Definición clásica de la Melancolía.  Según Antoine Porot    (Manuel alphabétique de Psychiatrie)

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Sesiones clínicas sobre Psicopatología descriptiva y fenomenología.  (I)

Tema: Trastornos del humor: hipotimias, distimias y melancolías.

Lugar: Universidad de Zaragoza. Facultad de medicina. Seminario de psiquiatría.

 

        Melancolia ( Melancholy, Mélancolie, bile noire,..)

            Recordar, sólo para investigación en psicopatología descriptiva.

(Esta descripción no es útil como manual diagnóstico)

 Para criterios diagnósticos actuales, recurrir al DSM-IV; DSM - 5  e ICD-10 de la OMS.

 

        Repaso histórico a la clínica de la melancolía: 


        Recurrimos a una descripción de la psicopatología clásica, con interés fenomenológico, y que permite una adecuada comprensión empática del sentimiento de tristeza profundo, prolongado y “doloroso” de los melancólicos.


Nos basamos en  el texto de Antoine Porot, y su Diccionario de psiquiatría.

(Clínica y terapéutica. (Manuel alphabétique de Psychiatrie). De editorial Labor. 1ª ed. 1962.)


        ¿cómo definir la melancolía?. 

“Estado patológico caracterizado esencialmente por profunda tristeza, pesimismo generalizado y empobrecimiento de todos los móviles de creación y progreso”

 

DESCRIPCIÓN. 

La tristeza del melancólico se aprecia a la primera ojeada en su actitud de postración, en sus gestos indecisos, cansados, en su facies dolorosa, en las comisuras caídas de los labios, en la mirada hosca, en la frente surcada de arrugas profundas, dispuesta a modo de omega. La voz es pálida, monocorde, apenas audible en ocasiones.

 

El discurso está de acuerdo con la apariencia exterior

Es una tristeza fundamental, independiente en realidad de todas las razones que el enfermo invoca para justificarla; se la ha denominado hipertimia dolorosa, de pasado triste, de humor disfórico, pero con mayor acierto, sin duda, se conoce por “dolor moral”. Coincide, de modo bastante paradójico en apariencia, con anestesia afectiva: los sentimientos, los impulsos afectivo se muestran embotados, y el enfermo se lamenta de no poder interesarse, participar, amar, como antes lo hacía.

 

Los acontecimientos, importantes o fútiles, producen una repercusión excesiva, penosa siempre: irritación, impaciencia defraudada ante el incidente más anodino; enfoque de todo en función de un pesimismo sistemático y de una amplificación peyorativa desmesurada. 


Para el melancólico todo es materia de aflicción; aumenta sin duda las proporciones de los sucesos adversos y analiza sus consecuencias a la luz más desfavorable. 


Hasta los hechos afortunados dan pretexto a su tristeza, y la ingeniosidad morbosa del enfermo se esfuerza por encontrarles una significación desastrosa; su pesimismo se extiende a todo, a veces de la manera más ilógica e imprevista; jamás se desarma. Como los sucesos exteriores, las sensaciones provenientes de su propio cuerpo son para el melancólico motivo de aflicción y de inquietud; dice que se siente a disgusto, se queja de una fatiga a veces extremada y sus órganos son asiento de cenestesias penosas, que evoca en apoyo de ideas hipocondríacas.

 

Otro elemento característico de la melancolía, la pérdida de iniciativa, no es, al menos solamente, una consecuencia lógica de pesimismo; se manifiesta igual en el dominio de la acción que en el del trabajo intelectual. El deseo de emprender, de actuar, de prodigarse, está ausente, o al menos embotado.


Cuando la melancolía es profunda, la consecuencia de ello es una inacción total, que a veces llega hasta el estupor; en las formas más ligeras el enfermo sigue actuando, pero dice (y esta queja es característica), que «todo lo hace a la fuerza».

 

-Los contenidos de pensamiento del melancólico se caracterizan por su monotonía; se mantienen acantonados en un círculo estrecho, el mismo poco más o menos para todos los enfermos. 

Habitualmente no se trata de ideas delirantes propiamente dichas, pues éstas caracterizan una forma particular de melancolía,  sino la machaconería incoercible y dolorosa en preocupaciones cuya exageración e inaccesibilidad al razonamiento comprueban el carácter patológico, que quedan más acá del delirio por su relativa verosimilitud, pero cuyos temas son ya los del delirio melancólico:

 

1) Ideas de culpabilidad y de indignidad: el enfermo es responsable de la desgracia de los suyos; abulta desmesuradamente tal o cual falta cometida muchos años antes; se tiene por un ladrón, un asesino, un individuo indigno de ser estimado, de ser amado, hasta de vivir. 

2) Ideas de ruina; está reducido a la miseria; no se atreve a comer porque no podrá pagar su pensión; su mujer o sus hijos van a morirse de hambre. 

3) Ideas hipocondríacas: está atacado de veinte enfermedades mortales, tiene obstruidos los intestinos, y se le coagula la sangre en los vasos. 

4) Ideas de persecución pasiva: ha provocado la legítima reprobación, la cólera o la hostilidad de personas que se comportan ahora como enemigos, la justicia va a ocuparse de sus quejas y condenarlo.

 

Aparte los trastornos del juicio, que entrañan tales figuraciones, se advierte la retardación de todos los procesos intelectuales, y sobre todo su polarización bajo la influencia de la perturbación afectiva. 

Es difícil despertar y fijar su atención; recuerda bien hechos antiguos, pero suele ser deficiente la memoria de lo sucedido a partir del comienzo del acceso. En conjunto, sin embargo, el dominio intelectual está menos alterado que el de la afectividad.

 

La personalidad moral, por el contrario, está profundamente afectada: no halla acceso a sus modos de existencia más elevados, y aunque el melancólico invoca en toda ocasión la ley moral, es incapaz de ponerla en práctica.

 Es egocéntrico, su sentimiento de responsabilidad se pervierte en una autoacusación estéril; permanece inactivo, inútil, parásito, y toda veleidad de conducta positiva termina en dimisión y en abandono.

 A veces se percibe un hedonismo efectivo del sufrimiento moral, con matiz visiblemente masoquista.

 

El humor melancólico rige igualmente la conducta y las reacciones.


El comportamiento del enfermo no es desordenado ni extravagante; en ocasiones aparece incluso particularmente normal y correcto; pero en todos los casos se impone una desconfianza extremada, pues siempre es de temer un suicidio, a veces impulsivo, en el curso de un paroxismo de dolor moral, pero a menudo premeditado, minuciosamente preparado y disimulado, y que ejecuta con increíble sagacidad un sujeto que ha tenido la suprema habilidad de mostrarse más tranquilo, más razonable, a fin de adormecer la vigilancia de quienes lo rodean.


La negativa a alimentarse, aunque menos temible que el suicidio, por no ser tan brutal, es asimismo una reacción frecuente y que conviene advertir cuanto antes. (nos advierte A. Porot) 


¿Formas clínicas de la melancolía?: 


Determinadas particularidades de la sintomatología a veces observadas, conducen a individualizar tres formas clínicas distintas de la forma habitual de «depresión melancólica», que acabamos de describir:

 

1º. A veces, la disminución de la actividad psíquica y física se exagera hasta dar lugar a un estado de completa inercia acompañada de mutismo más o menos total y a veces incluso de “demencia”: es el estupor melancólico.

 

2.° En el lado opuesto se sitúa la melancolía ansiosa o agitada; la ansiedad se manifiesta al despertar, asaltando al enfermo en el momento en que toma conciencia o bien aparece por accesos más o menos largos y repetidos, frecuentemente provocados por un acontecimiento exterior, una conversación que trae un recuerdo penoso; pero en la forma ansiosa, no da tregua al enfermo que vive en un estado perpetuo de «dolor activo», de desvarío, de desesperación.

 

3.° En la melancolía delirante las preocupaciones pesimistas comunes a todos los deprimidos toman una amplitud, una fijeza y una inverosimilitud que hacen de ellas verdaderas ideas delirantes, sin alejarse, empero, de los temas habituales:


- la autoacusación conduce al enfermo a reconocerse como un criminal; la ruina es total y consumada; el médico es un policía o un juez que no puede más que condenar; los órganos internos se hallan paralizados o podridos.


- Pueden aparecer ideas de negación que se dirigen sobre el cuerpo (ya no hay estómago, ya no hay sangre en los vasos, ya no hay cerebro), sobre la misma existencia del enfermo que cree estar muerto, sobre la de sus próximos o sobre el mundo exterior (el universo no existe, la nada está en todas partes); se puede confrontarlas con las ideas de condenación, de enormidad, de inmortalidad, especialmente marcadas en el síndrome de COTARD (ver).

-El delirio melancólico se enriquece a veces con alucinaciones o más a menudo con ilusiones sensoriales: el enfermo oye hablar de él, se dice que va a ser ejecutado, se levanta el patíbulo, el espectro de un ser querido viene a reprocharle su conducta.

 

Un conjunto de signos físicos completa el cuadro clínico de la melancolía.

 

Tales signos, por lo demás, no tienen nada de patognomónico: 

El insomnio es casi constante, y se manifiesta con predilección en la segunda mitad de la noche; se notan a veces cefaleas y algias diversas, viscerales o periféricas; los reflejos están disminuidos a veces, y con más frecuencia frenados por un estado de tensión muscular permanente. Muchas veces hay estreñimiento y un estado digestivo saburral; la circulación está retardada a nivel de las extremidades, que se hallan frías y cianóticas; el pulso es débil, y los ruidos del corazón están apagados, pero la tensión arterial suele estar por encima de lo normal (P. ABÉLY). 

Finalmente, se observa un adelgazamiento rápido, y en mujeres, la supresión habitual de las reglas. ......


nos dice nuestro autor ya clásico. 

 

--------------recordar, texto de 1962, y no está en el DSM-VI.....................................


    

 Nota psicoanalítica: Para FREUD, la melancolía como la aflicción legítima (duelo), significa la pérdida del objeto amado, vivida con un modo de regresión narcisista que ABRAHAM sitúa en el segundo estadio oral. Melanie KLEIN describe la «posición depresiva», normal en el niño después del 4.° mes, que desaparece normalmente hacia el fin del primer año, pero de la que la melancolía constituye la reaparición: el niño que, en el estadio precedente (“posición para­noide”), aprehendía a la madre de un modo fragmentario, oponiendo el buen objeto al malo, se hace capaz de reconocer la unidad de la imagen materna, sobre la cual convergen las pulsiones libidinosas y destructivas: siente en­tonces el angustioso temor de perder el objeto amado al ceder a sus pulsiones agresivas canibalescas, sentidas además como culpables. (concepciones teóricas, sin interés psicopatológico, ni fenomenológico).

 

 VER:  El sitio de la Melancolía.