%でした（ワクチン普及のためか、年々低下する傾向にあります）。成人侵襲性肺炎球菌感染症サーベイランスにおける2023年のPPSV23 の血清型カバー率は45%でした。免疫原性（免疫の鍛え方）は13価ワクチンよりは若干弱いです（T細胞を介さずにB細胞を直接刺激するために免疫記憶が得られない）。

日本の４病院で肺炎と診断された2000例超での検討において、23価ワクチンの肺炎予防効果はすべての肺炎球菌肺炎に対して27％、23価ワクチンでカバーしている血清型に対して34％、23価ワクチンでカバーしている以外の血清型に対して2％だったと報告されています(引用文献2)。

さらに、成人の侵襲性肺炎球菌感染症(髄膜炎、菌血症を伴う肺炎、敗血症などの、本来無菌の部位から肺炎球菌が検出される感染症のこと)に関して、全年齢層のワクチン効果は 45％であり、65 歳以上におけるワクチン効果は 39％でした。(引用文献3)

20価蛋白結合型肺炎球菌ワクチン(PCV20; プレベナー20®)

プレベナーは13価（ワクチンでカバーできるウィルス種が13種類）でしたが、2024年10月から20価のワクチンに置き換えられます。

免疫原性（ウィルスに対する免疫の鍛え方）は13価ワクチンより強いです（肺炎球菌多糖体にキャリア蛋白として非病原性ジフテリア蛋白（CRM197）を結合させることによって多糖体をT細胞依存性に変換させる。これにより免疫記憶が得られ、強力な免疫反応を誘導することができる）。

カバーできる血清型は20種類です。2023年の調査では成人侵襲性肺炎球菌感染症の血清型カバー率は45%でした（文献6)。

またほかの調査では、2015⁻2020年の成人市中肺炎の17.8%で肺炎球菌が検出され、そのうち72.6%が20価ワクチンでカバーされる血清型であったと報告しています(文献7)。

従来の13価ワクチンや23価ワクチンと比べて安全性は同等とされています。

小児の定期接種にふくまれます（公費助成の対象）。小児では2-6か月齢で27日以上あけて3回、12-15カ月例で追加1回、合計4回接種します。

15価蛋白結合型肺炎球菌ワクチン(PCV15; バクニュバンス®)

13種類と対象となる血清型は少ないが、免疫の鍛え方は13価ワクチンより強いです（肺炎球菌多糖体にキャリア蛋白として非病原性ジフテリア蛋白（CRM197）を結合させることによって多糖体をT細胞依存性に変換させる。これにより免疫記憶が得られ、強力な免疫反応を誘導することができる）。

カバーできる血清型は15種類で、13価ワクチンに2種類の血清型が追加されています。

13価ワクチンと15価ワクチンを比較した臨床試験においてワクチンカバー率、安全性、免疫原性は同等とされています。

小児の定期接種にふくまれます（公費助成の対象）。小児では2-6か月齢で27日以上あけて3回、12-15カ月例で追加1回、合計4回接種します。

肺炎球菌の使い分けについて

特に呼吸器感染症リスクの高い方への推奨

65歳の時点で公費補助で負担額が少なく受けられるのは23価ワクチンのみです。65歳で公費補助が受けられる方は、まず23価ワクチンを受けるのが良いでしょう。

一方、基礎疾患のある患者(※)や免疫抑制患者(※※)には、15価ワクチン後に１⁻4年を開けて23価ワクチンを打つことによりブースター効果が得られることからPCV15-PPSV23の連続接種、またはPCV20が推奨されています。

※糖尿病、慢性肺疾患、アルコール依存症、慢性心疾患、慢性肝疾患。

※※固形がん、抗がん剤治療、ステロイド療法、慢性腎疾患・透析、自己免疫性疾患、機能的・解剖学的無脾症、免疫抑制剤治療、生物学的製剤治療、血液幹細胞移植後等

肺炎球菌ワクチンの65歳での定期接種率は20～40%前後とまだまだ低いです。

リウマチや膠原病で治療を受けている方は、ワクチン接種をご検討ください。

肺炎球菌ワクチンの再接種について

23価ワクチン（ニューモバックス®）は5年以上開けて再接種することが可能です。

13価または15価ワクチンを先に受けていた場合、6か月～4年の間に23価ワクチンを受けることで肺炎球菌に対する免疫の強化（ブースター効果）が期待できます。逆に23価ワクチンを受けてから20価ワクチンを受ける場合は、1年空ければ安全性に問題ないとされています（下図を参照）。

肺炎球菌ワクチンの費用と助成について

自費で23価ワクチンを受けると8,000~10,000円程度かかります。つくば市では、65歳の定期接種時、3,000円（生活保護者は8,000円）の助成が受けられます。ただし自費かどうかに関わらず過去に23価ワクチンを受けたことのある方は助成の対象からは外れます。

15価ワクチン、20価ワクチンは成人では定期接種には含まれておらず、費用助成はありません。

つくば市ホームページへのリンク

帯状疱疹ワクチン

「帯状疱疹」をご存知でしょうか。経験のある方は、強い痛みがしばらく続いた記憶から二度とかかりたくないという方が多いです。

帯状疱疹は水ぼうそうのウィルスが長年神経に潜伏していて、免疫力が落ちた時に勢いを取り戻し、神経に沿った帯状の範囲の皮膚に赤い水ぶくれを起こします。神経に感染しているため、ビリビリ、ちくちくとした不快な症状を呈します。水ぶくれ自体は２週間ほどで治りますが、数カ月にわたって神経痛が続くことがあります。40－50歳を過ぎたころから急に帯状疱疹の起こりやすくなり、70歳では1年で100人に1人くらい自然に起こります。

過去に帯状疱疹になったことのある方は、再度帯状疱疹になりやすいです。

ステロイドの使用により1.4-2.0倍、発症しやすくなります(文献9)。

これまでの帯状疱疹の予防には生ワクチン（毒性の弱い生きたウィルス）を用いるため、免疫を抑える抗リウマチ薬を使用中の方は使用できませんでした。リウマチの方でも使えるワクチンが待望されていましたが、2020年1月にそのニーズを満たす不活化帯状疱疹ワクチン「シングリックス®」が発売されました。50歳以上で97%、70歳以上では90%を予防できるという非常に予防効果の高いワクチンです。時間とともに効果は低下するもの、10年くらいは効果が持続します。接種は2-6カ月空けて2回必要です。ただし急いで2回接種完了したい場合、2回目までの間隔は1か月でも良いことになっています。費用は現時点では全額自己負担で4.4万円です（税込み、ふかや内科リウマチクリニック価格）。なお2025年4月から公的助成の対象となる定期接種となる予定です。

帯状疱疹は免疫抑制療法を行っているとリスクが高まります。ステロイド使用で1.4－2.0倍(参考文献9)。抗リウマチ薬の中でも特にJAK阻害薬という薬を使うと出やすくなります。また基礎疾患があると発症しやすいです。一般人口と比べ糖尿病、気管支喘息の方では約1.5倍、関節リウマチの方は3倍程度帯状疱疹の罹患リスクがあります（治療の影響も含まれる）。

JAK阻害薬は内服薬で生物学的製剤と同じくらい効果があるのですが、1年で約7-10%くらいの人に帯状疱疹が起きてしまうことが問題でした。JAK阻害薬を使用中の方、あるいはこれからJAK阻害薬の使用を予定している方にワクチンをお勧めしたいです。JAK阻害薬を使用している方のシングリックス®の効果はまだ報告が少なく不確実な部分もありますが、あるJAK阻害薬の市販後副作用報告では、ワクチン接種済の方からは一人も帯状疱疹が起きていませんでした。このことからもJAK阻害薬を使用中する場合はシングリックス®をセットでお勧めしたいです。

RSウィルスワクチン

乳幼児の気管支炎や肺炎の多くはRSウィルスが原因です。春から夏、または夏～秋に流行します。通常、成人が感染した場合は軽症ですが、高齢者や呼吸器系・循環器系の基礎疾患を持っている方、免疫機能が低下している方は、RSウイルス感染により重症化するリスクが高く、肺炎、入院、死亡などの重篤な転帰につながる可能性があります。これらに当てはまる方はRSVワクチンをご検討ください。対象は60歳以上で、1回の接種で流行期3シーズン分効果が持続するとされています。

採用品　アレックスビー

価格 ￥26,950円(税込)

ワクチン接種前後での薬剤一時中止の必要性について

薬の中にはワクチンの効果が落ちてしまうので、リウマチや膠原病の病状が安定していれば、一時休薬することを考慮する場合があります。病状がまだ不安定な方やこれまでにワクチン前後の休薬で体調不良を起こしたことのある方は休薬しない方が良い場合もありますのので医師に確認しましょう。特にステロイドの自己判断の休薬は絶対にしないようにお願いします。

ワクチン接種時期に調整は不要：

スルファサラジン（アザルフィジン®）

ブシラミン（リマチル®）

イグラチモド（ケアラム®）

アザチオプリン（イムラン®）

TNF阻害薬（レミケード®、インフリキシマブBS®、エンブレル®、ヒュミラ®、エタネルセプトBS®、アダリムマブBS®、シムジア®、シンポニー®）

IL-6受容体阻害薬（アクテムラ®、ケブザラ®）

IL-17阻害薬（トルツ®、コセンティクス®、ルミセフ®など）

IL-12/23阻害薬、IL-23阻害薬（トレムフィア®、ステラーラ®など）

ベリムマブ（ベンリスタ®）

ステロイド（プレドニン、プレドニゾロンなど）

カルシニューリン阻害薬（タクロリムス、プログラフ®、シクロスポリン、ネオーラル®）

ワクチン接種後1週間の休薬：

メトトレキサート

JAK阻害薬（ゼルヤンツ®、オルミエント®、リンヴォック®、スマイラフ®、ジセレカ®)

ミコフェノール酸モフェチル（セルセプト®）

ワクチン接種前後1週間の休薬（2回目の接種時はは休薬不要※）：

オレンシア®皮下注

ワクチン接種前4週間と後1週間の休薬（2回目の接種時は休薬不要※）：

オレンシア®点滴

特殊な治療を受けていて、ワクチンを受けても効果が期待できない状態と、その場合の対処法

特殊な治療を受けて高度の免疫不全状態にある場合、ワクチンを受けることが適切ではないか、受けても効果が現れにくいです。

• B細胞枯渇療法（リツキシマブ）を受けてから１年以内の患者

• 抗体産生不全あるいは複合免疫不全を呈する原発性免疫不全症の患者

• その他臓器移植後で免疫不全の方

のような状態が当てはまる場合、ワクチンの代わりになる中和抗体の投与を受けることができます。あらかじめエバシェルド（チキサゲビマブおよびシルガビマブ）という中和抗体の投与をうけておくことで、コロナウィルスが体内に入ってきそうになったときに中和して、ウィルスの侵入を邪魔することで感染力を弱める効果があります。

エバシェルドのCOVID-19発症予防効果は、PROVENT試験(引用文献4)で確認されており、ワクチンの効果が不十分と考えられるまたは接種が推奨されない者、または新型コロナウィルス感染リスクが高い場所または状況に置かれるものを対象として、プラセボまたはエバシェルドを投与したところ、6か月後までにCOVID-19症状発現を呈した者はプラセボ投与群1.0%、エバシェルド投与群0.2%とエバシェルド投与群で発症率の減少がみられ、相対リスク減少率は76.7%でした。少なくとも6か月間は効果の持続がみられました。

最後まで読んでいただき、ありがとうございました。

記事作成　2022年3月5日　深谷進司　2025年1月　新規ワクチンの項目を追加

情報源：①日本リウマチ学会ホームページ

　　　　②アメリカリウマチ学会論文2021 Oct;73(10):1800-1809. 2021 Aug 17.

引用文献

(1) 65歳以上の拝年球菌ワクチン定期接種について：日本呼吸器学会ホームページ

(2) Lancet Infect Dis. 2017 Mar;17(3):313-321.

(3) IASR 2018;39:115-6. 

(4) Levin MJ et al. NEJM 2022 386(23):2188-2200

(5) 中山哲夫 新型コロナワクチン接種後副反応. 臨床とウィルス 51:299-306, 2023

(6) 小児・成人の侵襲性肺炎球菌感染症の疫学情報 （https://ipd-information.com）. 

(7) CHEST Pulmonary. 2023;1：100007.

(8) 日本呼吸器学会 感染症・結核学術部会ワクチンWG/ 日本感染症学会ワクチン委員会/日本ワクチン学会・合同委員会 資料

(9) Mayo Clin Proc 96: 2843-2853, 2021.

インフルエンザ

発症予防効果は30－70%。

各ワクチンのカバーする血清型

PCV13 ：1,  3,4,5,6A,6B,7F,     9V,           ,14,        18C,19A,19F,       23F

PCV15 ：1,  3,4,5,6A,6B,7F,     9V,           ,14,        18C,19A,19F,   22F,23F,33F

PCV20 ：1,  3,4,5,6A,6B,7F,8,   9V,10A,11A,12F,14,15B,    18C,19A,19F,   22F,23F,33F

PPSV23 ：1,2,3,4,5,   6B,7F,8,9N,9V,10A,11A,12F,14,15B,17F,18C,19A,19F,20,22F,23F,33F

PCV21   : 2,3,,   ,7F,8,9N,10A,11A,12F,17F,18C,19A,20,22F,33F, 15A, 15C, 16F, 23A, 23B, 24F, 31, 35B

HPV(子宮頸癌）ワクチン

子宮頸癌の原因となるヒトパピローマウィルスの感染を防ぐワクチンです。
防ぐことができるウィルスの種類によって2価、4価、9価の3種類のワクチンが販売されていますが、当院では予防できるウィルスの種類が多い「シルガード9」（9価）を提供しています。
子宮頸癌の原因となるウィルスの80～90%を防ぐことができます。

対象となる年齢は、小学校6年生～高校1年生相当です。1回目の接種を15歳になるまでに接種する場合は2回、15歳になってから接種する場合は3回接種します。

キャッチアップ接種：

平成9年度(1997年)～平成19年(2007年)度生まれ（※）まで（誕生日が1997年4月2日～2008年4月1日）の女性の中に、通常のHPVワクチンの定期接種の対象年齢の間に接種を逃した方がいらっしゃいます。
まだ接種を受けていない方に、HPVワクチンの接種の機会があります。 キャッチアップ接種の公的補助は2025年3月までに１回目を開始した方で、2026年3月末までとなります。