Gravidanza
La gravidanza ed il parto rappresentano un momento di importanti variazioni anatomiche e funzionali del tratto urinario che si manifestano principalmente con lo sviluppo di sintomi urinari quali :
aumento della frequenza minzionale > 4 – 6 volte / die ,nel 60% dei casi nel corso del I° e II° trimestre e nell’ 80% dei casi nel corso del III° trimestre , per effetto compressivo dell’ utero sulla vescica
difficolta’ minzionali e ritenzione urinaria per effetto compressivo dell’ utero gravidico retroverso sul collo della vescica
ritenzione urinaria post parto con incidenza del 2 – 18% delle pazienti . I fattori di rischio sono : primo travaglio , travaglio prolungato in anestesia epidurale, impiego di forcipe - ventosa . Di solito si ha un recupero della sensibilita’ della vescica entro 8 ore
urgenza minzionale con incontinenza urinaria da urgenza a causa di : instabilita’ del detrusore e ridotta distensibilita’ della vescica
incontinenza urinaria da stress con incidenza fino all’ 85 % delle gestanti ed è piu’ comune tra le pluripare .
La rieducazione del piano pelvico dopo il parto spesso risolve il problema.Nel corso del parto si determinano alterazioni del pavimento pelvico corresponsabili dell’insorgenza di incontinenza urinaria da stress , specialmente in caso di :
parto per via vaginale
multi-parita’
elevato peso del feto alla nascita
seconda fase prolungata del travaglio
In presenza di un incremento della pressione addominale, il pavimento pelvico si contrae e spinge gli organi pelvici verso la sinfisi pubica , potenziando i meccanismi di chiusura uretrale .Il trauma del pavimento pelvico associato al parto indebolisce la vagina ( passaggio della testa del feto nel canale del parto e suoi rapporti con la vescica ), causando successivamente un rilassamento pelvico .
Si crea un danno neuronale transitorio da :
compressione e stiramento con denervazione sfintere anale muscolo pubococcigeo e sfintere uretrale esterno
inefficiente funzione muscolare ed indebolimento del pavimento pelvico
riduzione della efficienza della contrazione del pavimento pelvico
difetto di trasmissione pressoria a livello cervico- uretrale
Questo danno puo’ essere inizialmente asintomatico ma può evolve con il tempo in prolasso sintomatico causato anche dalla menopausa per carenza estrogenica e dall’atrofia delle mucose.
Infezioni delle vie urinarie : comune complicanza dello stato gravidico , è significativa anche se conta < 100.000 cfu/ml:principale agente patogeno e. coli
E’ presente una batteriuria asintomatica nel 5-10% delle pazientie e la progressione ad infezione sintomatica avviene nel 30% dei casi . La trasformazione in pielonefrite acuta avviene nel 1-2% dei casi con : induzione di travaglio pre termine , pre - eclampsia e basso peso alla nascita. I fattori favorenti la comparsa di infezioni delle vie urinarie in corso di gravidanza sono : riduzione del tono vescicale , aumento della capacita’ vescicale , incompleto svuotamento vescicale.
modificazioni renali e metaboliche : incremento del flusso plasmatico renale , incremento clearance creatinina, urea ed acido urico , fisiologica ipercalciuria assorbitiva , inibizione sintesi del Paratormone e sintesi placentare vit D
dilatazione della via escretrice : compare alla 6° – 10° settimana di gestazione persistendo fino a 4- 6 settimane dopo il parto , ed e’ determinata da effetti meccanici ed ormonali quali :
progesterone ( riduzione peristalsi e dilatazione degli ureteri )
compressione della vena ovarica destra congesta e dalla destrorotazione dell’utero
calcolosi urinaria in gravidanza ha una incidenza del 2,6 – 5,3 x 10.000 gestanti e complica 1 ogni 200 – 2000 gravidanze . Rappresenta un fattore contribuente delle nascite premature ( sino al 40% dei casi con maggiore incidenza nelle pluripare ). Nell’ 80 – 90% dei casi comparsa nel II° e III° trimestre e raramente nel corso del I° trimestre. Le donne con una storia di formazione di calcoli renali sono ad altoischio di : diabete gestazionale e preeclampsia
Il trattamento conservativo è efficace nel 70 – 80% dei casi con espulsione spontaneo del calcolo espulsione spontanea con idratazione, analgesia, antibiotici . Raramente occorre intervenire ( stent ureterale ,nefrostomia percutanea , intervento ) e solo in caso di : sepsi , dolore intrattabile alla terapia medica , insufficienza renale acuta ostruttiva .
Il parto prematuro da colica renale rappresenta la piu’ comune complicanza della litiasi urinaria.
Il trattamento con Litotrissia extracorporea è controindicata in gravidanza per l’effetto delle onde d’urto sul feto .
Problemi all’assunzione di farmaci in gravidanza
I principali farmaci impiegati in gravidanza sono :
amoxicillina
cefalosporine 2° - 3° generazione
nitrofurantoina
acido nalixidico
Esistono farmaci di impiego limitato :
sulfamidici (nel I° -II° trimestre attraversano la barriera placentare con rischio di ittero neonatale)
tetracicline ( displasia ossea e decolorazione dentaria )
trimethoprim (alterazione sviluppo tubo neurale )
aminoglucosidi ( danni neurologici fetali)