Neoplasia Renale
La neoplasia renale rappresenta il 2-3% di tutte le neoplasie ; nel corso degli ultimi due decenni, si è registrato un incremento annuo di circa il 2% .
C'è un rapporto di 1, 5 a 1 negli uomini rispetto alle donne, con picco di incidenza tra i 60 e 70 anni.
Le cause della malattia possono essere correlate con:
il fumo
l'obesità
l'ipertensione arteriosa
la familiarità l’esposizione per motivi professionali ad amianto e cadmio
dialisi per lunghi periodi di tempo.
Il 5-8 % dei tumori renali si presenta in alcune rare malattie ereditarie quali :
La malattia di von Hippel Lindau ,
Portatori di gene mutante BAPT1 ,
Neoplasia deidrogenasi-associata ,
Leio mio pomatosi ereditaria ,
Neoplasia del rene ereditaria papillare ,
Sindrome di Birt-Hogg-Dubé ,
Sclerosi tuberosa ,
La sindrome di Cowden ,
Insufficienza renale in stadio terminale .
L'insorgenza della neoplasia è più frequente nelle malattie cistiche congenite ( A.C.K.D : malattia cistica renale acquisita )
Consumo moderato di alcol sembra avere un effetto protettivo per motivi non ancora noti.
La profilassi più efficace è quella di evitare il fumo di sigaretta e ridurre l'obesità.
A causa della maggiore rilevamento casuale di neoplasie renali mediante tecniche di imaging quali Ecografie e Tac , il numero di diagnosi incidentali ( neoplasie non sintomatiche ) è aumentato.
ll tipo più frequente di tumore del rene nell'adulto è il carcinoma renale , che origina dalle cellule che rivestono i tubuli dell'organo: esso si riscontra nel 90% dei casi e , in una piccola percentuale (2%) , può manifestarsi in entrambi i reni.
Esistono tre varianti: la variante a cellule chiare (25%), quella a cellule granulose (15%) e quella a cellule sarcomatose (10%) ; esistono inoltre forme miste.
Il carcinoma renale papillare ( tipo I e II ) è il secondo istotipo più frequente ; può presentarsi in forma solida o come una cisti complicata ed è meno aggressivo del carcinoma renale
Esiste una carcinoma renale cromofobo a media aggressività
Un altro tipo di tumore del rene, più raro, è rappresentato dai sarcomi nelle loro varie forme ( liposarcomi, leiomiosarcomi, rabdomiosarcomi, angiosarcomi, fibrosarcomi ) che originano da tessuti diversi ( dalla capsula oppure dalle strutture che circondano il rene ).
Forma rara e particolarmente aggressiva è il carcinoma midollare che colpisce più frequentemente giovani pazienti con emoglobinopatie.
Esistono neoplasie cistiche o a scarsa malignità come : gli oncocitomi , adenomi papillari , tumori metanefrici.
Di frequente riscontro occasionale sono gli angiomiolipomi , neoformazioni costituite da grasso e vasi a scarsa aggressività.
Infine, per quanto riguarda l'età infantile, il tumore del rene più tipico è il nefroblastoma o tumore di Wilms, che può tuttavia presentarsi anche nell'adulto.
Macroematuria
Ecografia
Sintomi
I sintomi classici della neoplasia renale sono presenti solo nel 10% dei casi e sono espressione di una malattia già in fase avanzata . Una massa palpabile nell'addome , il riscontro di sangue nelle urine visivamente o con gli esami ( micro o macro ematuria ), il dolore localizzato a livello lombare
Esistono sindromi para neoplastiche legate a sostanze prodotte dalla neoplasia che possono dare :
febbricola
anemia
ipertensione
ipercalcemia
Sindrome di Stauffer ( presente nel 3-20% % dei pazienti ) : aumento della fosfatasi alcalina, Pt allungato , ipoalbuminemia , aumento di bilirubina e di transaminasi
In fase iniziale, però, questa malattia può non dar segno di sé e non provocare disturbi particolari. Spesso viene rilevato casualmente durante un esame ecografico o Tac eseguito per altre ragioni.
Può dare metastasi, sia attraverso i vasi linfatici regionali sia attraverso i vasi sanguigni, principalmente ai linfonodi e al polmone ( nel 55% dei casi ), al fegato e alle ossa ( in circa il 33% dei casi ), al surrene (19%), all'altro rene ( 11% ), e poi ancora al cervello, alla milza, al colon e alla cute.
Una complicanza che raramente si osserva è il varicocele acuto, ovvero un'infiammazione delle vene del testicolo e dello scroto, che può insorgere per compressione o trombosi (ovvero chiusura per presenza di un coagulo di sangue) della vena spermatica.
Gli angiomiolipomi spesso non danno sintomi ma sono scoperti casualmente durante esami di controllo
Tac
Pet
RNM
Esami
L'esame clinico e la presenza di sangue nelle urine consentono di solito solo diagnosi tardive : fondamentale per la diagnosi di un tumore del rene è il supporto dato dalla diagnostica per immagini.
L'ecografia è in grado di distinguere tra una massa di natura solida e una liquida ( cisti , ascesso o raccolta ) anche se , in alcuni casi di cisti complesse ( infette o emorragiche ) o di rene a " Ferro di cavallo " , la diagnosi non è agevole.
La tomografia computerizzata ( TC ) oltre a distinguere la natura della massa offre ulteriori informazioni sull' estensione locale della malattia e su eventuali metastasi.
Altri esami diagnostici che possono essere utilizzati sono:
Risonanza Magnetica
PET ( Tomografia ad Emissione di Positroni ) per eventuali metastasi
Pet con 89 Zr-DFO-girentuximab ( ancora in fase di studio )
Angiografia.
In caso di dubbi diagnostici si può eseguire una biopsia renale eco / tac guidata che può anche essere eseguita per sorveglianza attiva o terapia ablativa
Ancora a livello sperimentale è la ricerca nelle urine della sovraespressione di :
miRNA 15a/Mxi-2 che è rilevabile in campioni di pazienti con RCC a cellule chiare e cromofobo
miRNA 498/Vim 3 è prevalentemente sovraespresso in campioni di pazienti con oncocitomi.
Clasificazione TNM
T1a: tumore di diametro inferiore a 4 cm e circoscritto al rene;
T1b: tumore di 4-7 cm diametro e circoscritto al rene;
T2a: tumore di 7-10 cm di diametro, ma ancora circoscritto al rene;
T2b: tumore di diametro maggiore di 10 cm, ma ancora circoscritto al rene;
T3: tumore esteso al tessuto adiposo che circonda il rene ma non oltre la tonaca fibrosa (fascia di Gerota) che riveste questo cuscinetto di grasso oppure alla vena renale o alla vena cava;
T4: tumore che si estende alla ghiandola surrenale o oltre la tonaca fibrosa (fascia di Gerota) che circonda il rene.
N0: linfonodi indenni, ossia non contengono cellule tumorali;
N1: cellule tumorali presenti in un singolo linfonodo regionale;
N2: cellule tumorali presenti in più di un linfonodo regionale.
M0: non sono presenti metastasi;
M1: sono presenti metastasi.
Tumorectomia
Nefrectomia radicale
Crioterapia
Terapia chirurgica
La scelta terapeutica dipende dalla classificazione TNM , dal volume della neoplasia , dalla sua posizione , dall'età del paziente e dalle sue condizioni generali.
La chirurgia è il trattamento principale per il cancro del rene ( mini-invasiva laparoscopica, robotica o tradizionale ) :
Nefrectomia parziale: chirurgia conservativa renale che consente di conservare parte della funzione renale asportando esclusivamente la massa tumorale e parte del tessuto circostante.
Nefrectomia radicale: in caso di di tumore renale in stadio avanzato possono richiedere l’asportazione chirurgica completa del rene e della ghiandola surrenale e dei linfonodi loco-regionali e , se presente , di trombi neoplastici in vena cava.
Tumorectomia : asportazione di minimo tessuto renale in caso di neoplasie di piccole dimensioni
Crioterapia : distruzione della neoplasia in attraverso sonde che creano necrosi abbassando la temperatura
Terapia con micronde (MWA) attraverso il posizionamento di un applicatore ad ago nella neoplasia
Ultrasuoni focalizzati : HIFU
L'embolizzazione della neoplasia per diminurne il volume o in pazienti non operabili o se angiomiolipomi sintomatici
Neoplasie T1 e T2 o in rene unico o bilaterali devono essere fatte con tecnica nephron sparing
Target Therapy
Leibovich score
Terapia medica
La terapia medica con farmaci " biologici " ( Target Therapy ) per inibire i fattori di crescita e la vascolarizzazione delle neoplasie .
Nei pazienti con carcinoma a cellule renali avanzato, gli inibitori del checkpoint immunitario offrono una possibilità di cura ( anti-PD-1 / PD-L1 in combinazione con anti-CTLA-4 o con axitinib ) .
I risultati sono incoraggianti ma la terapia è potenzialmente gravata da effetti collaterali ,a diversi organi ( polmone , fegato , cuore )
Inibitori della tirosina kinasi ( Sunitinib ,Sorafenib ,Cabozantinib )
Inibitori fattori di crescita vascolari ( Pazopanib , Axitinib )
Immunoterapia ( Cabozantinib , Pembrulizumab )
Inibitori mTor ( Temsirolimus )
Bevacizumab + IFN-α
Alte dosi di IL-2
Questi farmaci hanno la capacità di colpire in modo selettivo le cellule tumorali preservando quelle sane, riducendo così la tossicità per il paziente
Il Leibovich score da indicazioni sulla sopravvivenza dopo terapia
Terapie di seconda linea
radioterapia stereotassica
chemioterapia con : loxuridina (5-fluoro 2'-desossiuridina [FUDR]) , 5-fluorouracile (5-FU) , vinblastina , Paclitaxel (Taxol) , carboplatino , ifosfamide , gemcitabina doxorubicina
approcci sperimentali con farmaci immunomodulatori (Lenalidomide) , vaccini , trapianto di cellule staminali , Megestrolo e antiestrogeni
Angiomiolipoma
Oncocitoma
Per la terapia del carcinoma midollare occorre sottoporre il paziente a terapie multipla : chirurgica e chemioterapica ( methotrexate, vinblastine, doxorubicin e cisplatino ). La terapia anti angiogenetica o la target therapy non da apprezzabili risultati in queto tipo di neoplasia.
Per gli angiomiolipomi spesso occorre una soltanto una sorveglianza attiva : si aumentano di volume velocemente o se diventano sintomatici con ematuria , e dolore si prende in considerazione l'intervento.
Gli oncoitomi spesso sono benigni o bassa aggressività ma vanno comunque asportati
In pazienti anziani o in pazienti con gravi co-morbilità in presenza di piccole masse renali si utilizza la sorveglianza attiva.
Dopo asportazione totale o parziale di rene si può avere una insufficienza renale transitoria o definitiva ed occorre mantenere una appropriata dieta a basso contenuto proteico e a basso contenuto di sodio , da valutare con un Nefrologo.
Per il follow-up del paziente sottoposto a terapia , occorre valutare : tipo istologico , stadio , terapia eseguita , rischio recidiva . Si utilizza :
Tac / RNM
Ecografia
PET (Tomografia ad Emissione di Positroni): è una metodica diagnostica che utilizza un radiofarmaco che si accumula nelle lesioni neoplastiche caratterizzate da elevato metabolismo e la sua applicazione può essere limitata nelle neoplasie renali perché parte del radiofarmaco viene eliminato proprio per via renale.