Deficit erettile
La disfunzione erettile (DE) è definita come la costante incapacità a raggiungere e/o mantenere un'erezione adeguata a portare a termine un rapporto sessuale soddisfacente. La disfunzione erettile viene classificata in:
psicogena
organica
anche se frequentemente la DE riconosce una causa mista (organica-psicologica).
Cause
L' erezione è un fenomeno neuro-vascolo-tessutale sotto controllo ormonale. Esso comprende dilatazione arteriosa dei corpi cavernosi , organi spugnosi situati nel pene, e l'attivazione del meccanismo veno-occlusivo che permette il mantenimento del sangue nel pene.
Anche se è una malattia benigna, può influenzare fisicamente e psicologicamente il paziente peggiorando la qualità della propria vita e quella dei/delle partners.
C'è una crescente evidenza che la disfunzione erettile può essere una manifestazione precoce di grave cardiopatia coronarica.
Il deficit erettile spesso si associa a :
sintomi infiammatori del basso tratto urinario che si presentano in corso di infezione delle vie urinarie, ipertrofia prostatica benigna e prostatiti.
l'ipogonadismo ( diminuzione di testosterone )
malattie cardiovascolari
mancanza di esercizio fisico ed obesità
ipercolesterolemia
gotta
aumento di aldosterone
deficit vitamina D
aumento dell'estradiolo
infiammazioni croniche intenstinali Chron , Diverticolosi , Rettocolite ulcerosa )
Sindrome metabolica
La sindrome metabolica (detta anche, sindrome da insulino resistenza) è una combinazione di fattori di rischio cardiovascolare che possono dare origine ad infarti ,
ictus , diabete , neoplasie e deficit erettile.
La diagnosi si basa sulla misurazione di alcuni semplici parametri:
Circonferenza vita: ( >102 cm M o >88 cm F )
Pressione arteriosa: (pressione sistolica ≥ 130 mmHg e diastolica ≥ 85 mmHg)
Colesterolo Hdl: (<40 mg/dl M o 50 mg/dl F )
Trigliceridemia: (>150 mg/dl)
Glicemia: (>110 mg/dl)
Le cause sono da ricercare in una combinazione di scorrette abitudini (dieta e scarsa attività fisica) e predisposizione familiare (genetica).Queste cause portano all’accumulo di grasso addominale, che a sua volta ha un ruolo determinante la resistenza all’insulina , dislipidemia ed ipertensione arteriosa. I grasi si accumulano nelle cellule adipose ( adipociti ) che si ingrandiscono .Queste cellule oversize (ipertrofiche), inviano dei segnali d’allarme al sistema immunitario, in risposta dei quali, alcune cellule dei sistema immunitario (in particolare macrofagi e linfociti) vengono richiamate nel tessuto adiposo stesso. Questo determina la creazione di un ambiente infiammatorio che interferisce con la maturazione di nuove cellule adipose, rendendo insensibile il tessuto adiposo all’azione dell’insulina. Negli individui obesi, l'iperproduzione di citochine pro-infiammatorie da parte degli adipociti è responsabile di diabete insulino-resistente , della sindrome metabolica e delle complicazioni ad essa correlate.
Esiste un deficit erettile secondario ad :
Interventi chirurgici ( Prostatectomia radicale e altri interventi sulla prostata , interventi sul sigma-retto o sul midollo lombo-sacrale)
Radiazioni : radioterapia e brachiterapia .
Gli interventi e la radioterapia provocano lesioni dei nervi cavernosi ( nervi che arrivano al pene ) induce una perdita di muscolo liscio ed un aumento di collagene all'interno dei corpi cavernosi. Questi cambiamenti possono essere causati anche dalla scarsa ossigenazione a causa della procedura chirurgica.
Il fumo di sigaretta è una delle principali cause di deficit erettile :
Il fumo di sigaretta, infatti, contiene oltre 4000 agenti chimici, di cui 250 estremamente nocivi e più di 50 altamente cancerogeni, ed uccide, ogni anno, circa 6 milioni di persone.
Il fumo , che è la seconda causa di morte tra la popolazione e la principale tra quelle evitabili a livello globale – è dannoso per la salute dell’intero organismo.
Tra le funzionalità danneggiate dagli effetti del fumo e dei suoi agenti nocivi, è inclusa quella riproduttiva: sempre più studi, infatti, dimostrano la correlazione negativa e diretta tra fumo di sigaretta, sessualità e fertilità, sia maschile che femminile.
L’eccitazione sessuale richiede un buon livello di irrigazione sanguigna. Il rallentamento circolatorio indotto dal fumo, può agire in modo negativo sulla fase di eccitazione, con un peggioramento della qualità dell’erezione maschile e della lubrificazione femminile.
La nicotina e il monossido di carbonio rilasciati dalla sigaretta provocano la costrizione dei vasi sia nei fumatori a lungo termine, che in quelli occasionali.
Il fumo di sigaretta, infatti, oltre a contenere composti ossidanti che riducono la produzione di ossido nitrico, il principale mediatore dell’erezione, ha un’azione sclerotizzante sulle arterie, riducendo progressivamente l’elasticità dei vasi sanguigni e, di conseguenza, il normale afflusso di sangue in tutti gli organi, pene compreso.
Quando le arterie si ostruiscono, l’irrigazione del sangue verso i tessuti spugnosi dell’organo maschile può diventare difficoltosa, favorendo l’insorgere di disturbi legati alla disfunzione erettile.
Principale responsabile della sclerotizzazione vascolare è il fumo: il fumo di sigaretta, danneggia il cuore e le arterie, aumentando il rischio di patologie cardiovascolari anche gravi, con conseguenze a cascata su numerosi organi e apparati .
il tabacco non solo riduce l’erezione a causa dell’ostruzione vascolare, attraverso la formazione di ateromi nelle arterie, ma svolge anche un ruolo diretto sul deterioramento del tessuto erettile del pene.
L'elasticità del pene e la sua capacità di dilatarsi, di conseguenza, si riducono in maniera ancora più critica e viene danneggiare la qualità dell'erezione, la fase di mantenimento della rigidità, allungando il periodo di refrattarietà.
A livello dell'apparato urinario il fumo di sigaretta facilita l'insorgenza di neoplasie dell'epitelio transizionale presente nell'alta e bassa via escretrice ( calici , bacinetto,uretere , vescica e primo tratto dell'uretra )
Ecocolordoppler basale e dinamico pene
Potenziali evocati somatosensoriali multi modali
Rigiscan e tracciato
Esami
Esami ematici :
Emocromo ( l'anemia puo causare deficit erettile )
Glicemia ed emoglobina glicosilata ( il diabete causa neuro ed angiopatia )
Trigliceridi , colesterolo, hdl colesterolo ( placche vascolari del circolo periferico )
Psa ( valuta lo stato della prostata )
Testosterone , LH , FSH ( valuta lo stato ormonale e ipofisi )
Ft 3, Ft 4, TSH ( esclude patologie tiroidee )
Prolattina (esclude problemi ipofisari e da stress : un aumento della prolattina inibisce la secrezione di GnRh con diminuzione di Fsh ed Lh )
Anamnesi farmacologica : molti farmaci possono dare problemi di erezione :
Farmaci per la cura dell' Ipertensione Arteriosa :
farmaci diuretici (tiazidici, spironolattone),
antipertensivi ad azione centrale (metildopa, clonidina, reserpina),
α-bloccanti (prazosina, terazosina),
β-bloccanti (propanololo, metoprololo,atenololo)
Farmaci per la cura delle dislipidemie ( gemfibrozil, clofibrato )
Farmaci per la cura dell'insufficienza cardiaca ( digossina, clortalidone, amiodarone, disopiramide )
Farmaci per la cura di malattie neurologiche e psichiatriche (amitriptilina, clomipramina, imipramina, desipramina, tiotixene, sali di litio,tranilcipromina, isocarbossazide, fenelzina, aloperidolo, clorpromazina, flufenazina, pimozide, primidone, carbamazepina, amoxapina, doxepina, sertralina, paroxetina, benzodiazepine, barbiturici)
Farmaci per la cura di patologie prostatiche ed endocrinologiche ( ciproterone acetato, medrogestone, megesterolo acetato ,flutamide, finasteride, analoghi del GnRH, corticosteroidi, inibitori alfa 5 reduttasi )
Farmaci per la cura di patologie gastroenterologiche : cimetidina, ranitidina, metoclopramide, amotidina, nizatidina, propantelina , bromuro )
Farmaci per la cura di Patologie infiammatorie e degenerative dell'apparato osteo-articolare : indometacina, naproxene
Droghe : cocaina, marijuana, amfetamine
Esami strumentali :
Rigiscan, che è un misuratore delle erezioni notturne. Valuta le dimensioni del pene e le sue variazioni volumetriche, numero e durata delle erezioni che sono presenti in ogni uomo normale durante la notte .
Ecocolor doppler penieno basale e dinamico (con somministrazione intracavernosa di prostaglandina PGE1 . Le alterazioni del flusso sanguigno a livello del pene ( afflusso arterioso; valvole venose) costituiscono la causa più frequente di disfunzione erettile organica .
Potenziali evocati multi modali : Riflessi sacrali , Pes , Vel. di conduzione N.Pudendo , Vel. di conduzione nervo Dorsale del Pene, Rifl. bulbo cavernoso ed
ischio cavernoso, Space, Elettromiografia del piano perineale.
Biotesiomertria :Test di valutazione della sensibilità del pene.
Esistono altri esami poco utilizzati a causa del costo , della complessità e dell' invasività :
Angiografia del pene selettiva
Arteriografia con risonanza magnetica (MRA)
Angiografia con tomografia computerizzata (CTA)
Cavernosometria e Cavernosografia : valutazione della funzionalità dei corpi cavernosi attraverso l'utilizzo di mdc
Elastografia ad ultrasuoni
Tonometria arteriosa periferica endoteliale
Esami diagnostici sperimentali in fase di validazione :
Endocan (Endothelial specifica molecule-1) è proteoglicano sintetizzato e secreto dalle cellule endoteliali di vasi e considerato un utile per valutare la disfunzione endoteliale nellla funzione erettile.
Terapia
Prima di impostare una terapia occorre valutare tutte le possibili cause del deficit erettile :
infiammazioni del basso apparato urinario
alterazioni ormonali
modificare (con l'aiuto del cardiologo) eventuali terapie antipertensive
valutare la situazione psicologica del paziente ed il rapporto con la partner
abitudini di vita
Terapie sintomatiche ( cioè che non risolvono il problema ma che lo curano temporanemente ):
Farmaci per la disfunzione erettile :
Tadalafil , Vardenafil , Sildenafil , Avanafil : sono inibitori Pde-5 con durate differenti ed è necessaria una stimolazione sessuale.La dose può essere modificata dal medico, in base alle necessità del paziente Molti di questi farmaci hanno una minor azione se assunti con sostanze acide ( succhi ,aceto ) , con alcolici , dopo un pasto abbondante.
Gel Eroxon : è un gel topico che ha un'azione fisica attraverso un rapido effetto di raffreddamento e quindi di riscaldamento, stimola le terminazioni nervose del pene, portando ad un aumento del flusso sanguigno .
Terapia sostitutiva con Testosterone: in casi estremamente selezionati, con ipogonadismo con carenza di testosterone , confermato da esami ematochimici . Una supplementazione ormonale a base di testosterone ( gel o iniezioni trimestrali) può migliorare la condizione. Occorre ricordare che è il testosterone è potenzialmente stimolante l'ingrossamento della prostata ; per tale ragione occorre eseguire psa + ecografia transrettale e visita urologica più frequentemente. Si discute sulla possibile azione stimolante la formazione di cellule neoplastiche nella prostata.
Yohimbina: sostanza attiva ricavata dall'albero Pausinystalia yohimbe, indicata per il miglioramento delle performance sportive e per il trattamento delle disfunzionalità erettili. Poco usata in Europa a causa dei pesanti effetti collaterali.
Prostaglandina PGE1 : E' un vasodilatatore e viene somministrato per viaintracavernosa (iniezione) o in gel intrauretrale
E' in studio l’infiltrazione nei corpi cavernosi dei fattori di crescita, metodica conosciuta come PRP.
Revactin farmaco che dovrebbe diminuire la fibrosi dei corpi cavernosi , migliorandone l'irrorazione e quindi l'erezione
L'assunzione di sostanze vegetali possono aumentare l’energia fisica , facilitando una ripresa della libido naturali : Maca , Muira palmata , Damiana , Gingko biloba , Tribulus Terrestris
Spesso problemi relazionali di coppia possono creare o peggiorare un deficit erettile.
Terapie sperimentali in fase di validazione :
Inibitore LIMK2 e sidenafil possono migliorare la funzione erettile sopprimendo l'apoptosi cavernosa o potenziare la funzione endoteliale attraverso l'attenuazione della via AKT / eNOS e sopprimendo la fibrosi cavernosa attraverso la normalizzazione della fosforilazione di LIMK2
l’infiltrazione nei corpi cavernosi dei fattori di crescita, metodica conosciuta come PRP
infiltrazioni nei corpi cavernosi di cellule staminali
'utilizzo di Revactin farmaco che dovrebbe diminuire la fibrosi dei corpi cavernosi , migliorandone l'irrorazione e quindi l'erezione
Terapia comportamentale:
Eliminare o ridurre tutti i cibi che , se assunti frequentemente, possono dare una infiammazione alla prostata quali ; i cibi piccanti, gli alcolici, l’uva, i pomodori , cioccolato, insaccati, acciughe, peperoni, cipolle, spezie, peperoncino.
Sospendere fumo di sigaretta e l’assunzione , anche saltuaria, di sostanze stupefacenti
Valutare con il cardiologo la sospensione o la sostituzione di farmaci beta bloccanti assunti per il controllo della pressione arteriosa .Occorre ricordare che la comparsa di D.E. precede a livello temporale , una potenziale comparsa i disturbi cardiocircolatori (anche gravi).
Evitare di praticare sports potenzialmente traumatici per la ghiandola prostatica (bicicletta, motocicletta, equitazione) e cercare di evitare , se possibile, attività sedentarie o comunque la posizione seduta (come la guida di autoveicoli) per lunghi periodi.
Controllare l’assunzione di colesterolo e trigliceridi con la dieta ed eseguire esami di controllo e , previo parere del medico curante, assumere farmaci per farne diminuire un eventuale eccesso.
Se indicati , evitare di assumere o diminuire l’assunzione di psicofarmaci (previo parere psichiatrico o neurologico in caso di terapie croniche)
Terapie curative:
Vacuum Device sono dispositivi meccanici che sfruttano il vuoto creato da una pompa aspirante per indurre un'erezione del pene. L'apparecchio consiste essenzialmente in un grosso cilindro di silicone, con opportuno adattatore, al cui interno viene inserito il pene flaccido del paziente . Una pompa aspirante (manuale od elettrica) collegata al cilindro per aspirarne l'aria creando una pressione negativa di 100-150 mmHg al suo interno .Entro due-tre minuti dall'inizio delle operazioni, si determina un richiamo di sangue nel pene, che si accumula nei corpi cavernosi garantendo l'erezione. Per evitare che il sangue abbandoni il circolo penieno, si applica un sottile anello elastico compressivo (di gradiente idoneo) alla base del pene; in questo modo si ostacola il deflusso venoso e la conseguente detumescenza. Talvolta provocare ecchimosi (piccoli ematomi sul pene) e ancor più raramente provocare deformità acquisite in caso di utilizzo scorretto.Non deve essere utilizzato più di 3 volte a settimana e può essere utile in associazione a ciclo di ESWT ( onde d’urto ) .E’ controindicato in paziente che : assumo anticoagulanti , hanno patologie della coagulazione e in casi di priapismo pregreso.
Terapia chirurgica con il posizionamento di protesi tricomponenti , di re innervazione dei corpi cavernosi o terapia di rivascolarizzazione
ESWT ( shock waves tramite un transduttore a contatto con il pene) , per stimolare la rivascolarizzazione dei corpi cavernosi migliorando l'erezione . Al contrario della terapia medica che è sintomatica ( toglie il sintomo) , questa è una tecnica curativa ( cura la malattia ) con ottimi risultati.
E' in studio la sua efficacia nel deficit erettile post intervento di prostatectomia radicale nerve sparing e per la cistite interstiziale. La terapia ESWT genera uno stimolo meccanico potente e mirato, in grado di favorire meccanismi biologici di autoguarigione. In questo contesto le onde d'urto extracorporee generano uno stress meccanico capace di indurre nel tessuto biologico alterazioni biochimiche che successivamente, influenzano a livello molecolare, l'espressione genetica delle cellule; un impiego mirato delle onde d'urto extracorporee può indurre di conseguenza reazioni a livello tissutale.
Questo processo è detto meccano-trasduzione Le onde d’urto applicate con un manipolo a punta sferica che si adatta all’anatomia del pene sono emanate in diversi punti del pene e a livello perineale per la prostata. EDD Device genera onde d'urto elettroidrauliche con volume focale ottimizzato. Il loro effetto particolare si basa su componenti ad elevata frequenza nello spettro dell'onda d'urto e sulla grande percentuale di energia acustica positiva : per questo motivo le onde d'urto elettroidrauliche risultano essere particolarmente efficaci.
Le onde d'urto elettroidrauliche provocano modifiche nel metabolismo cellulare, generando stimoli meccanici che attuano una nuova vascolarizzazione e la frantumazione di placche .
Vengono utilizzate nella cura del deficit erettile perchè producono :
il rilascio da parte del tessuto cavernoso del pene di fattori di crescita vascolari VEGF (Vascular Endotelial Growth Factor) ed endoteliali (Endotelio= rivestimento idei vasi deputato alla produzione di os. nitrico ).
l’aumento dell’ossido nitrico avviene in seguito ad incremento dell’attività dell’enzima Nitrossido sintetasi (NOS) : l’ossido nitrico è una molecola ad alto potere vasodilatatorio principale induttore dell’erezione.
producono un incremento della produzione del fattore di crescita nucleare (PCNA = Proliferating Cell Nuclear Antigen) deputato alla riparazione del DNA danneggiato da stress ossidativi
rigenerazione tissutale da migrazione di cellule mesenchimali e cellule progenitrici (CPCs) .
Queste azioni producono un aumento della capacità erettile con :
ri-comparsa delle erezioni notturne
ri-comparsa delle erezioni mattutine
maggior facilità ad ottenere l'erezione
miglior risposta a farmaci erettivi
In studio anche per la terapia della cistite interstizialee per il dolore pelvico cronico e per le prostatiti abatteriche croniche
L'utilizzo di ESWT con vacuum o con inibitori pde5 migliora il risultato