Surrene
Il surrene è una ghiandola endocrina che, come suggerito dal nome, è situata sopra il rene. Si tratta, in realtà, di due piccole ghiandole (4-6 grammi), di forma piramidale, presenti bilateralmente a destra e a sinistra.
Le ghiandole surrenaliche sono costituite per il 90% da una zona più esterna (zona corticale) e per il 10% da una più interna (zona midollare).
La zona corticale produce : aldosterone, cortisolo e ormoni sessuali
La zona midollare produce adrenalina e noradrenalina
Sindrome di Cushing : è una condizione clinica legata all’esposizione cronica a un eccesso di glucocorticoidi.
La forma più comune è quella derivante dall’assunzione di corticoidi esogeni, mentre la forma endogena è piuttosto rara, con un’incidenza stimata di 0,2-5 casi/milione/anno. È possibile dividere le cause di CS endogene in:
ACTH-dipendenti (circa l’80% dei casi): la più comune è un adenoma ipofisario ACTH-secernente (Cushing disease, CD), mentre sono meno frequenti i tumori ectopici secernenti ACTH (circa 15-20%) o CRH (<1%);
ACTH-indipendenti: l’eccesso di cortisolo prodotto da adenomi o carcinomi surrenalici unilaterali sopprime l’ACTH; questi tumori rappresentano circa il 20% dei casi di CS endogena; più rare le forme bilaterali da iperplasia macro- o micronodulare primaria, nella sua variante pigmentata e non.
Secrezione di ormone adrenocorticotropo (ACTH)o da parte di un tumore non ipofisario, come un carcinoma a piccole cellule del polmone o un tumore carcinoide (sindrome da secrezione ectopica di ormone adrenocorticotropo)
Sintomi : Le manifestazioni cliniche della sindrome di Cushing comprendono
Faccia lunare con un aspetto pletorico
Obesità del tronco con cuscinetti di grasso prominenti a livello sopraclaveare e cervicale dorsali (gibbo di bufalo)
Strie violacee (smagliature)
Di solito, dita ed estremità distali molto sottili
È presente atrofia e astenia muscolare.
La cute è sottile e atrofica, con scarso potere di cicatrizzazione e suscettibile alle ecchimosi.
Sono caratteristiche comuni l'ipertensione, i calcoli renali, l'osteoporosi, l'intolleranza al glucosio, una ridotta resistenza alle infezioni e i disturbi psichiatrici.
Nei bambini si osserva caratteristicamente un blocco dell'accrescimento in altezza.
Le donne, di solito, presentano irregolarità mestruali. Nelle donne con tumori surrenalici, un aumento della produzione di androgeni può portare allo sviluppo di irsutismo, calvizie temporale e ad altri segni di virilismo.
Tests diagnostici :
Cortisolo libero urinario
Test di soppressione al desametasone
Livelli di cortisolo sierico o di cortisolo salivare alla mezzanotte
ACTH plasmatico; se rilevabile, test di provocazione
Tac o RNM
Terapia :
chirurgica : sul surrene o sull'ipofisi , terapia medica
medica :
centrale: pasireotide, cabergolina;
surrenalica: chetoconazolo, metirapone, mitotano;
antagonista del recettore dei glucocorticoidi: mifepristone.
Rx terapia
Iperaldosteronismo primario : L'iperaldosteronismo primitivo è un iperaldosteronismo causato dalla produzione autonoma di aldosterone da parte della corteccia surrenalica (dovuto a un'iperplasia, a un adenoma o a un carcinoma). L'aldosterone è il più potente mineralcorticoide prodotto dai surreni. Esso determina ritenzione di sodio e perdita di potassio. Nei reni, l'aldosterone provoca lo spostamento del sodio dal lume del tubulo distale al citoplasma delle cellule tubulari, in scambio con il potassio e l'idrogeno. Lo stesso effetto si ha nelle ghiandole salivari, in quelle sudoripare, nelle cellule della mucosa intestinale e negli scambi tra i liquidi intracellulari e quelli extracellulari. La secrezione dell'aldosterone è regolata dal sistema renina-angiotensina e, in misura minore, dall'ormone adrenocorticotropo (ACTH).
La renina, un enzima proteolitico, viene depositata nelle cellule iuxtaglomerulari del rene. La secrezione della renina è indotta dalla riduzione del volume del sangue e del flusso nelle arteriole afferenti renali o dall' iponatriemia. La renina trasforma l'angiotensinogeno, di provenienza epatica, in angiotensina I, che viene a sua volta trasformato in angiotensina II dall'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), che a sua volta induce la secrezione di aldosterone; la renina ha anche un'attività pressoria. La ritenzione di sodio e la ritenzione di acqua, derivante dall'aumentata secrezione di aldosterone, inducono un aumento della volemia e riducono la secrezione reninica.
La sintomatologia comprende episodi di stanchezza, elevata pressione arteriosa e ipokaliemia,Può insorgere ipernatriemia, ipervolemia e un'alcalosi ipokaliemica, che può causare parestesie, paralisi transitoria e tetania. Sono frequenti poliuria e polidipsia. In molti casi, il solo sintomo è un'ipertensione da lieve a moderata. L'edema è poco frequente.
La diagnosi di iperaldosteronismo primario prevede tre fasi :
1. screening: determinazione del rapporto aldosterone/renina (ARR);
2. conferma: un test a scelta tra test di soppressione con fludrocortisone (FST), test da carico salino (SIT) e test al captopril (CCT);
3. identificazione del sottotipo: valutazione radiologica tramite TC ed eventuale cateterismo selettivo delle vene surrenaliche.
Terapia : controllo pressorio ed elettrolitico , antagonisti dei mineralcorticoidi , asportazione del surrene
Malattia di Addison
Circa il 70% dei casi di morbo di Addison negli Stati Uniti è dovuto ad atrofia idiopatica della corteccia surrenale, causata probabilmente da processi autoimmuni. I restanti casi sono dovuti alla distruzione della ghiandola surrenalica dovuta a granulomi (p. es., tubercolosi, istoplasmosi), tumori, amiloidosi, emorragia, o necrosi infiammatoria. L'ipocorticosurrenalismo può derivare anche dalla somministrazione di farmaci che bloccano la sintesi corticosteroidea (p. es., il chetoconazolo e l'anestetico etomidato). La malattia di Addison può coesistere con il diabete mellito o con l'ipotiroidismo in una sindrome da deficit polighiandolare. Nei bambini, la causa più frequente di insufficienza surrenalica primaria è l' iperplasia surrenalica congenita, ma altre malattie genetiche sono sempre più riconosciute come cause.
La sintomatologia : si ha un deficit misto di mineralcorticoidi e glucocorticoidi con diminuzione del sodio ed aumento del potassio con grave disidratazione, associata a ipertonicità plasmatica, acidosi, riduzione del volume circolante, ipotensione e, infine, collasso circolatorio. La carenza di glicocorticoidi contribuisce all'ipotensione e determina una grave sensibilizzazione all'insulina e alterazioni del metabolismo glucidico, lipidico e proteico. In assenza di cortisolo, vengono sintetizzate quantità insufficienti di carboidrati a partire dalle proteine; da ciò risulta una condizione di ipoglicemia e una riduzione del glicogeno epatico. Segue una debolezza, legata in parte a un deficit di funzione neuromuscolare. Si riduce inoltre la resistenza alle infezioni, ai traumi e ad altri stress. L'astenia del muscolo cardiaco e la disidratazione comportano una riduzione della gittata cardiaca e ciò può determinare il collasso circolatorio. La riduzione del cortisolo ematico comporta un aumento della produzione di ormone adrenocorticotropo (ACTH) ipofisario e un aumento dei livelli ematici di beta-lipotropina, la quale presenta un'attività melanocito-stimolante e, insieme all'ormone adrenocorticotropo, causa l'iperpigmentazione della cute e delle mucose caratteristica del morbo di Addison. Spesso sono presenti anoressia, nausea, vomito e diarrea. Si può osservare una ridotta tolleranza alle basse temperature, associata a ipometabolismo. Possono verificarsi vertigini e attacchi sincopali . Può accadere una Sindrome Surrenalica Acuta.
Diagnosi : Livelli di elettroliti , Cortisolo sierico , Ormone adrenocorticotropo (ACTH)nel plasma , test di stimolazione all'ormone adrenocorticotropo (ACTH).
La terapia è medica con Idrocortisone o prednisolone o Fludrocortisone.
Gli incidentalomi surrenalici
Sono masse surrenaliche riscontrate occasionalmente durante indagini radiologiche eseguite per altri motivi.
La prevalenza è maggiore nei soggetti obesi, diabetici e affetti da ipertensione, e aumenta progressivamente con l’età, fino a interessare il 10%
dei soggetti >70 anni. Seppur prevalentemente unilaterali, il 15% delle masse surrenaliche sono bilaterali, Rispetto alle forme monolaterali, prevalentemente rappresentate da adenomi surrenalici non secernenti, la maggior parte degli incidentalomi surrenalici bilaterali è dovuta a metastasi ( renali, polmonari, gastrointestinali e della mammella, ma sono descritti anche casi secondari a melanoma, carcinoma della tiroide, della vescica ed epatocellulare sarcomatoide ) , iperplasia macronodulare bilaterale, feocromocitomi bilaterali e iperplasia surrenalica congenita ( secondaria a deficit enzimatici della steroidogenesi, il più comune dei quali è quello della 21-idrossilasi o ACTH-dipendente) , mielolipomi , istoplasmosi,tubercolosi,amiloidosi, o malattie emorragiche.
La sintomatologia è spesso assente
La diagnosi deve valutare se masse sono secernenti o se hanno caratteristiche di malignità tramite tests ormonali ( metanefrine ,cortisolo aldosterone, renina, DHEAS, androstenedione, testosterone totale ed estradiolo, 17-idrossiprogesterone, cortisolo e ACTH ) , Tac o Rnm.
La terapia è spesso chirurgica , se non secernenti o benigni è di controllo nel tempo.
Feocromocitoma e paraganglioma
Sono tumori rari di derivazione dalla cresta neurale (incidenza: 2/milione/anno), a localizzazione, rispettivamente, intra- o extrasurrenalica. I PGL si suddividono in simpatergici (localizzati a livello di torace e addome) e parasimpatergici (localizzazione a livello di testa/collo; head and neck paragangliomas, HNPGL). Le lesioni simpatergiche si caratterizzano per la capacità di liberare catecolamine (CA).
Circa il 40% di queste lesioni è causato da una mutazione germinale a carico di uno dei geni di suscettibilità: questi tumori sono quelli con il maggior tasso di ereditabilità, il che giustifica l’indicazione a effettuare in tutti i pazienti affetti lo screening genetico sul DNA dei leucociti circolanti.
La sintomatologia : Il feocromocitoma si associa a 3 sindromi: Sindrome di von Hippel-Lindau (VHL) Neoplasia endocrina multipla di tipo 2 (MEN 2) , Neurofibromatosi di tipo 1 (NF1). E' una neoplasia che secerne catecolamine e metanefrine che a livello sistemico,possono dare : Mal di testa , Alterazioni della frequenza cardiaca , Diaforesi ( sudorazioni ) , Ipertensione arteriosa grave , Tremore , Nausea , Debolezza , Ansia , Dolore epigastrico , Dolore al fianco , Stipsi , Ipotensione posturale , Retinopatia ipertensiva , Perdita di peso , Pallore , Febbre , Edema polmonare , Cardiomiopatia.
La diagnosi: tests plasmatici con ricerca di : Cortisolo plasmatico ( test di Nuget : 2 prelievi prima e dopo somministrazione di Desametazone ) , Metanefrine e Normetanefrine plasmatiche o urinarie , Testosterone , 17 Beta estradiolo , 7-alfa idrossiprogesterone , Potasio plasmatico , ACTH , Adrenalina e noradrenalina , Aldosterone e Renina , Test urinario di 24 ore per catecolamine e metanefrine ( A. Vanil mandelico ) . Gli studi di imaging devono essere eseguiti solo dopo che gli studi biochimici hanno confermato la diagnosi di feocromocitoma :
Ecografia ed ecocolordoppler renale : raramente è utile per una diagnosi ( spesso sono neoplasie piccole ) e dipende molto dalla costituzione fisica del paziente e dall' idratazione dei tessuti .
Tac addome: ha una precisione dell'85-95% per rilevare le masse surrenali con una risoluzione spaziale di 1 cm o superiore
Risonanza magnetica: preferibile alla TC in bambini e donne in gravidanza o in allattamento; ha riportato una sensibilità fino al 100% nella rilevazione del feocromocitoma surrenale
Scintigrafia: riservato a casi confermati biochimicamente in cui la TC o la risonanza magnetica non mostrano un tumore
Scansione PET: una tecnica promettente per il rilevamento e la localizzazione dei feocromocitomi ( con Dopa , Gallio 68 , FDG )
La terapia : asportazione chirurgica ( tradizionale , laparoscopica o robotica ) del tumore con linfoadenectomia estesa è il trattamento di scelta e di solito cura l'ipertensione. Per controllare la pressione arteriosa e prevenire crisi ipertensive intraoperatorie è necessario un attento trattamento preoperatorio con alfa e beta-bloccanti.