Neoplasie del pene

HPV

Morbo di Bowen

La neoplasia del pene ha un'incidenza inferiore a 1 per 100.000 maschi in Europa e negli Stati Uniti : è influenzata anche da razza ed etnia in Nord America , con più alta incidenza in ispanici bianchi. C'è un aumento nel numero annuale dei casi di lesioni definite come pre-cancerosi dal 1979 al 2011 molte delle quali legate all'aumento delle infezione da HPV ( dallo 0.08 per 100,000 nel 1979 allo 0.66 per 100,000 nel 2011 con un aumento del 725% in 32 anni ) .

Al contrario, in Sud America, Sud Est Asiatico e Africa, l'incidenza del tumore del pene è molto più elevato e può rappresentare 1-2% di malattie maligne negli uomini.

La neoplasia del pene è comune nelle regioni con un'alta prevalenza di virus del papilloma umano ( HPV ) ; almeno in un terzo dei casi può essere attribuito alla carcinogenesi HPV-correlate.

L' incidenza della neoplasia aumenta con l'età , con un picco nella sesta decade di vita ed è più frequente in popolazione che vive in aree rurali, con basso status socio-economico e non sposati o con partner sessuali multipli .


I fattori di rischio sono :

  • presenza di fimosi

  • infiammazione cronica del pene ( Balanopostiti )

  • esposizione a sporalene

  • esposizione a raggi UV

  • fototerapia per malattie dermatologiche ( psoriasi )

  • fumo di sigaretta

  • infezione da HPV ( condilomi , vedi : malattie a trasmissione sessuale )

  • è stata segnalata una lieve maggior incidenza di ca. squamo cellulari in pazienti trapiantati ( forse per l'immuno soppressione )


Esistono delle precancrosi , ovvero malattie che possono trasformarsi in neoplasia:

  • Ipercheratosicutanea del pene

  • Papulosi Bowenoide

  • Lichen scleroso

  • PIN : Intraepithelial neoplasia grade III

  • Condolomi giganti (Buschke-Löwenstein)

  • Eritroplasia di Queyrat

  • Malattia di Bowen

  • Malattia di Paget

Il virus HPV svolge un ruolo importante nella oncogenesi attraverso l'interazione con oncogeni e geni soppressori (p53, geni Rb). I sottotipi di HPV che più comunemente si trovano in caso di neoplasia del pene sono i ceppi 16 e 18 .

La circoncisione neonatale riduce la frequenza della neoplasia del pene nei paesi e culture in cui questo è abitualmente praticata La più bassa incidenza di cancro del pene è segnalato in Israele tra ebrei (0,3 / 100.000 ).

Sintomi


I sintomi sono estremamente variabili:

  • Uno dei primi sintomi del tumore del pene è una variazione nell'aspetto della pelle con piccole ulcerazioni o noduli sul pene che possono essere più o meno dolorosi oppure del tutto asintomatici

  • Comparsa di lesione dura e sanguinante sul pene , spesso ulcerata

  • Può essere nascosta da una fimosi di lunga data

  • Diagnosi di Sil o di Pin dopo asportazione di condilomi o di lesioni del pene che devono essere monitorati attentamente

  • Negli stadi avanzati abbiamo dolore , disuria ( fatica ad urinare) , aumento delvolume dei linfonodi inguinali

  • Non esiste una relazione tra incidenza del carcinoma del collo uterino HPV correlato e neoplasia del pene nei partner di donne con tale patologia



Diagnosi


L'esame obiettivo aiutato dall penoscopia è importante per indirizzare gli esami diagnostici quali la biopsia della lesione .


Occorre tenere sotto controllo gli stati di pre-cancerosi anche con l'aiuto del Dermatologo che può indirizzare all'esecuzione o confermare l'indicazione ad una biopsia.

  • L'ecografia e L'ecocolordoppler possono dare informazioni sulla infiltrazione della malattia.

  • La risonanza magnetica (MRI) in combinazione con prostaglandina può essere utilizzato per escludere invasione dei corpi cavernosi .

  • Palpazione attenta di entrambi gli inguini per l'individuazione di ingrossamento dei linfonodi inguinali .

  • TAC o risonanza magnetica non possono rilevare in modo affidabile micrometastasi .

  • Tomografia ad emissione di FDG-positroni (PET) / CT non rileva metastasi dei linfonodi <10 millimetri.

  • Linfoscintigrafia per identificare e valutare i linfonodi sentinella da asportare

  • La presenza di dna di HPV ad alto rischio nella neoplasia , rende la malattia più aggressiva con una minor sopravvivenza ripetto alla presenza di dna a di ceppi a basso rischio ( vedi HPV )

T

TX Il tumore primitivo non può essere valutato

T0 Nessuna evidenza di tumore primitivo

Tis Carcinoma in situ

Ta Carcinoma verrucoso non invasivo non associato con l'invasione distruttiva

T1 Tumore che invade il tessuto connettivo subepiteliale

T1a Tumore che invade il tessuto connettivo subepiteliale senza invasione linfovascolare e non è scarsamente differenziato o indifferenziato

T1b Tumore che invade il tessuto connettivo subepiteliale senza o con l'invasione linfovascolare o è scarsamente differenziato o indifferenziato

T2 * Tumore che invade il corpo spongioso/i corpi cavernosi

T3 Tumore che invade l'uretra

T4 Tumore che invade altre strutture adiacenti


N

NX I linfonodi regionali non possono essere valutati

N0 Non sono palpabili o visibili linfoadenomegalie inguinali

N1 Linfonodi inguinali palpabili mobili monolateralmente

N2 Linfonodi inguinali palpabili multipli o linfonadenomegalie inguinali bilaterali

N3 Massa linfonodale inguinale fissa o linfoadenopatia pelvica, unilaterale o bilaterale


M

M0 Non ci sono metastasi a distanza

M1 Metastasi a distanza

classificazione patologica

G – grado istopatologico

GX Il grado di differenziazione non può essere valutato

G1 Ben differenziato

G2 Moderatamente differenziato

G3-4 Scarsamente differenziato/ indifferenziato

Carcinoma spinocellulare

I principali tipi istologici sono :

  • spino cellulare

  • baso cellulare

  • sarcomatoide

  • papillare

  • verrucoso.


Terapia


Gli obiettivi del trattamento della lesione del pene sono :

  • La rimozione completa del tumore e dei linfonodi

  • Organo conservazione quando possibile senza compromettere la radicalità del trattamento


I principali presidi terapeutici dipendono dalla stadiazione e sono :

  • La chirurgia

  • La radioterapia a fasci esterni

  • La brachiterapia

  • L' ablazione laser

  • Per il trattamento della malattia non invasiva superficiale (CIS) possiamo utilizzare la chemioterapia topica

  • L'asportazione dei linfonodi inguinali è sempre consigliata in caso di malattia infiltrante

  • E' possibile utilizzare tecniche chirurgiche di ricostruzione dell'epitelio del pene ( resurfacing )

  • Tutti i pazienti devono essere circoncisi prima di considerare il trattamento chirurgico ; per i tumori confinati al prepuzio, la sola circoncisione radicale può essere curativa


La scelta del trattamento dovrebbe dipendere da:

  • dimensioni del tumore

  • l'istologia

  • stadio e grado

  • la localizzazione soprattutto rispetto al meato uretrale esterno


Combinazioni di chemio e radio terapia sono utili dopo asportazione di linfonodi

Importante è la prevenzione che si può attuare con la cura delle infezioni da HPV e con la vaccinazione

Sono in corso studi sull'utilizzo di chemioterapia adiuvante ( prima dell'intervento ) e neo adiuvante ( dopo l'intervento ) in pazienti con metastasi linfonodali con :

  • tre / quattro cicli di cisplatino, taxano e 5 - fluouracile (TPF) o cisplatino, taxano e ifosfamid (TIP) nei tumori pN2 e pN3 dopo linfoadenectomia radicale

  • quattro cicli di cisplatino e taxano neoadiuvante in caso di metastasi linfonodali non resecabili o recidive.

Sono stati pubblicati lavori su altri tipi di terapie :

  • inibitori della tirosina chinasi ( Dacomitinib ) rivolti contro l' EGFR ( fattore di crescita)

  • immunoterapie utilizzando gli inibitori del checkpoint (CPI) rivolti al CTLA-4 o alla via PD-1 / PD-L1