Tema I. Psicopatología y fenomenología de la Melancolía.
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Querido lector: "las negras tintas de la tristeza llevan al delirio" como dirá nuestro querido Giné y Partagas. A continuación, disfrutemos de una excelente descripción clínica de los pacientes melancólicos. Aquí se describe la clínica y la semiología de la depresión melancólica, siguiendo la tradición clásica de la psicotología.
Dear reader: "the black ink of sorrow leads to delirium". How would our dear Giné y Partagas. Let's enjoy this reading,.. this excellent clinical description of the melancholic patients. Here the clinic and the semiotics of melancholic depression is described, following the classical tradition of psychopathology.
En homenaje a Juan Giné y Partagàs (1.836-1.903).
- Catedrático de patología quirúrgica Universidad de Barcelona.
- Fundador de la psiquiatría catalana.
- Director del Hospital Nueva Belén. Primeros Cursos de psiquiatría en Barcelona.
- Primer certamen frenopático en 1.883.
- Fundador “Revista Frenopática Barcelonesa” (1.885).
Publica “Tratado teórico práctico de Freno-Patología o estudio de las enfermedades mentales. Fundado en la clínica y fisiología de los centros nerviosos”. 1.876.
“la alineación mental es siempre una manifestación del estado mental del cerebro”.
( Griesinger).
- Excelente conocedor de la escuela francesa y del psiquiatra belga Joseph Guislain.
Ver : « Traité théorique et práctique des maladies mentales: cours donné à la Clinique d´aliénés à Gand”. 1.852 (de Joseph Guislain).
Recordatorio y homenaje a Joseph Guislain (1798 -1860)
Nacido en Gante. Estudió en la universidad de Gante y Ámsterdam.
- En 1828, lo nombran médico jefe de los hospicios de Gante.
- En 1833, publica “Tratado de las frenopatías”.
- En 1838 realizó investigaciones en los hospicios de alienados italianos: “carta médica sobre Italia”. En 1840 estudió los hospitales de los Países Bajos.
- En 1852 aparece su obra magna, obra de madurez, los tres volúmenes de “lecciones orales”.
- En lo teórico, se mantuvo cerca de Esquirol, e influenció sobre Griesinger y en Morel.
Los síntomas mentales –según Guislain- estaban ligados a la frenalgia, o dolor moral.
- Gran reformador de los hospicios para alienados y manicomios.
Luchó por la mejoras sanitarias, y por la reeducación moral y física de los pacientes.
El hospicio Guislain, construido en 1855 es muestra de su trabajo, alberga su legado, y es hoy día museo imprescindible de la historia de la psiquiatría europea.
También se le llamó el Pinel de Bélgica, por su afán reformador y de ayuda a los alienados.
- Breaking the chains of stigma
An Initiative of Janssen Research & Development, LLC and Museum Dr. Guislain
ESPECIES Y FORMAS DE LA MELANCOLÍA.
Según Giné y Partagas, adaptación y comentarios de J. L Día.
Tratado de freno-patología. (Ed Moya y Plaza. Madrid. 1.876.)
La voz melancolía: de melas (negro) y chole (bilis) .
En los libros hipocráticos, una tristeza morbosa. Dice Guislain, que los hipocráticos notaron el tinte sombrío que vela el semblante de los melancólicos, y por ende dedujeron la existencia de un humor pecante, también negro, que no podía ser otro que la atrabilis.
Sinónimos: lipemanía de Esquirol, Tristomanía de Rusk, frenalgia de Guislain. La melancolía es pues una locura (vesania) cuyo fondo emocional morboso está caracterizado por tristeza y depresión del espíritu.
Etiología de la melancolía:
- El carácter. habitualmente triste, pusilánime, desconfiado, tímido, reservado o receloso, es condición moral que indica particular predisposición a la lipemanía.
- El amor contrariado, la celotipia, el ascetismo exagerado, y los escrúpulos de conciencia son influjos morales que preparan el desarrollo de esta vesania.
- Los trabajos mentales muy intensos y sostenidos, que crean un exceso de impresionabilidad, favorecen la melancolía.
- Según el sexo, (Guislain cita a Areteo y Celio Aureliano) la mayor impresionabilidad en la mujer, debería aumentar la predisposición morbosa, aunque dice Giné y Partagas, que la proporción de melancólicos según los sexos, varía en los diferentes países y establecimientos.
- Edad y melancolía: desde los 25 a 35 años, va en gradual aumento; desde los 35 a 65 años, va disminuyendo, para aumentar considerablemente a partir de los 65 años, (nos dice Giné Partagas). Los poetas han cantado la melancolía en otoñó, pero la estadística de Esquirol, demuestra que el mayor influjo se da en primavera y el verano.
- Es de dominio público que los países húmedos y hondos predisponen a la melancolía y al suicidio. (el spleen de los hijos de Albión)
- Los grandes acontecimientos sociales dan tinte melancólico a ciertas vesanias: en tiempo de misticismo, se ven gran número de melancolías religiosas; cuando se creía en las artes de brujería y la magia, pulularon los endemoniados y los demonólatras; pero, ¿resulta de esto un aumento del número de melancólicos?. Insiste Guislain: los acontecimientos públicos no influyen en las enfermedades mentales, sino dando el tinte del delirio.
- Las causas determinantes, pueden enumerarse todas las que son de las enfermedades mentales en general: abuso de bebidas alcohólicas, un traumatismo sobre el cráneo, una insolación, excesos venéreos; en la mujer, la entrada de la nubilidad, la menopausia, la gestación y el puerperio.
Además, las miserias, las privaciones, los celos, los escrúpulos de conciencia, las pérdidas de la familia o de los intereses, los pesares domésticos, ..la lectura de ciertas novelas...
- Las causas predisponentes son las que juegan el principal papel en la etiología de la melancolía, y que faltando ellas, las eventuales, raras veces bastan por sí solas para determinar la enfermedad.
- Pródromos o incubación de la melancolía:
La invasión de la enfermedad va precedida por un período prodrómico o de incubación, análogo al que suele preludiar la manía.
“antes afable y bondadoso, se vuelve impaciente e irritable, con aversión o indiferencia al trabajo, desatiende sus ocupaciones habituales, y una especial afición a la soledad y al silencio”.
Hasta aquí no hay delirio: sólo se ven las negras tintas de la tristeza, sombreando el horizonte de los afectos.
Luego, empero, un día en que aparecen ideas delirantes, que consuenan con el profundo abatimiento moral que aflige al infierno.
“las negras tintas de la tristeza llevan al delirio, o locura lipemaniaca: el paciente padece un gran pesar por qué cree que ha muerto un ser querido, o porque se cree sumido en la indigencia,... o le atormentan amargos remordimientos por ciertas faltas o pecados, de los que sin cesar le acusa la conciencia, o bien se cree perseguido por la justicia bajo el peso de terribles acusaciones, ,.., o se cree condenado o castigado ya en vida por sus viejos vicios y delitos, o, en fin, se mira tan desventurado en este mundo que para sus males no encuentra otro remedio que la muerte violenta.” (pág. 392).
- Ilusión melancólica, y las alucinaciones acomodadas a su pasión triste.
-A este desquiciamiento de la inteligencia , corresponde no menor perturbación de la sensibilidad.
- Absorto en sus ideas y sentimientos morbosos, el melancólico no tiene atención para sensaciones externas, a no ser que tengan el mismo carácter que el delirio y por consiguiente sean asimiladas a este.
- El cerebro tiñe las impresiones objetivas (los estímulos sensoriales) de tétricos colores, a beneficio de recuerdos tristes, súbitamente evocados, y quedan trocadas en ilusión melancólica.
- Pero, aun en la más completa privación de estímulos, no le falta al delirio fundamentos estéticos, pues las alucinaciones acomodadas al sombrío cuadro de la inteligencia, brotan en perfusión para acrecentar el dolor moral.
- El que se cree arruinado, oye una voz que no cesa de repetirle que se ha perdido toda su fortuna y que su familia gime en la indigencia.
- El que se considera condenado tiene visiones diabólicas y oye las trompetas del juicio final; el que tiene la idea de que sus enemigos han concertado su muerte, rehúsa alimentos, porque en todos los manjares siente olor de veneno.
- El que piensa que una enfermedad incurable va a terminar con su existencia, cree percibir los movimientos de un reptil que se agita en su estómago y le roe el corazón, etc,
- El insomnio y El delirio nocturno, pannofóbico, en la melancolía.
- El melancólico se ve casi siempre atormentado por el insomnio; si llega a conciliar el sueño, no tardan en asaltarle ensueños penosísimos que le despiertan, para caer de nuevo en las alucinaciones y el delirio.
- El delirio nocturno de los melancólicos, es frecuentemente pannofobico, y tiene carácter paroxístico: todo les aterra, y a veces es tanta la viveza de las alucinaciones y tanta la sobreexcitación ideofrénica, que el enfermo se entrega a severa agitación nocturna, o actos de mayor violencia.
- la Voluntad en la melancolía:
"retraído de toda relación social, completo mutismo, y oposición"
“ Antítesis del maníaco.
- Concentrado en sus tristes sentimientos y absorta su atención por las alucinaciones e ideas delirantes, el melancólico vive siempre retraído de toda relación social y apenas deja oír su voz, si ya no es que se obstine en un completo mutismo, que a veces dura meses, o incluso años.
- En tal concepto el melancólico constituye la más completa antítesis del maníaco.
- El suicidio y la perversión del instinto de autoconservación:
- Raros son los melancólicos que no acaricien la idea de suicidarse, para poner término a sus males. La mayoría de ellos, empero, puede aun contrarrestar estas tendencias por ciertos vestigios de reflexión moral; algunos, movidos por un impulso ciego, y no razonado, realizan atentado contra su existencia, cual si se tratase de una perversión morbosa del instinto de la propia conservación.
- Otros melancólicos cometen suicidio apoyados en motivos racionales que se apoyan en su delirio.
- Unos se suicidan para escapar de la afrenta del cadalso que les aguarda, o para substraerse a la persecución de los encarnizados enemigos; los hay, que reconociendo su estado de sin-razón, aspirar a través del suicidio a librarse de mayores males y a su familia de más grandes infortunios, etc.
-Suicidio en el melancólico:
Una Reflexión moral vs. Impulso ciego y no razonado.
Por motivos racionales que se apoyan en su delirio:
- Escapar de la afrenta del cadalso
- Sustraerse a la persecución de sus enemigos.
- Reconociendo su sinrazón, aspiran a liberarse de mayores males y librar a su familia de infortunios,....
- Las pasiones: variantes de la tristeza o dolor moral.
(apocamiento, temor, odio, desconfianza, sospecha, arrepentimiento,...)
- Las pasiones de los melancólicos guardan proporción con el profundo trastorno de su afectividad; así como en la moral del maniaco no hemos echado de ver sino grandeza, expansión y energía, aquí no encontramos sino apocamiento, temor, odio, desconfianza, sospecha y arrepentimiento, variantes todas de la tristeza o dolor moral que anonada al paciente.
- La voluntad: débil pero tenaz para la oposición...
La voluntad del melancólico es tan débil para la acción, como tenaz para la resistencia: estos enfermos no tienen fuerza sino para la oposición; no tienen voluntad sino para no querer; rehúsan vestirse, levantarse, comer, andar, cambiar de sitio y procurar hacer todo lo diametralmente opuesto a lo que se les manda.
- Los maníacos ponen a prueba las fuerzas de los guardianes; los melancólicos parecen destinados a aquilatar la paciencia de los que les tratan.
"abulia, quietismo y habitual silencio, con conatos de oposición",
- El hábito exterior:
- La fisonomía abatida, los párpados entreabiertos y lagrimosos, la mirada baja y fija, los surcos frontales, naso-yugales y naso-labiales muy pronunciados y el color atezado del tegumento, dan a la cara de estos enfermos una expresión de todo punto característica y en conjunto poco agradable.
- La tristeza, el llanto y los pesares que se experimentan en condiciones fisiológicoas, lejos de influir desfavorablemente en un rostro agraciado, suelen hacerle más interesante; no sucede así en la tristeza morbosa, pudiendo asegurarse que no hay melancólico de cara medianamente bella.
- Si a estos rasgos fisiognómicos añadimos: la posición péndula de las manos, a los lados del cuerpo, el entumecimiento, lividez y frialdad marmórea de las piernas y pies, la aspereza y aspecto deslustrado del pelo, la progresión lenta e incierta, y la gesticulación nula o desanimada, ...habremos expuesto los caracteres que más culminan el aspecto físico del melancólico.
- La vida vegetativa y cambios digestivos....
- La vida vegetativa también participa de la languidez de que adolecen las funciones de la vida de relación.
- El corazón late con escasa energía, el pulso lento y pequeño, la temperatura baja, y la piel, particularmente en las extremidades, lívida , seca, fría y sobrecargada de pigmento.
- La respiración corta, rara y luctuosa, más parece un quejido que expresa la aflicción del ánimo.
- El aparato digestivo presenta importantes alteraciones, a saber: anorexia, lengua expúrca, (cubierta de capa negra y seca), perversión del gusto, nauseas, dolores abdominales y tenaz estreñimiento.
- La interpretación patogénica de la melancolía según Guislain:
células nerviosa afectivas. Y alucinaciones en tálamo.
...."Dado el recíproco enlace de las células intelectuales de diferentes regiones del cerebro, propagase la conmoción frenálgica hasta las que conservan ideas tristes en estado de recuerdo, y por el procedimiento de la asociación, adquieren carácter de actualidad impresiones penosas recibidos en tiempos anteriores; provocada la función de las células afectivas por impresiones objetivas actuales, suscítanse recuerdos tristes, con tal intensidad que el enfermo las objetiva y actualiza, desnaturalizando las sensaciones reales y actuales, y creando ilusiones (atributos que no tienen).
Extendiéndose la conmoción afectiva a los tálamos, surgen las alucinaciones, que a su vez influyen en las células intelectuales, aumentando y consolidando el delirio"
- Marcha y terminación de la melancolía.
- Como una enfermedad mental primitiva y elemental, pero puede presentarse como fenómeno transitorio en el decurso de la manía, o como transformación de esta (lo que anuncia una feliz terminación de la hiperfrenia)
- Raras veces la melancolía aparece de un modo súbito, sino que, por lo común, va precedida de un periodo de incubación, caracterizado por insomnio, inquietud, ideas tristes, desabrimiento, descuido de los deberes, indiferencia, afición a la soledad y al silencio y reacción moral impotente para sacudir la tristeza morbosa.
- llegada a su periodo de estado, la melancolía puede conservar invariablemente su forma primitiva hasta su terminación, y aun es frecuente observar que no alcance nunca los más altos grados de intensidad, en cuyo caso se establece la convalecencia al cabo de un mes o seis semanas.
- La mayor parte de las curaciones coinciden con el segundo semestre; algunas se logran en el transcurso del segundo año y no faltan ejemplos de terminación favorable a los tres, cuatro o cinco años,...
- Las curaciones súbitas deben inspirar poca confianza; para tener seguridad de éxito, es preciso que la curación haya venido por graduales mejorías.
- El enfermo tiene momentos de calma, la agitación es menos violenta, el semblante se anima, atiende los consejos que se le dan y habla con más confianza.
- Poco a poco, los periodos de calma van siendo más frecuentes, completos y duraderos, y por último desaparece por completo la tristeza morbosa, para dar lugar a un estado de satisfacción y alegría.
- En algunos casos la curación es menos franca, pues durante la convalecencia subsisten algunos vestigios de las antiguas alucinaciones, que ya no hacen gran mella en el ánimo y que se disipan al cabo de algún tiempo.
- otras veces la melancolía adquiere una marcha intermitente: el enfermo está alegre durante el día, pero apenas se acuesta se siente acometido de la aflictiva ansiedad,..
(ver alt ritmo circadiano, con la típica mejoría vespertina del melancólico)
- No es raro que, en la convalecencia, la melancolía se trueque en forma de manía con exaltación festiva. Ahora, estos enfermos ríen con la mayor fruición y a veces a carcajadas, por el motivo más insignificante. Esta alegría, comparable al estado de la exaltación maniaca, suele dispararse al cabo de algunas semanas, y desde entonces, el enfermo marcha sin más obstáculos hacia la curación.
- Hay casos, empero, en que esta forma expansiva no es de buen pronóstico, pues indica la transformación de la melancolía en manía. Se reconocerá esta tendencia, en que el enfermo más que alegre, está agitado; se mueve con sobrada actividad; pregunta, grita, profiere quejas, se cree rodeado de enemigos y aún a veces, es presa de verdadero delirio.
- En otros casos la transformación en manía se efectúa súbitamente, de manera que el enfermo sufre dobles accesos de melancolía y de manía, que se suceden sin interrupción y que aparecen separados por un intervalo de lucidez: la especie de variedad frenopática descrita como "locura circular" o de "locura doble forma".
Otra terminación de la melancolía es por tránsito a estado de cronicidad.
- En una forma benigna, el enfermo se robustece, se nutre, recupera la actitud para el trabajo, desaparece el tinte obscuro de la piel, duerme regularmente, y no sufre estreñimientos; a pesar de todo, la tristeza subsiste.
- En una forma maligna: se produce una profunda alteración del semblante, completo descuido del aseo personal e indiferencia para todo. (estos fenómenos que en el inicio de la melancolía no tienen valor alguno, son indicios de incurabilidad cuando aparecen en la época tardía.
- La evolución puede ser hacia la muerte, por afectación vísceras abdominales, con alteración de la nutrición y marasmo.
(hace notar el autor que, no es por las lesiones cerebrales, por lo que los melancólicos, pueden llegar al éxitus )
- Tipos de melancolía:
Especies o formas de la melancolía. (seguimos la clasificación de Guislain).
- Melancolía general o poli-melancolía.
Tristeza o depresión dolorosa, en todas sus manifestaciones de la actividad cerebral. Su verdadera antítesis es pues la exaltación maniaca, o la manía general.
- Todos los afectos del enfermo se hallan transformados en sentimientos de pena: predomina el arrepentimiento, cree que ha ofendido a Dios y que ha causado la ruina de su familia; vive en la duda, vacila, no sabe qué hacer, pretende haber cometido una gran falta; ha perdido sus afectos previos, no ama ya a sus hijos, ni a su esposa, ni a Dios,..ha perdido la fe. Gime, pero raras veces llora con lágrimas, (si algún melancólico llora con lágrimas, lo hace en desmesura, sin control, ni alivio.
- Las facultades intelectuales carecen de vigor; parécele al paciente que un velo le impide comprender y concebir con claridad.
- De igual manera sus psicomotricidad de ve alterada, propende a la quietud, o se mueve lentamente, - en ocasiones de forma agitada- habla poco, y con voz apenas perceptible.
- En cuanto a la voluntad, es de notar una total falta de energía, de iniciativa para pasear, para vestirse, comer, para hablar incluso, por eso desatiende enteramente a su aseo personal: ni se abriga, ni se lava, ni se peina, ni come, ni bebe si no hay quien a ello le incite.
- La hiperestesia de la afectividad, o sensibilidad moral, que les lleva al dolor moral, llanto, desesperanza, se puede asociar a desinterés por el entorno, por los estímulos externos, y llegar a no sentir el dolor, ni el calor, ni el frío, ni las incomodidades. (hasta la anhedonia y anestesia).
- La mayoría de estos melancólicos se quejan de dolores corporales, de cefaleas, de parestesias, hormigueos, pinchazos, y de quejas digestivas. Los síntomas somáticos y perturbaciones viscerales de nuestros melancólicos son muy frecuentes y principales.
- Melancolías especiales o mono-melancolías.
-Melancolía sin delirio (Etmullero). Melancolía moral, monomanía afectiva y lipemanía razonadora (Esquirol). Melancolía simple (Henrioth) y Frenalgía sin delirio (Guislain).
“Emoción moral morbosa, exagerada: ansiedad, temor, terror. (con adecuado juicio)”.
- El enfermo tiene clara noción de su estado, se reconocerá falto de energía para sacudirse el sombrío velo de su tristeza; comprende que su estado tiene origen en una anomalía de su sensibilidad moral, e intenta reaccionar contra su tristeza, aunque sea infructuoso.
- El paciente D.A.F. , ilustrado latinista nos relata:
“ no sé lo que va a ser de mí; mi cerebro no produce sino ideas tristes; lo que antes me halagaba, ahora me sirve de pena; cuando veo una madre con sus niños, se me presenta la imagen de mi esposa y de mis hijos...¡¡ Pobre esposa, pobres hijos ¡¡. ¿Qué va a ser de ellos, si yo no consigo sacudirme está fatal melancolía que me inutiliza para el trabajo?. Mi voluntad no tiene fuerza, me esfuerzo y no lo consigo, ¡¡ siempre salgo vencido ¡¡. Mis facultades mentales están desquiciadas. Si la ciencia médica no remedia pronto mis males, no podré resistir a la tentación de poner término a mis días.”
Este caso revela en nuestro enfermo un simple caso de trastorno de la afectividad, sin delirios y sin obtusión de la inteligencia. Nos dice Giné y Partagas)
- Melancolía Hipocondríaca. (autores),
- Cerebropatía (Georget), Monomanía hipocondriaca (Dubois d´Aimiens). Patofobia o Monopatofobia (Guislain).
Dos variedades: La corporal:
La mental: La locura de la duda,
Locura de la causalidad.
- Aquí la tristeza se funda en el sentimiento erróneo, o extraordinario de un estado corporal patológico, dando la imaginación extraordinarias proporciones a los sufrimientos, reales o imaginarios que aquejan al enfermo.
¡ no hay enfermedad mental más cómica que la hipocondría ¡¡.
- Estos enfermos que, después de caldear su cerebro con libros de medicina, resultan fieros paladines de cualquier enfermedad; que exageran la higiene hasta la nimiedad; que consultan el termómetro para vestirse; que miden con escrúpulo la temperatura del agua que van a beber o bañarse; que no dejan de tapar rendijas, entornar puertas para que no filtre el aire en la habitación; que examinan con atención los alimentos; que pesan la carne y el pan que han de comer; que fiscalizan deyecciones ventrales; que analizan sus orinas y que pretenden padecer los más extraños síntomas y las más incomprensibles alteraciones orgánicas; estos enfermos, decimos son verdaderos melancólicos, cuya tristeza se encuentra en determinado círculo de ideas, y que deben ser clasificados entre las melancolías especiales o monomelancolías, esta vesania puede llegar a producir errores de juicio graves sobre la enfermedad imaginaria...
(excelentes descripciones clínicas en el texto).
- Dos variedades de la melancolía hipocondríaca: la corporal y la mental.
- Los que sufren de hipocondría corporal creen padecer todas la enfermedades y achaques conocidos; por lo cual no hay médico al que no consulten, ni charlatán a cuya explotación no se sometan.
- En la hipocondría mental: el enfermo no cesa de hablar de las graves perturbaciones de su espíritu, de sus temores que le asaltan. A esta forma mental se le denomina -según Giné Partagas- "Locura de la duda", en el que el enfermo se queja del grado total de irresolución de su espíritu; de que no sabe a qué atenerse, ni qué consejo seguir, qué hacer, duda de todo, hasta de la propia existencia,..
"la gran pena de no saber, de si existe o no existe"
- En un joven médico, describimos la locura de la causalidad:
"un joven médico, al que desde hace 4 años, le atormenta sin cesar el "por qué" de todas las cosas. Si estudia, se atormenta con la pregunta de por qué estudia; sin anda, por qué anda; ante una respuesta viene enseguida otra pregunta: por qué se ha dado esa respuesta. De esta suerte, en su cerebro, no hay un tema que no sea inagotable, y el paciente que conoce bien su estado, sufre por su locura de la duda y la casualidad. ¿ el por qué de todo?.
- Por lo común- refiere Giné y Partagas- la hipocondría es enfermedad sintomática: las afecciones de corazón, hígado, pericardio, de los intestinos, los testículos, la próstata, la uretra, suelen acompañarse de esta complicación.
- En la blenorrea, la hipocondría es muy frecuente, y en ocasiones más grave que al propia infección venérea.
- La hipocondría es siempre enfermedad de marcha crónica, y puede dar lugar a profundas alteraciones de la nutrición.
(Giné insiste en que el hipocondriaco puede estar afectado de tinte sub-ictérico, palidez, ojeras, estreñimiento, dispepsias, eructos, palpitaciones, ahogos, gastralgias, meteorismos, nauseas, hemorroides, y enflaquecimiento general )
- La hipocondría es una "frenopatia", sí, porque además de señalar por si sola una predisposición a enfermedades mentales, por sí sola tiene predisposición hacia las melancolías religiosas y demonofóbicas; también puede aparecer en un estado previo al de la manía; sobre todo en la convalecencia incompleta de la manía o de la melancolía.
- Melancolía Nostálgica: tristeza morbosa, “falta y añoranza del hogar”
“La nostalgia como terapia en el aislamiento o secuestración de alienados”.
- Es una variedad de la tristeza morbosa, y tiene por motivo la falta del hogar doméstico.
- Afección muy frecuente entre los reclutas de la armada, y del ejército, que puede dar lugar a profundos trastornos de la nutrición, de la función digestiva; puede acabar con la vida del enfermo, si no se le restituye a su país o al seno de su familia.
- La nostalgia, -dice Giné Partagas- puede ser también terapéutica: como pasión que sirve para ejercer una acción derivativa o sustitutiva de las ideas morbosas, y es uno de los mejores efectos que se reportan del aislamiento y secuestración de los alienados.
- Melancolía Amatoria: melancolía erótica o melancolía amorosa.
Es la frenalgia que tiene por motivo un amor contrariado, produciendo en el enfermo una pasión morbosa, melancólica, en grado extremo.
- No debe confundirse con la erotomanía, que es un deliro de carácter expansivo.
Amor contrariado vs. erotomanía (monomanía erótica de Esquirol)
(delirio contraído vs. delirio expansivo
Melancolía amatoria # paranoia erótica de Krafft-Ebing, o síndrome de Clérambault
- Melancolía Misantrópica o melancolía antipática (Heinroth).
Rara en estado simple, sin ir acompañada del síndrome melancólico.
- Se caracteriza por la particular aversión que tiene el enfermo a vivir en sociedad, a evitar tratarse con los demás hombres y a concurrir a las diversiones públicas, y por la predilección que manifiesta por la soledad y el retiro.
- Hay misántropos que no pueden llamarse locos, y son estos sujetos que no salen sino al amanecer o por la noche; que en su casa viven reducidos a su gabinete, que hacen de su existencia un misterio para todo el mundo, pues nadie les ve ni les oye: Si la misantropía se añade a un gran fervor religioso, produce anacoretas.
¿síndrome de Diógenes?.
“misantropía con fervor religioso: anacoretas.”
- Melancolía pannofóbica.
En esta vesania, el trastorno de la afectividad consiste en un gran temor o vaga inquietud que domina el espíritu.
- El enfermo se ve asaltado de funestos presentimientos, siempre se cree amenazado por una gran desgracia, no está bien en ningún sitio, lo teme todo, de todo recela, y no hay desventura que no vea cernerse sobre su cabeza.
- La diversidad de los objetos de temor la distingue de la hipocondría u otras monomanías.
“Lo teme todo, de todo recela, desventuras futuras”.
(múltiples objetos de temor)
- Melancolía ansiosa o neumo-melancolía (de Guislain), o Precordialangst - angustia precordial- (de Flemming)
"Agitación, temores vagos, insomnio, más tristeza morbosa”.
- Una gran agitación, causada por una angustia en la región precordial, con ideas tristes, terrores vagos, insomnio y alteración del semblante.
- Una enferma de la clínica Nueva-Belen -nos relata Gine y Partagas- sufrió durante tres meses una agitación semejante. Durante el día, no cesaba de ir y venir de una a otra parte de su gabinete; por la noche, cuando se le hacía acostar, no dormía; saltaba de la cama y volvía a su fatigoso ejercicio; no cesaba de suspirar, y aun cuando no hablaba, con los gestos indicaba que sentía una gran pena en el corazón. Curada, dijo que sentía realmente esta insoportable ansiedad, y que el motivo de no querer estar acostada era, por que en esta posición, no cesaba de ver a su hijo traspasado por una espada.
- Melancolía religiosa: Monomanía religiosa, o monomelancolía religiosa.
Así se llama a la tristeza patológica, fundada en el “Temor de haber ofendido a Dios, y merecer castigo eterno” Sic
“oye que es una bruja protestante, que el demonio la aguarda,..”
- Es una forma bastante frecuente en nuestros asilos (nos dice Giné).
- He aquí un ejemplo: Dolores R. , casada, un hermano y una tía alienados. Cree no haber percibido en dote toda la cantidad de dinero que le correspondía tras la muerte de su padre, esto le afecta profundamente y le pone triste. En septiembre estalla el delirio melancólico con extremada agitación; se ve perseguida por el demonio; huyendo de esta visión se sumerge en un lavadero, para darse muerte, se acude a tiempo, pues poco después se iba a precipitar desde una considerable altura.
Siente atroces remordimientos de haber pecado; sus faltas no tienen perdón, su agitación es extrema: se quita los vestidos, es preciso atarla a la cama.
Conducida a la clínica Nueva Belén, en los primeros días experimenta aparente calma, pero no tarda en reaparecer las alucinaciones y el deliro místico.
Oye que todos le dicen que está condenada; que es la bruja protestante y que el demonio la aguarda para llevársela al infierno.
En su amarga angustia no cesa de llorar por sus pecados y por su irremisible condenación. No cuida de su aseo, ni de su vestido.
Al principio rehusaba la comida (a raíz del tratamiento con Láudano y digital, no dice Giné que ha reiniciado la ingesta). Lleva cinturón y guantes, pues de lo contrario, se araña el cuerpo y se arranca el pelo. Se ha conseguido hacerla dormir por las noches,...y sigue en tratamiento en la clínica.
- Melancolía demonofóbica. (transformación de la anterior).
Esta forma de melancolía es próxima a la melancolía religiosa y con frecuencia constituye una transformación de ésta.
- La tristeza morbosa se funda en el temor a la condenación eterna.
- Las “Excesivas lecturas, confesiones frecuentes, fiestas religiosas, miedo a pecar,..” son sus causas determinantes.
"La demonofobia no debe confundirse con la demonolatría"
- En la demonolatría: el paciente se siente poseído, albergado por el demonio, y se rinde tributo de culto.
- En la demonofobia, el enfermo se halla dominado por un gran terror; teme las penas del infierno; sus visiones consisten en llamas y en visiones infernales.
- Melancolía desesperatoria.
Cualquiera que sea el objeto de la tristeza y del delirio, la melancolía puede manifestarse por una grand desesperación, y entonces toma el nombre de “desesperatoria”.
La manía demonofóbica es una de las que con mayor frecuencia adquiere esta alto grado de intensidad.
La melancolía desesperante se expresa con gran angustia moral e inquietud motora: el paciente deambula sin cesar, incapaz de reposo y sosiego.
Una inquietud psicomotriz, hasta la agitación le embarga; día y noche es preso de la angustia culpabilizadora, de la desesperación por la culpa imaginaria, la ruina o hipocondría. Un "no, no puedo", o un "todo está perdido" , "no hay remedio ya",...impregna el psiquismo del melancólico, en constante fuga de sí mismo.
Cuando ya la condena es perpetua, sólo el suicidio puede aliviarlo.
Recuerda a la Melancolía involutiva de Kraepelin.
- Melancolía homicida. Anotación de J. L Día (casos clínicos)
Forma de aflicción melancólica en la que predomina la pulsión homicida, poner fin a una calamidad, a una difamación que se extiende,..a un suplicio que el melancólico proyecta en el otro, en su familia.
En el depresivo siempre será equivalente a un suicidio ampliado,...”estamos perdidos, es la ruina de la familia, el descrédito más absoluto; mi esposa e hijos pasarán hambre, y ya están condenados,..debo de acabar con este sufrimiento,..no quiero que sufran más,...”
El melancólico ve en el hijo la prueba de esa ruina, culpa o fracaso. “el hijo tiene ojeras, veo su cáncer irreparable,..estamos condenados a desaparecer,..”. Culpables de una falta imaginaria, la familia comparte la “mancha del melancólico”, la culpa se extiende,..
”sobre mi familia recae el castigo divino, debemos expurgar la culpa,..no queda más remedio,..”¡¡ qué vida nos espera¡¡ ”;
“ya vienen a por nosotros, nos espera el cadalso, debo poner fin”..se pregunta nuestro melancólico.
- Melancolía suicida.
Ver página de Dr J. L. Día, sobre “psicopatología del suicidio”.
- Melancolía sitofóbica.
El rechazo a la ingesta, a la nutrición queda bien reflejado en los pacientes de J. Cotard, en muchos de nuestros melancólicos, que padecen profunda anorexia, que incluso creen, convencidos, de que han llegado al final de su existencia física, de que ya nada se puede hacer,..de que incluso se ha extendido su parte de disfunción.
- En su nihilismo de Cotard, “qué comer, y para qué, si carezco de estomago, o mis órganos se hallan del todo corrompidos”.
- En el delirio paranoide de muchos melancólicos, el agua estará envenenada, la comida putrefacta, o todo será una artimaña para eliminar al ya “condenado” melancólico.
Para diferenciar desde la fenomenología estas formas de sitiofobia que encontramos en el melancólico puro de aquellas del delirio paranoide, nada mejor que volver a nuestros queridos pacientes de J. Cotard y de J.Seglas.
"Del delirio de negación a las ideas de enormidad". (Según J.Cotard y J. Seglas). -(On nihilistic Delusión" 1.882).
Seguimos con Giné y Partagas y su Tratado de frenopatología.
Otras formas de Mono-melancolías:
- Melancolía con estupor: “estupor melancólico”
Demencia aguda ( Esquirol). Idiotismo (de Pinel) . Estupidez (de Georget.), para Baillarger:
“carencia accidental de los medios de expresión del pensamiento”
- Bajo esta aparente obnubilación de la inteligencia, se abriga siempre un delirio vivísimo, con ilusiones y alucinaciones de la sensibilidad, con extremada sobreexcitación de carácter melancólico, y aun frecuentes impulsiones hacia el suicidio.
- Relatos de melancólicos, ya curados, que conservan el recuerdo intacto de su “tormento”, nos describen con detalle, o aproximación este contenido psicótico.
- Es cierto que muchos melancólicos, a superar su estupor, dicen no recordar nada apenas de sus ideas, o delirios; o los recuerdan como un sueño, una “pesadilla”, superada. O también puede ser que el recuerdo de lo vivido, les parezca tan impropio de su identidad, de su ser, que resuelvan olvidarlo y rechazarlo de su conciencia.
"Con delirios vivos (ocultos), ilusiones-alucinaciones y melancolía"
- Los síntomas de la melancolía con estupor son propios al padecimiento afectivo y se añada obstinado mutismo, depresión de todas las funciones cerebrales, con inmovilidad completa:
“el enfermo parece una estatua”, no anda sino tanto cuando se le impele; no come, sin no se le introduce el alimento en la boca, en una palabra, nada hace sino obedeciendo a impulsos mecánicos externos. (añadir que incluso en el caso de ser impelido a moverse, a comer, a coger un objeto, el enfermo puede presentar tal oposición, que llega al negativismo oposicionista)
"Inmovilidad, mutismo, “una estatua”, pasividad total.
Giné y Partagas nos presenta a Ramón M, paciente ingresado en Nueva-Belén.
Varón, de 24 años, labrador hacendado, natural de Lérida, de carácter débil y apocado, con un tío alienado. Huérfano de padre desde la infancia, su madre quedó señora de la hacienda, siendo el relegado de cualquier gestión activa de los negocios. Su vida, retirada, se reducía a ir y venir del campo. Casó con 21 con joven de su pueblo. Surgieron disensiones graves entre suegra y nuera, y esta fue acusada de infidelidad para con el enfermo. Desde entonces se produjo su concentración melancólica, que se acrecentó con una sangrienta acción entre Carlistas y tropas liberales, que tomaron el pueblo de Ramón M. Al comenzar la refriega bélica, su esposa huye, y Ramón queda solo, en casa, con su madre. Una doble impresión desagradable se añade, la del pánico por los tiros y la de verse abandonado por su consorte.
La melancolía se extendió y dio lugar al delirio y a las alucinaciones.
En sus alucinaciones veía en la pared caras extrañas que se mofaban de él.
Atormentado por estas visiones, a veces enfurecido, pedía un arma para matar a los que le hacían tales befas, o para matarse a él mismo; otras veces ofrecía pan y vino a sus visiones, y contemplaba tranquilo el espectáculo. Después el delirio y las alucinaciones cesaron de manifestarse, y lentamente el enfermo se amparó en un profundo estupor.
Nos dice Gine, que a primera vista parecía un demente. No profería palabra, no se movía sino en cuanto se le empujaba a viva fuerza; no comía, permanecía horas enteras en la posición en la que se le dejaba. Si se le levantaba un brazo, tardaba largo rato en volverlo a colocar al lado del cuerpo. No manifestaba sentir los estímulos más vivos: ni la llama de la vela en el lomo de su nariz, ni los alfileres en diversas partes del cuerpo.
Se procedió al tratamiento de la época: duchas frías de impresión, tratamiento con arsenical, purgantes aloéicos, vejigatorios a la nuca y alimentación forzada. Hoy día – nos decía Giné en su texto- el enfermo come bien, aunque con lentitud; habla cuando le interrogan con insistencia; su fisonomía se ha regularizado mucho; pasea con los demás pensionistas; muestra alguna satisfacción al ver a su familia. Está iniciada la convalecencia y esperamos la curación en el término de tres o cuatro meses. (excelente relato de un clínico de finales del siglo XIX)
Melancolías compuestas, manía melancólica, tristomanía.
Con delirio expansivo: mirada atrevida, intolerante, apetito, pulso y color ++.
“Rabia melancólica” (Guislain).
Cuando los síntomas de la melancolía se asocian a los de la manía, una forma mental frecuente en la práctica, y es una “melancolía maniaca”.
- La cara del enfermo denota tristeza: sus ojos se llenan de lágrimas, sus palabras expresan el sufrimiento moral, pero la mirada es atrevida, no tolera que le contradigan, anda con paso resuelto, tiene un delirio expansivo, come bien, y el pulso es vivo y el color aumentado; en este caso, los caracteres de la manía y de la melancolía van asociados.
- Hay casos en los que los accesos de la manía y de la melancolía se suceden con regularidad, sin por esto constituir la "manía circular". Tal observamos en un paciente malagueño: cada mes tenía ocho o diez días de estupor melancólico; después pasaba un periodo de exaltación que duraba con corta diferencia los mismos días y venía enseguida un periodo de remisión bastante completo. Este enfermo fue curado a los seis meses de estancia en Nueva-Belen, a beneficio del sulfato de quinina. (nos dice nuestro ilustre alienista).
Guislain ha dado el nombre de “rabia melancólica” a una frenalgia en la que la agitación melancólica llega hasta el furor.
-Locura de doble forma o locura circular:
“Dos períodos regulares y sucesivos”:
uno de excitación mental o manía, otro de depresión o melancolía.
-Con intervalo lúcido: locura de doble forma. (Baillarger)
-Si se suceden sin interrupción: locura circular. (Falret, 1.851)
“Transición de modo lento o gradual, o brusco o repentino”
(todo esto según Giné y Partagas).
- Nos recuerda el autor que, la sucesión de accesos (fases) maniacos y melancólicos no había pasado desapercibida a Th. Willis, ni a Esquirol, ni a Griesinger, ni a Guislain; pero hasta Falret (en 1851), no se adoptó el carácter cíclico de esta enfermad como distintivo de una frenalgia particular, que recibió el nombre de locura circular.
- Más tarde, Baillarger, ilustrando este punto, demostró que los accesos (fases) de esta afección están formados de un periodo de exaltación y otro de depresión y, que cuando hay intervalos lúcidos, estos no aparecen sino después de la completa evolución de este doble periodo, por lo cual dio a esta enfermedad el nombre de “locura de doble forma”.
- Esta afección puede presentar tres aspectos diferentes, según la intensidad y naturaleza de los síntomas:
- En la primera: la forma más común, el periodo de excitación no difiere de un ataque de exaltación maníaca, y el de depresión es análogo a un acceso de melancolía general. Durante el primer estadio, las facultades intelectuales funcionan con más actividad que de ordinario y concibe proyectos atrevidos; en medio de su expansión, se nota su extraordinaria benevolencia, o una excesiva irritabilidad, que puede conducirle hasta la agresión o al furor genital. Las funciones orgánicas muestran aumento de vigor: el apetito es vivo, el pulso late con fuerza, posee energía de sobras, come con voracidad, y no se fatiga nunca.
Al llegar al estado de depresión o melancólico, la escena cambia por completo: en vez de audacia, vigor y agitación, todo es tristeza, debilidad y quietismo; el enfermo se siente incapaz de todo, la voluntad fluctúa; la imaginación se apaga y el cerebro no produce sino pensamientos lúgubres. En la vida vegetativa este estado de depresión se traduce por inapetencia, constipación (estreñimiento), pulso lento, palidez y frialdad en la piel.
- En la segunda variedad de la "locura circular", el periodo de exaltación es tan intenso, que sólo es comparable a un acceso de manía con delirio y furor, después el periodo de depresión será tan profundo, que equivale al estupor melancólico.
- La tercera variedad -nos dice Giné y Partagas- se caracteriza por síntomas de exaltación frénica comparable a los de la parálisis general, esto es, con delirio ambicioso y dificultades en la pronunciación (confusión) . (hace referencia a estados de desorganización ideica, confusional, asociados al trastorno bipolar, y que serían de causa orgánica, tal como la lúes o PGP )
- Nada más variable que la duración de los accesos de la manía circular: hay enfermos en los que se presenta un día el periodo maníaco, y otro el melancólico; otros en la que la duración de cada uno de estos estadios dura varios días, algunas semanas, meses o incluso años. Es de notar que raras veces la duración de uno de los estadios guarda relación con la duración del estadio contrario.
- La transición de uno a otro periodo puede verificarse de un modo lento y gradual, en cuyo caso, compensándose los síntomas de exaltación con los de depresión, parece que entre uno y otro estadio el enfermo recobre la razón, o que se interponga un estadio lúcido, como lo había creído Falret.
- Según hemos dicho, en algunos enfermos, entre uno y otro acceso, queda un verdadero estado lúcido, cuya duración suele ser proporcional a la del acceso ("Locura de doble forma"). En otros casos, los accesos dobles se repiten sin interrupción ("locura circular")
- La enfermedad que estudiamos puede terminar por la curación: los estados depresivos y maniacos, una vez remitidos y conseguida la eutimia, no suponen para el paciente deterioro intelectual ni de su juicio.
- En otros casos, -nos advierte Gine y Partagas- `puede evolucionar hacia la demencia.
Anotación: En la práctica clínica actual, también apreciamos casos de trastorno bipolar, con evolución deficitaria y residual. en la época de Giné y Partagas, muchos cuadros de depresión y manía de causa orgánica, cerebral, metabólica, tóxica, infecciosa,..podrían ser diagnosticados como "locura circular o de doble forma", y esta etiología orgánica podría ser la causa de esta evolución hacia la demencia.
- Pronóstico de la melancolía según Gine y Partagas.
En nuestro época (DSM - 5) , El pronóstico clínico de la melancolía sigue siendo una incógnita, y carecemos de marcadores biológicos y psicológicos fiables para predecir la evolución clínica de nuestros pacientes...
Qué nos dice el autor clásico, sobre el pronóstico de la melancolía: veamos.
1º. Cuando la melancolía ha venido inmediatamente después de una causa moral de acción muy violenta, suele terminar con la curación en breve plazo.
2º. Cuando está ligada a un estado visceral, (a una causa orgánica o lesión), está en relación con la enfermedad que sostiene el trastorno mental.
3º. Cuando se apela tempranamente al tratamiento psiquiátrico, la melancolía cura con mucha más celeridad.
4º. No dejan de observarse casos de melancolía aguda que terminan rápidamente con la muerte. (sin duda, en la época descrita, muchas causas orgánicas se ignoraban)
5º. En el decurso del segundo semestre de la melancolía es cuando vienen registrándose más curaciones.
6º. No es fácil calcular la duración probable de la melancolía en estado crónico; aun cuando esta vesania haya durado dos o más años, si se mantiene en melancolía simple y no hay decadencia intelectual, es permitido abrigar esperanzas de curación.
7º. El pronóstico de la melancolía es, en general, bastante grave; muchos de estos enfermos no curan o tienen peligro de suicidio, y no es escasa la propensión a la recidiva. (sin contar con las curaciones típicas)
8º. La melancolía complicada con síntomas de PGP, es de fatal pronóstico.
9º. Contra la opinión de Guislain, la generalidad de los frenópatas creen que la melancolía se cura con menos frecuencia que la manía.
10ª. Algunos lipemaniacos logran una curación incompleta, que les permite vivir en el seno de la familia y alternar en la sociedad, a pesar de ciertas anomalías de carácter.
11º. La desaparición brusca de la tristeza y del delirio morboso, de modo que el mismo enfermo se admira de su estado anterior y se siente feliz de tan rápida recuperación, indica una próxima recaída.
12º. Para tener confianza en la curación de la lipemania, es preciso que esta mejoría se haya efectuado con lentitud y de un modo gradual.
13º. La primavera parece ser la estación más favorable para la iniciación de la declinación de la lipemania, y el verano la estación mejor para la curación definitiva.
14º. Cuando decrece la frenalgia melancólica, el deliro es menos vivo y las alucinaciones menos frecuentes y, sin embargo no se declara la curación definitiva, hay que temer que la melancolía pase al estado crónico.
15º. Cuando al melancólico se le debilita la memoria, usa un lenguaje incoherente, y el estado de calma y de indiferencia del estado crónico se trueca en delirio y agitación, hay indicios de que se declara la demencia.
16º. La terminación por la muerte, según cálculos estadísticos, es doble más frecuente en la melancolía que en la manía. Guislain opina lo contrario.
Hasta aquí, querido lector, una exposición a la usanza de la psiquiatría clásica del padecimiento melancólico. Por fortuna, los avances médicos y terapéuticos nos permiten diagnósticos más certeros, un mejor conocimiento de las enfermedades físicas de nuestros melancólicos, y, sin duda, la terapia farmacológica cura o alivia a la mayoría de nuestros pacientes con depresión. A pesar de ello, la descripción clínica y fenomenológica de nuestros pacientes, los casos clínicos aquí descritos, siguen aportándonos un conocimiento esencial e indispensable para la clínica.
Un clásico vivo, insuperable, para el saber psicopatológico.
Esto no está en el DSM - 5