PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA Y FENOMENOLOGÍA
Sofía, la paciente que sufre de psicosis esquizofrénica.
María, paciente con psicosis esquizofrénica catatonía y clozapina.
Psicopatología y fenomenología de la psicosis.
Lucia, 14 años con psicosis sin tratamiento:
Caso clínico de psicosis de larga evolución sin tratamiento.
Resumen: Presentamos el caso clínico de una paciente que presentó síntomas psicóticos, de larga duración, en el entorno familiar, y sin tratamiento alguno. Se documenta el motivo de ingreso, el tratamiento recibido en la unidad de agudos, y las exploraciones psicopatológicas realizadas. Se estudia la dinámica familiar, y la respuesta clínica. Se realiza un diagnóstico de esquizofrenia siguiendo los criterios clásicos de E. Bleuler y E. Kraepelin. Se describe un tipo específico de evolución de la enfermedad psicótica, con sus delirios específicos, y en este caso la "paramnesia reduplicativa" (siguiendo a E. Kraepelin). Se documenta la escasa bibliografía encontrada sobre la evolución natural de la psicosis esquizofrénica sin tratamiento, en nuestro entorno. Para concluir, a modo de éxito terapéutico, se describe la respuesta positiva al tratamiento (antipsicóticos típicos) y la psicoterapia intensiva, el estudio neuropsicológico e intervención familiar realizada.
Palabras claves: psicosis, esquizofrenia sin tratamiento, evolución natural psicosis, "paramnesia reduplicativa", delirios de falsa identificación, criterios diagnósticos de E. Bleuler.
Resumen del Caso clínico: mujer de 54 años, con más de 14 años de evolución natural de su enfermedad (un proceso esquizofrénico) , sin recibir ningún tratamiento, siendo atendida y cuidada por el entorno familiar (esposo e hija pequeña). Durante este tiempo de evolución de su psicosis, no tomó psicofármacos, ni tratamiento psicológico alguno.
La evolución natural, su descompensación psicótica, en forma de trastorno grave de conducta, provocó un ingreso urgente en unidad agudos del Hospital Miguel Servet; sus síntomas principales eran una paramnesia reduplicativa afectando a objetos, domicilio, personas y entorno. (su propia casa, los objetos domésticos, las personas como su suegra, esposo y demás familia). Su entorno, los acontecimientos sociales, nuestra ciudad, eran vistos desde la incredulidad, la sospecha de su realidad, la posible duplicidad, falsificación de la realidad por completo.
Motivo de ingreso: Por médico forense y F.O.P. tras detención judicial, a raíz de agresividad familiar (violencia contra su suegra) y destrozo del domicilio (arrojó por ventana TV, ordenador, y objetos familiares), diciendo que no era su casa, ni eran sus objetos.
Clínica en servicio de urgencias: risas con irritabilidad, disfórica, al preguntarle por su conducta, dice “no he sido yo”, “no era mi casa, ni mi familia”. Exploración al ingreso: no se aprecia alteración nivel conciencia, no signos neurológicos, ni de intoxicación. No alteración humor endógeno (no fase de manía), algunas risas sin sentido, quejas por estar en el hospital, e indiferencia aparente. Insiste, “no me pasa nada”, “no he hecho nada, y no es mi casa, ni son mis cosas”. Dice desconocer cualquier dato sobre su biografía y familia. No obstante, aceptó ingreso de forma pasiva, pero sin “entender el por qué” .
Historia previa: nunca tratamiento psiquiátrico, ni psicológico. No Hª médica conocida. No tóxicos ni alcohol. Tabaquismo.
Inicio de la enfermedad: Desde hace 14 años, relata su esposo, que se mostró muy desconfiada, creía que todos querían hacerle daño, incluso, que conspiraban contra ella. En el libro infantil de su hija mayor (ahora 24 años), encontró claves secretas, significados nuevos en las frases del texto, que indicaban un perjuicio hacia hija, “querían hacerle daño”. Hace 7 años, agredió a su hija sin aparente motivo, y con frecuencia realizaba “fugas” breves de domicilio, llegando a dormir en los bancos del parque; decía que “esa no era su casa”. El esposo y familia, apreciaban notables y frecuentes cambios de humor, con crisis de irritabilidad, llegando a romper algún objeto doméstico “que no era suyo”, encerrándose en su habitación; en ocasiones se quedaba parada, inmóvil, observando por la ventana. Dejó de trabajar, rechazó el paro, y no quiso cobrarlo. (último trabajo fue hace 8 años). Se aisló en su domicilio, apenas salía, ni se preocupaba por la economía familiar, las compras, tareas domésticas, etc.. por la calle la miraban, y según marido tenía “manía persecutoria”, y decía que escuchaba voces (nunca precisó sus supuestas alucinaciones); en relación a la familia, insistía que su familia no había muerto (padres y hermano) por que los veía por la ciudad, paseándose, e incluso suponía que vivían en su barrio. De su hija mayor, decía que aún seguía yendo a la escuela,..a la vez que decía desconocer la verdadera identidad de su esposo, su trabajo real, y el porqué vivían en esta casa. Los muebles, el domicilio, los objetos familiares eran tenidos como ajenos, extraños.
Vivía en su domicilio, salvo sus “fugas” breves y sin sentido, y con total desinterés por el entorno y noticias culturales etc. A pesar de ello, mantenía su higiene, ritmo sueño-vigilia (salvo semana previa al ingreso) , su alimentación, y se mostraba con frecuencia cálida y correcta con su familia. Sólo salía de casa para acompañar a su hija pequeña (de 14 años), al colegio, por temor a que le hicieran daño.
Su marido intentó hace años llevarla al médico, al psiquiatra, pero fue imposible, y ante su negativa, se acostumbró, al igual que hija pequeña a las “rarezas” , delirios, y cambios de humor de la paciente. Dicen de ella que sigue siendo la misma, que es de buen carácter y “buena”, pero que vive en su mundo, que no les habla apenas, ni se interesa por nada, y en ocasiones la oyen reír y hablar sola. No obstante, hace 7 años agredió a su hija mayor , sin motivos, (la niña tenía 14 años), y está abandonó los estudios, y el domicilio materno, perdiendo el contacto afectivo con su madre. (recuperado tras el ingreso).
En infancia y hasta los primeros síntomas de su enfermedad, nada reseñable a nivel psicológico. Divorcio primer marido, y segundo matrimonio hace 18 años. Historia familiar: padre con diagnóstico de esquizofrenia, (fallece hace 9 años), madre con depresión y suicidio (hace 10 años). Hermano fallece hace 7 años por VIH. Otra hermana sana. Hijas de 25 años, sana, y de 15 años, sin síntomas, pero está controlada por completo por su madre psicótica, por temor a sufrir algún perjuicio. No Hª médica relevante.
Tratamiento durante ingreso.
- Farmacológico: no respuesta inicial a Aripiprazol 15 mgr, ni a Paliperidona 9 mgr , ni a olanzapina 10 mgr. Se cambió a Zuclopentixol 50 mgr/día y 200 mgr Depot vial/21 días. Tras 4 semanas de tratamiento y psicoterapia, con intervención familiar, se pudo dar el alta a domicilio y aceptó ir al hospital de Día.
- Psicoterapia: exploración psicopatológica, desde la fenomenología, y comprensión empática, entrevista motivacional, práctica del "epojé", y relato subjetivo de la paciente, evitando prejuicios del entrevistador.
- Psicoterapia familiar. Implicando al esposo, hija mayor e hija pequeña.
- Exploración de su identidad, psicobiografía y capacidad de reconocer a su familia y realidad circundante.
- Pruebas neuropsicológicas básicas de reconocimiento de rostros, objetos y personas: Se revisó con familia y paciente el álbum fotográfico familiar, y revistas de actualidad (Hola) para reconocer a los “famosos”, y fotografías de objetos familiares.
- Pruebas médicas: ECG, EEG, RX tórax y TAC cerebral: todas en la normalidad. Bioquímicas completas, con hemogramas, F. renal y hepática normales. F. tiroidea normal. Serologías de lúes, VIH, VHB y VHC normales. Coagulación normal, marcadores tumorales normales.
Clínica principal al ingreso, aproximación nosológica:
Delirio paranoide, sin estructurar, ni sistematizar: “vds me envenenan”, Delirio / fenómenos de control: “influencia por el ordenador”.
- Delirios de identidad familiar: “procedo de alta cuna”, “mis padres y hermano viven”, con hiperidentificación de Fregoly. (los ve pasear por la ciudad, los reconoce por la calle)
- Delirios de falsificación de identidad: “los médicos y las personas vienen disfrazados”.
- Delirios de falsificación identidad, afectando a objetos domésticos. “no son los míos”, y al propio domicilio “esta no es mi casa”. Que afecta también al propio hospital, y a todo lo que le rodea.
- El delirio de identificación de las personas y objetos (domicilio), afecta también a la ocupación, oficio de sus familiares, “no lo sé, ellos sabrán” (responde al preguntar por su esposo e hija) y a personas célebres, tipo presidente gobierno o monarquía; incluso la historia reciente de nuestro país, insiste "no los sé": dice no saber si en realidad vivimos en España, estamos en el hospital, si yo soy médico, y si hay o no rey o república.
- Se descartó lesión neurológica, o deterioro cognitivo, propio de demencia , no se apreció anosognosia, agnosia facial, o de reconocimiento de objetos. Manteniendo las funciones corticales intactas, sin ningún signo lesional o atrófico en su SNC.
- A nivel de su identidad, se apreció un replegamiento autístico, (Autismo de Bleuler), con severa disociación de su identidad. Un “yo psicótico” impenetrable.
- Clínica negativa en forma de abulia, desinterés por el entorno, rechazo establecer contacto afectivo y relaciones interpersonales. (La ambivalencia, el autismo, el déficit asociativo, y la afectividad aplanada de E. Bleuler) y lo que los clásicos llamaban "atimormia" (de M. Dide y P. Guiraud)
Evolución posterior y alta hospitalaria:
Tras el intenso tratamiento farmacológico y psicoterapia, la paciente parece reconoce su biografía reciente, asume que sus padres y hermano fallecieron, si bien no cree en el suicidio materno. Acepta que yo soy, que puedo ser, médico o psiquiatra, y que ha estado en un hospital, dice reconocer los personajes históricos y actuales “famosos” y ya “recuerda” el trabajo e identidad de su marido (cocinero). En su domicilio -salidas acompañada de familia- parece reconocer como naturales y propios los objetos, y las visitas a su suegra transcurren con aparente confianza, sin acusaciones delirantes ni más agresividad.
Durante el ingreso se ha reencontrado con su hija mayor, (tras 7 años de total ausencia) y la reconoce y acepta con naturalidad. Se han realizado entrevistas familiares, y psicoterapia familiar. El reencuentro con su hija mayor fue muy emotivo, y la visita de su hija pequeña, y la comprobación de los vínculos afectivos entre ambos.
Niega al alta ser perseguida o controlada, y se muestra confiada con esposo.
Por fin se ha orientado en tiempo y espacio, y ya reconoce al Rey y a Rajoy en las revistas. No se aprecia que haya síntomas de demencia primaria presenil. Sigue diciendo que no sabe el porqué de su ingreso, no se siente enferma, pero acepta de forma pasiva el tratamiento.
Su esposo e hijas la encuentran más afectiva, preocupada por el entorno, y ha reiniciado alguna actividad doméstica.
La paciente previa al alta está eutímica, no se aprecia angustia psicótica, ni síntomas alucinatorios, ni delirios productivos, pero sigue sin entender nada de lo sucedido, el por qué del ingreso y el tratamiento recibido.
Se despide con afecto, y se muestra confiada con nosotros y el entorno; regresa a casa, con su familia, donde ha sido cuidada y aceptada en sus “rarezas” durante estos últimos 14 años.
Su familia nos agradece el esfuerzo terapéutico y comprensión empática. Gracias al ingreso ha recuperado el afecto de su hija mayor, aquella hija que tuvo de huir de casa con 14 años, al no soportar más los delirios maternos; su hija pequeña siempre la conoció así, delirando y autista, esquizofrénica; su esposo ha "soportado" todas sus “manías y rarezas”, incluso sus delirios y alucinaciones, sus fugas de casa, y su introversión, con la asunción de una nueva y enigmática identidad.
¡¡ Catorce años de evolución, sin ningún tratamiento, de esta enfermedad psicótica, a la que llamamos esquizofrenia gracias a E. Bleuler. ¡¡
Discusión del caso clínico:
Se describe la evolución procesual (siguiendo a K. Jaspers) (1) de una psicosis esquizofrénica, durante más de 14 años, sin tratamiento alguno. Se reivindica la psicopatología clásica, en las figuras de E. Bleuler (2) y su "esquizofrenia", su "autismo", junto con E. Kraepelin (3) y su "dementia praecox" y su "paramnesia reduplicativa".
- Nos preguntamos con qué frecuencia se da en la comunidad la psicosis esquizofrénica, en su evolución natural, sin ningún tipo de tratamiento. (4)
- Qué dificultades se dan para que esta enfermedad siga sin ser diagnosticada de forma precoz, y en ocasiones se trate en estadios ya avanzados, cuando el "proceso" y "déficit" esquizofrénico es ya muy grave. (5)
- Cuál es la respuesta terapéutica, ante casos incidentes de esquizofrenia, de larga evolución, y en estos casos sin tratamiento previo. (6).
- Se remarca la utilidad y eficacia de los antipsicóticos clásicos, típicos, en estos casos de psicosis avanzada, la dosificación eficaz, y el buen control de efectos secundarios, y tolerancia por el paciente. (7)
- Por último, se documentan mínimos casos de evolución delirante esquizofrénica con fenómenos tan graves de "paramnesia reduplicativa" (8) y de fenómenos de Capgras, (8) .
- Se pone de manifiesto el papel protector, y mantenedor a la vez, de la familia en la evolución de la esquizofrenia. (9).
- En relación al tipo de intervención fenomenológica, se reivindica el papel de la clínica clásica, el retorno a los postulados psicopatológicos descriptivos, y desde la fenomenología. (10) .
Bibliografía.
1) Recordando la Psicopatología de K. Jaspers.
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- J. L. Día Sahún. 100 años de la "Psicopatologia general" - Google Sites
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2) La esquizofrenia según E. Bleuler.
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- BLEULER, EUGEN. DEMENCIA PRECOZ-EL GRUPO DE LAS EZQUIZOFRENIA Librería Paidos. Argentina
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- Victor Peralta Manuel J. Cuesta. Eugen Bleuler and the Schizophrenias: 100 Years After. Schizophrenia Bulletin, Volume 37, Issue 6, November 2011, Pages 1118–1120, https://doi.org/10.1093/schbul/sbr126
3) E. Kraepelin y la "demencia praecox" o Esquizofrenia de Bleuler.
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4) PHENOMENOLOGY AND NATURAL COURSE OF THE SCHIZOPHRENIA
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5) Psicosis y esquizofrenias sin tratamiento.
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Correspondencia.
Dr J.L Día Sahun. Chusé
Psiquiatra. Prof Unizar, Tutor MIR.
Hospital Miguel Servet Zaragoza-
jldiasahun@gmail.com