Neoplasie del pene
HPV
Morbo di Bowen
La neoplasia del pene ha un'incidenza inferiore a 1 per 100.000 maschi in Europa e negli Stati Uniti : è influenzata anche da razza ed etnia in Nord America , con più alta incidenza in ispanici bianchi. C'è un aumento nel numero annuale dei casi di lesioni definite come pre-cancerosi dal 1979 al 2011 molte delle quali legate all'aumento delle infezione da HPV ( dallo 0.08 per 100,000 nel 1979 allo 0.66 per 100,000 nel 2011 con un aumento del 725% in 32 anni ) .
Al contrario, in Sud America, Sud Est Asiatico e Africa, l'incidenza del tumore del pene è molto più elevato e può rappresentare 1-2% di malattie maligne negli uomini.
La neoplasia del pene è comune nelle regioni con un'alta prevalenza di virus del papilloma umano ( HPV ) ; almeno in un terzo dei casi può essere attribuito alla carcinogenesi HPV-correlate.
L' incidenza della neoplasia aumenta con l'età , con un picco nella sesta decade di vita ed è più frequente in popolazione che vive in aree rurali, con basso status socio-economico e non sposati o con partner sessuali multipli .
I fattori di rischio sono :
presenza di fimosi
infiammazione cronica del pene ( Balanopostiti )
esposizione a sporalene
esposizione a raggi UV
fototerapia per malattie dermatologiche ( psoriasi )
fumo di sigaretta
infezione da HPV ( condilomi , vedi : malattie a trasmissione sessuale )
è stata segnalata una lieve maggior incidenza di ca. squamo cellulari in pazienti trapiantati ( forse per l'immuno soppressione )
Esistono delle precancrosi , ovvero malattie che possono trasformarsi in neoplasia:
Ipercheratosicutanea del pene
Papulosi Bowenoide
Lichen scleroso
PIN : Intraepithelial neoplasia grade III
Condolomi giganti (Buschke-Löwenstein)
Eritroplasia di Queyrat
Malattia di Bowen
Malattia di Paget
Il virus HPV svolge un ruolo importante nella oncogenesi attraverso l'interazione con oncogeni e geni soppressori (p53, geni Rb). I sottotipi di HPV che più comunemente si trovano in caso di neoplasia del pene sono i ceppi 16 e 18 .
La circoncisione neonatale riduce la frequenza della neoplasia del pene nei paesi e culture in cui questo è abitualmente praticata La più bassa incidenza di cancro del pene è segnalato in Israele tra ebrei (0,3 / 100.000 ).
Sintomi
I sintomi sono estremamente variabili:
Uno dei primi sintomi del tumore del pene è una variazione nell'aspetto della pelle con piccole ulcerazioni o noduli sul pene che possono essere più o meno dolorosi oppure del tutto asintomatici
Comparsa di lesione dura e sanguinante sul pene , spesso ulcerata
Può essere nascosta da una fimosi di lunga data
Diagnosi di Sil o di Pin dopo asportazione di condilomi o di lesioni del pene che devono essere monitorati attentamente
Negli stadi avanzati abbiamo dolore , disuria ( fatica ad urinare) , aumento delvolume dei linfonodi inguinali
Non esiste una relazione tra incidenza del carcinoma del collo uterino HPV correlato e neoplasia del pene nei partner di donne con tale patologia
Diagnosi
L'esame obiettivo aiutato dall penoscopia è importante per indirizzare gli esami diagnostici quali la biopsia della lesione .
Occorre tenere sotto controllo gli stati di pre-cancerosi anche con l'aiuto del Dermatologo che può indirizzare all'esecuzione o confermare l'indicazione ad una biopsia.
L'ecografia e L'ecocolordoppler possono dare informazioni sulla infiltrazione della malattia.
La risonanza magnetica (MRI) in combinazione con prostaglandina può essere utilizzato per escludere invasione dei corpi cavernosi .
Palpazione attenta di entrambi gli inguini per l'individuazione di ingrossamento dei linfonodi inguinali .
TAC o risonanza magnetica non possono rilevare in modo affidabile micrometastasi .
Tomografia ad emissione di FDG-positroni (PET) / CT non rileva metastasi dei linfonodi <10 millimetri.
Linfoscintigrafia per identificare e valutare i linfonodi sentinella da asportare
La presenza di dna di HPV ad alto rischio nella neoplasia , rende la malattia più aggressiva con una minor sopravvivenza ripetto alla presenza di dna a di ceppi a basso rischio ( vedi HPV )
T
TX Il tumore primitivo non può essere valutato
T0 Nessuna evidenza di tumore primitivo
Tis Carcinoma in situ
Ta Carcinoma verrucoso non invasivo non associato con l'invasione distruttiva
T1 Tumore che invade il tessuto connettivo subepiteliale
T1a Tumore che invade il tessuto connettivo subepiteliale senza invasione linfovascolare e non è scarsamente differenziato o indifferenziato
T1b Tumore che invade il tessuto connettivo subepiteliale senza o con l'invasione linfovascolare o è scarsamente differenziato o indifferenziato
T2 * Tumore che invade il corpo spongioso/i corpi cavernosi
T3 Tumore che invade l'uretra
T4 Tumore che invade altre strutture adiacenti
N
NX I linfonodi regionali non possono essere valutati
N0 Non sono palpabili o visibili linfoadenomegalie inguinali
N1 Linfonodi inguinali palpabili mobili monolateralmente
N2 Linfonodi inguinali palpabili multipli o linfonadenomegalie inguinali bilaterali
N3 Massa linfonodale inguinale fissa o linfoadenopatia pelvica, unilaterale o bilaterale
M
M0 Non ci sono metastasi a distanza
M1 Metastasi a distanza
classificazione patologica
G – grado istopatologico
GX Il grado di differenziazione non può essere valutato
G1 Ben differenziato
G2 Moderatamente differenziato
G3-4 Scarsamente differenziato/ indifferenziato
Carcinoma spinocellulare
I principali tipi istologici sono :
spino cellulare
baso cellulare
sarcomatoide
papillare
verrucoso.
Terapia
Gli obiettivi del trattamento della lesione del pene sono :
La rimozione completa del tumore e dei linfonodi
Organo conservazione quando possibile senza compromettere la radicalità del trattamento
I principali presidi terapeutici dipendono dalla stadiazione e sono :
La chirurgia
La radioterapia a fasci esterni
La brachiterapia
L' ablazione laser
Per il trattamento della malattia non invasiva superficiale (CIS) possiamo utilizzare la chemioterapia topica
L'asportazione dei linfonodi inguinali è sempre consigliata in caso di malattia infiltrante
E' possibile utilizzare tecniche chirurgiche di ricostruzione dell'epitelio del pene ( resurfacing )
Tutti i pazienti devono essere circoncisi prima di considerare il trattamento chirurgico ; per i tumori confinati al prepuzio, la sola circoncisione radicale può essere curativa
La scelta del trattamento dovrebbe dipendere da:
dimensioni del tumore
l'istologia
stadio e grado
la localizzazione soprattutto rispetto al meato uretrale esterno
Combinazioni di chemio e radio terapia sono utili dopo asportazione di linfonodi
Importante è la prevenzione che si può attuare con la cura delle infezioni da HPV e con la vaccinazione
Sono in corso studi sull'utilizzo di chemioterapia adiuvante ( prima dell'intervento ) e neo adiuvante ( dopo l'intervento ) in pazienti con metastasi linfonodali con :
tre / quattro cicli di cisplatino, taxano e 5 - fluouracile (TPF) o cisplatino, taxano e ifosfamid (TIP) nei tumori pN2 e pN3 dopo linfoadenectomia radicale
quattro cicli di cisplatino e taxano neoadiuvante in caso di metastasi linfonodali non resecabili o recidive.
Sono stati pubblicati lavori su altri tipi di terapie :
inibitori della tirosina chinasi ( Dacomitinib ) rivolti contro l' EGFR ( fattore di crescita)
immunoterapie utilizzando gli inibitori del checkpoint (CPI) rivolti al CTLA-4 o alla via PD-1 / PD-L1