psicosis histérica.

Psicopatología descriptiva y fenomenología. Psychopathologie phénoménologique

Docencia para MIR psiquiatría, PIR psicología clínica, EIR enfermería salud mental.

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Clínica de las llamadas psicosis histéricas, su estudio, tratamiento y reivindicación.

"In favor of rehabilitation of the entity of "folie hysterique". Maleval JC, Champanier JP. Ann Med Psychol (Paris). 1977

En nuestra clínica actual ya no se habla de la locura histérica, la psicosis histérica, o de la psesudopsicois histérica.

¡¡ reivindiquemos la clínica, la psicopatología clásica y fenomenología de la histeria.¡¡

Recordando el trabajo de Demetrio Barcia (1998), su revisión sobre la psicosis histérica, de Wernicke,(1908), la pseudodemencia histérica de Ganser. “un cuadro sin embargo real y que se observa en la clínica, pero del que no se habla”.

Contenido del estudio sobre las psicosis histéricas:

1) Antecedentes históricos: E. Bleuler y los "estados crepusculares histéricos"

2) Henri Ey, y su Boufée delirante, y factores de buen o mal pronóstico.

3) otras formas clínicas que pueden recordar a una Psicosis histérica:

4) Psicogenia de la psicosis: E. Kretschmer describe el carácter sensitivo:

5) Clasificación de las psicosis histérica: de Wernicke C. (1900) al DSM - 5 y CIE 10. Personalidad histeroide vs. "límite"

6) A modo de resumen sobre la nosología actual de las llamadas psicosis histéricas.

7) PSICOSIS HISTÉRICAS: CLASIFICACIÓN CLÁSICA . tres categorías:

8) C. Wernicke Las psicosis histéricas. Pérdidas de conciencia histéricas. El delirio histérico

9) Caso clínico de Mariluz.

10) Discusión del caso clínico de Mariluz: comparativa con Depresión atípica- depresión histeroide. Con episodio psicótico esquizofreniforme, psicosis afectiva, , con psicosis psicogénica de Bleuler, Kresthmer, Wernicke. Con trastorno disociativo, y por último la psicosis histérica en sí, y su patogenia.

1) Antecedentes históricos: E. Bleuler y los "estados crepusculares histéricos"

También E. Bleuler describió lo que llamó los "estados crepusculares histéricos": cuadros psicogénicos, reactivos, en los cuales aparece desorientación, ideas aparentemente delirantes de temática mística, paranoide, sexual u otras, cuadros confusionales o estados alucinatorios, con predominio de alucinaciones visuales. Todo ello puede cursar con intensa angustia.

E. Bleuler ya nos plantea el diagnóstico diferencial con las psicosis esquizofrénicas:

"Los estados psicógenos agudos, como, por ejemplo, los estados crepusculares histéricos, pueden ser delimitados casi siempre de las esquizofrenias a causa de ser más fáciles de explicar psicológicamente, de su vinculación a una descarga emocional elemental o a una determinada tendencia demostrativa, de su dependencia de los espectadores o participantes".

Mas también surgen psicosis agudas, (las psicosis endógenas) consecutivas a traumas psíquicos [...], que adoptan una sintomatología en absoluto esquizofrénica, y que, sin embargo, curan rápidamente con psicoterapia ("reacciones esquizofrénicas"). No sabemos claramente si se trata en tales casos de un trastorno puramente psicógeno, que tan sólo mantiene una semejanza exterior con la esquizofrenia, o bien si se trata de una reacción psíquica en una esquizofrenia latente o de una esquizofrenia psíquicamente desencadenada. Tan sólo se logrará un acuerdo acerca de toda esta problemática cuando se hayan esclarecido la propia esencia de la esquizofrenia y el grado en que es susceptible de comprensión psicológica".

- E. Bleuler. Tratado de Psiquiatría (3ªed), Madrid, Espasa-Calpe, 1971.

- E. Bleuler. Demencia precoz. El grupo de las esquizofrenia. El autismo. Pag 377-386. Editorial Lumen. Buenos Aires. Argentina. 2º ed. 1993.

2) Henri Ey, y su Boufée delirante, y factores de buen o mal pronóstico.

Así mismo, el diagnóstico de Boufée Delirante, introducido por Valentín Magnan en 1895, tiene características muy similares a las que después han descrito para la psicosis histérica de Hollander y Hirsch (1964)

Estos autores publicaron en 1964, en el American Journal of Psychiatry, la primera descripción formal de la entidad, que caracterizaron como una reacción psicótica con un arranque súbito y dramático, relacionada en el tiempo con un hecho profundamente perturbador (rasgo que consideran esencial), generalmente en personalidades histéricas. Las manifestaciones clínicas incluyen delirios, alucinaciones, despersonalización y conducta desorganizada. El episodio agudo rara vez dura más de dos a tres semanas y al producirse la recuperación no queda prácticamente residuo alguno.

ver la Psicogenia de los delirios. El delirio sensitivo de E. Kretschmer.

Recordemos el trabajo excepcional de Henri Ey, y su Boufée delirante, o episodio psicótico agudo.

Breve recordatorio a las psicosis agudas, "Boufée delirante" de Henri Ey (5), en su Tratado de Psiquiatría (8ª ed. 1978) . Las "psicosis delirantes agudas", que se caracterizan por la eclosión súbita de un delirio transitorio, generalmente polimorfo en sus temas y manifestaciones.

- de eclosión súbita, polimorfos, pesudo-confusionales, gran carga afectiva- emocional, desorganizados.

- alternan agitación, desenfreno, con mutismo estupor. Llanto con emoción incontrolable, risas, o afectividad incongruente.

- “delirios más vividos que pensados” (gran carga afectiva, emocional, sin tiempo para el trabajo delirante)

- “un delirios sin futuro”. (al ceder el episodio psicótico agudo, el contenido delirante no se sostiene, y pierde todo su correlato emocional previo) Nos dice H. Ey.

Distintas formas según el "mecanismo" prevalente del delirio: imaginativas, interpretativas y alucinatorias. En cuanto al pronóstico, afirma que, aunque puede tratarse de episodios aislados, autolimitados, siempre pesa la amenaza de una recidiva y que existe riesgo de evolución a una esquizofrenia o un delirio crónico, o tratarse de una forma de inicio súbito, desorganizado de un futuro trastorno bipolar.

Ey señala la dificultad en encuadrar nosológicamente estos cuadros, incluso habiendo sido negados por algunos autores como vimos previamente con E. Bleuler, que los asimiló dentro del concepto de esquizofrenia aguda. O. Bumke, por su parte, los encuadró en las crisis maniaco-depresivas atípicas y E. Régis en las psicosis confuso-oníricas.

- Oswald Bumke. "Tratado de las enfermedades mentales" . Traducción de Emilio Mira y López. Prólogo de J. Sanchis - Banús. Ed. Francisco Seix. Barcelona. 1941.

- E. Regis. Précis de psychiatrie Tratado de psiquiatría . Ed. Saturnino Calleja. Madrid. 1909.

Podemos ver la clínica completa de esta "Bouffé delirante", en el texto de E. Ey, actualizado por J.L. Día. La "Bouffée" delirante o psicosis aguda, según H. Ey.

3) otras formas clínicas que pueden recordar a una Psicosis histérica:

-“paranoias agudas”: Wesphal, 1878.

-“estados crepusculares episódicos” de Kleist.

-“estados crepusculares oniroides” de Mayer-Gross.

-“Delirios de persecución curables”. Paule Petit (1937). (Discípulo de Guiraud).

- la “paranoia aguda" de Jules Seglas . (En “leçons clíniques maladies mentales”).

- “les états aigués interprétatifs” de Robert Valence (1927)

- "Psychoses imaginatives". E. Dupré (1925):

-“psychose délirants degeneratives aigués” de Halberstadt. -

-“Delirios polimorfos, y formas atenuadas de los delirios” de Trénel,

-“los delirios de persecución curables”. Paule Petit y Guiraud. (1937)

- Experiencias delirantes primarias, autolimitadas, de Jaspers (1913)

- La "autopsicosis circunscrita" de Wernicke.

- La "reacción primitiva de referencia" de K. Schneider.

- El "Delirio sensitivo de referencia" de E. Kretschmer. 1019.

- Los delirios de "auto y hetero-depreciación erótica" de Castilla del Pino.

Dejamos para la discusión del caso clínico. (Caso Mariluz ) las aportaciones de las

Psicogenia de los delirios. El delirio sensitivo de E. Kretschmer.

4) Psicogenia de la psicosis: E. Kretschmer describe el carácter sensitivo:

* E. Kretschmer describe el carácter sensitivo:

"Son personalidades blandas, de fina percepción, espiritualmente diferenciadas e introvertidas, de sentimientos éticos profundos, con tensiones emotivas ocultas y muy duraderas; son gentes que no asimilan los acontecimientos fuertes ni son capaces de expresarlos libremente, y que poseyendo un gran valor interno, muestran un continente exterior algo inseguro y falto de libertad.

"Por un lado, muestra una extraordinaria blandura afectiva, debilidad y vulnerabilidad, y, por el otro, cierta ambición y obstinación.

“El delirio sensitivo de referencia”. (1ªedición de 1919) (En. Ed. Triacastela. Madrid. 2.000),

Siguiendo con esta escuela psicopatológica, y describiendo estas formas "benignas" de psicotización, debemos recordar:

Los factores de buen pronóstico del episodio psicótico agudo:

a) la brusquedad del delirio, su riqueza imaginativa, los trastornos de conciencia, los antecedentes neuróticos (sobre todo histéricos), la dramatización teatral de la vivencia delirante o la brevedad de la crisis.

b) La mayoría de estos factores nos recuerdan las características típicas de las psicosis histéricas, lo que sugiere la dificultad en separar nosológicamente de forma clara los cuadros psicóticos agudos de aquéllas, confusión que parece perdurar hasta nuestros días.

En cuanto a las psicosis histéricas en sí, Ey no habla de ellas directamente. Hace referencia, dentro de las llamadas "reacciones neuróticas agudas o psiconeurosis emocionales" a las crisis confuso-ansiosas e histero - ansiosas, que describe como crisis agudas de angustia desencadenadas ante un shock emocional, acompañadas de distintos grados de estupor, agitación o confusión mental, que puede llegar a lo que muchos autores llaman, como hemos visto previamente, estados crepusculares psicógenos y que podrían ser aproximadamente asimilables a las mencionadas psicosis histéricas.

La dificultad aumenta cuando H. Ey señala como una de las posibles complicaciones de estos estados de angustia la evolución a una psicosis, incluso en ocasiones de tipo esquizofrénico. También en su capítulo sobre la histeria hace mención a los estados crepusculares histéricos y los estados segundos, como estados de trance, con debilitación de la conciencia vigil de comienzo y terminación bruscos y en ocasiones con presencia de alucinaciones visuales de tipo onírico. Queda patente el solapamiento entre estos estados en la histeria y los descritos dentro de las reacciones neuróticas agudas.

-Linn (Linn 1982), en el Tratado de psiquiatría de Freedman, Kaplan y Sadock, utilizó exactamente la misma descripción de Hollander y Hirsch para la psicosis histérica.

5) Clasificación de las psicosis histérica: de Wernicke C. (1900) al DSM -5 y CIE 10. Personalidad histeroide vs. "límite"

* Wernicke C. (1900) en las psicosis histéricas escribe:

“Todavía responde más a este concepto el llamado delirio histérico, es decir, una psicosis aguda que se presenta autónomamente acompañada de una hiperactividad motriz condicionada sensorialmente y de una desorientación alopsíquica total, sin que coexista con ella una determinada situación afectiva dominante…El papel principal les corresponde a las alucinaciones táctiles y auditivas, con voces que se localizan con una precisión anormal… por lo que a estas manifestaciones se les aplica la denominación de estado de semiinconsciencia. ....(ver texto completo posterior)

“El origen de estas psicosis histéricas, de rápida curación cuando se las trata adecuadamente, y que también desaparecen poco a poco sin cuidados, es incierto.

Mucho más frecuentemente que las psicosis histéricas son las neurosis histéricas, nos dice Wernicke. Sin embargo, pueden llegar excepcionalmente a desencadenar las correspondientes psicosis propiamente dichas. El instrumento principal para establecer el diagnóstico es siempre poder demostrar la existencia de síntomas histéricos antes de que se desencadene la enfermedad aguda”. Wernicke C. (1898) y Griesinger (1845) describe la locura histérica crónica, diagnosticándola por tres factores: predisposición hereditaria, que el enfermo haya tenido “globus histéricus”, accesos convulsivos, parálisis, anestesias, hiperestesias, y enfermedades locales en los órganos genitales.

La duda diagnóstica persiste entre un trastorno disociativo tipo psicosis histérica o bien un trastorno psicótico agudo endógeno, polimorfo, o esquizofreniforme: La cuestión se complica cuando además incluimos el concepto, siempre problemático, de psicosis histérica, a veces no nítidamente diferenciable de las otras psicosis agudas y cuyo abordaje terapéutico no siempre está claro en la práctica clínica, refiriéndose a trastornos de presunto origen disociativo con sintomatología que podríamos denominar pseudopsicótica. (Libbrecht K. 1995).

Hysterical psychosis: a historical survey K Libbrecht 1994.

S. Freud inicio la construcción del psicoanálisis sobre las bases de la histeria, el caso Dora (1) Por otra parte, en el capítulo de la histeria, Bleuler habla de los llamados estados crepusculares histéricos, en los cuales aparece desorientación, ideas aparentemente delirantes de temática mística, paranoide, sexual u otras, cuadros confusionales o estados alucinatorios, con predominio de alucinaciones visuales. No parece difícil ver también en estos estados crepusculares histéricos a los pacientes que con frecuencia se diagnostican de psicosis histérica (Bleuler, E., 1971)

Llama la atención el hecho de que dentro de los factores de buen pronóstico incluya la brusquedad del delirio, su riqueza imaginativa, los trastornos de conciencia, los antecedentes neuróticos (sobre todo histéricos), la dramatización teatral de la vivencia delirante o la brevedad de la crisis.

(1) Kohon G. Reflections on Dora: the case of hysteria. Int J Psychoanal. 1984;65 ( Pt 1):73-84.

ver: Análisis fragmentario de una histeria. Caso Dora. 1901 (1905)

S. Freud. Obras completas, tomo I. Pág 933-1002. Biblioteca Nueva 4ª edición. 1981.

Muchacha 18 años:

Síntomas físicos: jaquecas y tos con afonía. desmayos y confusión

y Síntomas psíquicos: Intento de suicidio, tedio vital, irritabilidad.

Tratamiento: Método psicoanalítico, análisis de los sueños y de la transferencia.

Diagnóstico: Neurosis y "petite hystérie" .

- complejo masturbatorio: culpa, y ocultamiento.

- Deseo homosexual reprimido, complejo Edipo, rivalidad con su madre y con amante del padre.

- Rechazo a una pretensión sexual, un acaso del Sr. K.: Si Repugnancia = histeria.

- Asco: represión zona erógena de labios.

- Fijación oral, por chupeteo y fantasía sexo oral.

- Rechazo al abrazo erótico del Sr. K: fantasía erección del pene.

- Amor y deseo sexual, reprimido, no confesado al Sr. K.

- Abandono prematuro de la psicoterapia por "fallo" en la transferencia.

- Clasificación de trastornos mentales CIE 10 y «histeria» Histeria o Histeria de conversión, Reacción de conversión y Psicosis histérica:

“El término "conversión" se utiliza ampliamente para alguno de estos trastornos, e implica que sentimientos insatisfactorios originados por los problemas y conflictos, que el enfermo no puede resolver, se transformen de alguna manera en síntomas.

Psicosis histérica, que nunca ha formado parte de las clasificaciones oficiales de la nosología psiquiátrica en el pasado cien años. Su conclusión, fue que la psicosis histérica es esencialmente una psicosis reactiva que ocurre contra el fondo de rasgos de carácter histéricos.

Por lo tanto, el término "Psicosis histérica" es redundante y no debe utilizarse. (Ungvari G.S, Mullen P.E 2000) (de Leon J..2013)

La Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan-Sadock de 2015 sigue de forma estricta los criterios del DSM-IV-TR, pero reconoce que el trastorno psicótico breve recogido en esta clasificación incluye pacientes que previamente eran diagnosticados de psicosis reactiva, histérica, por estrés y psicógena. (Kaplan-Sadock (2015)

Zetzel, (1968) también dividió a los pacientes en "buena" histérica, que funcionan bien, y "mala" histérica, que tienen ego débil y errores en sus objetivos. Este último grupo de pacientes tiene un perfil y nivel de funcionamiento similar al observado en pacientes limítrofes (Easser BR, 1965) (Zetzel, E. (1968)

La primera publicación (DSM-I) en la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (1952) no tenía la categoría de personalidad histérica; algunas de sus características se incluyeron en la "personalidad emocionalmente inestable".

Comparación entre el trastorno de límite de la personalidad (TLP) y la personalidad histriónica (PH) y las llamadas psicosis histéricas?

La idea de que los pacientes tipo "borderline" fueron psicóticos continúa en la descripción de Hoch y Polatin del "pseudoneurótico esquizofrénico". Un paciente que parecía seriamente neurótico, que emplea defensas y estilos interpersonales para evitar una psicosis interior. (Hoch P, 1949)

Recordemos la clínica propia de los llamados Trastornos límites de la personalidad en la clasificación actual:

1. Impulsividad 2. Relaciones intensas pero inestables 3. Enfado intenso e inadecuado 4. Trastorno de la identidad 5. Inestabilidad afectiva 6. Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono 7. Amenaza de suicidio 8. Sentimientos críticos de vacío y aburrimiento.

¿ La Personalidad histérica guarda relación con la denominada Psicosis histérica ?

veamos las definiciones clásicas y después los criterios diagnósticos:

Definición: Sinónimo: tipo emocional (T. Ribot, 1980), tipo apasionado activo emocional (F. Queyrot, 1896), carácter colérico (G. Heymans y E. Wiersma, 1906,1909), temperamento inconsistente (W. McDougall, 1908,1932), psicópatas menesterosas de notoriedad (K. Schneider, 1923,1950), carácter histérico (W. Reich), hipertímicos (K.Schneider), tipo extrovertido-intuitivo (C. Jung), estilo de vida pasivo-constructivo (A. Adler), orientación comercial (E. Fromm, 1947).

Se trata de personas que presentan una búsqueda constante de la atención y provocación. Sociables. Hiperactivos. A diferencia de las personalidades esquizoides, experimentan con gran facilidad sentimientos, tanto positivos como negativos, y en gran intensidad aparente, aunque de forma superficial e inconsistente. Sexualmente provocadores, casos activos, hipersexuales (bulimia sexual) o casos reprimidos en su esfera sexual.

Criterios diagnósticos al uso del concepto de histeroide:

1 Busca ser el centro de atención

2. Sexualmente seductor o provocador

3. Expresión emocional superficial y rápidamente cambiante

4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo.

5. Autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional.

6. Sugestionable

Pregunta: ¿esta manera de ser, estos rasgos de personalidad, pueden ser considerados como un trastorno? . Respuesta: NO.

6) A modo de resumen sobre la nosología actual de las llamadas psicosis histéricas.

¿ El cuadro presentado se nos asemeja a las Psicosis Histéricas ? a la "locura histérica" de Maleval (1).

veamos la excelente revisión de : LA FOLIE HYSTÉRIQUE . David Frank ALLEN et Dany NOBUS. L'Harmattan 1999. Paris.

- Diagnóstico controvertido a nivel nosológico:

¡ No queda clasificada en el DSM-IV-R, y la limitación en el campo de la histeria es aún mayor para el DSM-5. En la CIE-10 está a camino entre "otros trastornos disociativos (de conversión) especificados", "otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes" que incluye la psicosis psicógena paranoide, y "trastorno psicótico agudo y transitorio sin especificación" en el que se incluyen las psicosis reactivas breves (3).

Recordando el trabajo de Tiburcio Angosto, (4) Los rasgos más característicos sobre las psicosis histéricas serían: la personalidad histérica, elementos relacionales impactantes cercanos en el tiempo, delirio y alucinaciones que emanan de significados esenciales de su biografía, conducta cercana a la disociación/ despersonalización, corta duración y buen insight.

Más recientemente, algunos autores proponen volver a etiquetar las psicosis histéricas como psicosis disociativas (5), con un diagnóstico dimensional que incluya la dimensión psicótica, afectiva y disociativa-confusional (6). En esta línea Van der Hart, Wirztum y Friedman (1993) redactan en un caso de psicosis histérica que "el episodio traumático, no se podía expresar con palabras..." (5).

- 1. Maleval JC. El delirio histérico no es un delirio disociado; y Esquizofrenia y locura histérica. En: Locuras Histericas y Psicosis Disociativas. 1^a ed. Buenos Aires: Paidós, 1987. [ Links ]

- 2. Hollander MH, Hirsch S. Hysterical psychosis. Am J Psychiatry 1964;120:1066-1074. [ Links ]

- 3. García-Valdecasas J. et al. Encuadre nosológico de la "psicosis histérica" versus psicosis agudas: Revisión a propósito de un caso. Revista de la Asociación Española de Psiquiatría, Vol. XXV, N^o 95, Julio/Septiembre 2005, 9-23. [ Links ]

- 4. Angosto T. Psicosis histérica vs esquizofrenia. Cuadernos de psiquiatría comunitaria, Vol 6, N^o 2, 2006. [ Links ]

- 5. Witztum E, Van der Hart O. Capítulo dos: Psicosis histérica: revisión histórica y evaluación empírica. En: Moskowitz A, Schäfer I, Dorahy M. Psicosis, trauma y disociación: Nuevas perspectivas sobre la psicopatologíagrave. Madrid: Fundación para la Investigación y el Tratamiento de la Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicóticos, 2008; p. 19-36. [ Links ]

- 6. Hueso H. Psicosis Histérica o Trastorno Disociativo Psicótico: El Problema de la Nosología Psiquiátrica. Vitae: Academia Biomédica Digital, N^o 34, 2008.

7) PSICOSIS HISTÉRICAS:

CLASIFICACIÓN CLÁSICA . Tres categorías: Delirio con o sin ataques histéricos y "vesania del histerismo"

basado en el texto clásico de E. Regis. (actualizado por JL Día)

Tres formas clínicas en relación con que la clínica "psicótica" se de con o sin ataques conversivos o histeria propiamente dicha:

A) Delirios unidos a los ataques; B) Delirios fuera de los ataques y C) vesanias en el histerismo. veamos:

A) Delirio unido a los ataques histéricos.- Basado en la descripción dada por Charcot y discípulos. Esencialmente de un delirio del sueño, (alucinatorio en la tercera fase, o fase de las actitudes pasional, o de monólogos y en el cuarto período: delirio sensorial y de delirio de memoria). Un estado intermediario entre el sueño y la vigilia, que conlleva amnesia.

Uno de los delirios más frecuentes al salir del ataque es el delirio ecmnésico (Pitres), con la forma del puerilismo mental de E. Dupré., (Soullard, 1905).

B) Delirios fuera de los ataques histéricos.- Según Charcot , son siempre delirios de ataque, con manifestaciones motoras reducidas al mínimum ó faltaban por completo: verdaderos equivalentes psíquicos del ataque.

Variedades:

a) En particular el delirio sonambúlico, (de sonambulismo), cuya manifestación más característica es el automatismo ambulatorio o fuga histérica.

b) Delirio profético y delirio de éxtasis.-

«El delirio profético histérico se presenta en estado aislado ó en estado epidémico, y nace espontánea o más frecuentemente por contagio. Crisis de histerismo, con fenómenos convulsivos, y puede ser considerada como un verdadero ataque de histerismo, e inducidos por hipnotismo: "Se habla con Dios, un profeta, se le pregunta por el futuro,.." Se comunica con los difuntos, con un médium.. «Dios hace saber, Dios ordena, Dios dice .... »

c) Delirio de hetero y de auto-acusación en la histeria.

- Falsos delirio de acusación: el histérico dice ser víctima de horrible crimen, maltrato, o conspiración. Hechos, delitos y crímenes, imaginarios o reales, que no han cometido. Ver denuncias calumniosas de las histéricas, algunas son delirantes, y otras tienen por motivo la malignidad, el odio o como una especie de necesidad de hacer daño. (ver el "el yo perverso" )

- El histérico maquina excelentemente y aporta una habilidad, una as­tucia, un maquiavelismo peligroso y temible. Sin embargo, frecuentemente la histérica obra de buena fe, y si acusa es arrastrada por su delirio o sus alucinaciones. (Charcot, Pitres, Cullerre)

- Esta­do psicopático más complejo en la histérica: la enferma acusa, a la vez, a una persona extraña y a sí misma de la perpetración de un delito o de un crimen, ordinariamente de orden genital. Es lo que se llama delirio de auto-hetero-acusación. (E. Dupré y su discípulo Manet (1903)

D) Vesanias en el histerismo:

Las personas histéricas no están al abrigo de las vesanias ordinarias, en estas enfermos la manía, la melancolía, los delirios sistematizados, principalmente el delirio de persecución hipnofóbica, y la psicosis (demencia precoz/ esquizofrenia) pueden darse. En estos casos, se imprime un carácter patoplástico que recuerdan el fondo histérico , pitíatico , sobre el que está injertada. En efecto, hay histéricas / histéricos alienadas/os ,

Repaso a la obra clásica, prínceps de la psicosis histérica,

8) C. Wernicke Las psicosis histéricas. Pérdidas de conciencia histéricas. El delirio histérico Capítulo 39 Leipzig; 1900. (Traducción de Jesús Martínez).

Carl Wernicke (1848-1905) fue discípulo de Westphal (1833-1890) y enseño en Breslau, aunque pertenece a la Escuela de Berlín, inaugurada por Griessinger (1817-1869), a quien Westhal sucedió en la Cátedra.

Wernicke ha sido uno de los mejores clínicos, y así describió numerosos cuadros, muchos de ellos recogidos luego por su discípulo Kleist en el conjunto de lo que llamó Psicosis marginales, o bien realizó penetrantes observaciones, por ejemplo en la distinción de dos formas en la Presbiofrenia, el pitiatismo, y sus estudios neurológicos.

En este breve artículo que Wernicke describe magistralmente las características psicóticas de los episodios histéricos , junto con profundo análisis fenomenológico: Así, en el texto distingue estados crepusculares, las formas que llama alopsicosis delirantes (deliranten Allopsychosen) de carácter emocional. Junto a los análisis motores que apuntan hacia un diagnóstico diferencial con las Psicosis de la motilidad, interesa la referencia al síndrome de Ganser, que este autor había descrito dos años antes (1898) a la publicación de la Monografía de Wernicke, pero ya se aprecian observaciones que se relacionarán con lo que será la Pseudodemencia histérica descrita por este autor en 1908.

veamos el resumen del texto original de C. Wernicke sobre el delirio y las psicosis histéricas:

- La histerio - epilepsia: Las psicosis histéricas muestran en muchos de sus aspectos un cierto parentesco con las psicosis epilépticas, como se hace evidente, entre otros síntomas, en su predisposición a derivar en los llamados estados crepusculares. estadio peculiar de la afección histero-epilépticas.

- Falsa desorientación auto-alopsíquica: Sin embargo, no es tanto la obnubilación del sensorio como la total desorientación alopsíquica lo que presta la nota predominante a estos estados, de corta duración en la mayoría de los casos.

- Onirismo y delirio emocional: Los pacientes se comportan como corresponde a una situación modificada oníricamente y con matices afectivos frecuentemente. En especial, una desgracia que les haya afectado, como la pérdida de parientes próximos u otras situaciones semejantes, desempeña un importante papel en estos casos. Este llamado estadio emocional de los ataques histérico-epilépticos entra ya, por su peculiar naturaleza, en el terreno de las allopsicosis delirantes de carácter emocional.

- El delirio histérico: Todavía responde más a este concepto el llamado delirio histérico, es decir, una psicosis aguda que se presenta autónomamente acompañada de una hiperactividad motriz condicionada sensorialmente y de una desorientación alopsíquica total, sin que coexista con ella una determinada situación afectiva dominante. Tanto como consecuencia de sus múltiples distracciones sensoriales como por hipermetamorfosis, las manifestaciones espontáneas de estos enfermos son en gran medida incoherentes. Sólo en raras ocasiones y por cortos momentos es posible fijar su atención y conseguir que respondan a las preguntas que se les hace.

- Las alucinaciones en la histeria: El papel principal les corresponde a las alucinaciones táctiles y auditivas, con voces que se localizan con una precisión anormal. ( a añadir las vivencias de posesión, y de contenido genital-sexual)

- El simbolismo en la histeria: Es posible la presencia de componentes simbólicos, debido a la resistencia de los enfermos a la ingestión de alimentos y que se les asee. Los síntomas psíquicos pueden ir acompañados de temblor muscular generalizado, de la aparición de los llamados síntomas del cordón lateral y de derrumbamiento corporal y desembocar en la muerte en pocas semanas. (dice C. Wernicke , sin duda pacientes orgánicos)

-La hipocondría, el cuerpo en la histeria, y la agitación psicomotriz.

A veces también se observan en el delirio histérico síntomas claramente hipocondriacos. En un caso de evolución igualmente grave, fue sustituida la agitación sensorial por el típico cuadro de la agitación motórica confusa cuando habían transcurrido unas seis semanas de enfermedad, es decir, por una psicosis de motilidad hiperquinética con características maníacas. Un caso con un cambio tan rápido como los anteriores acabó en recuperación completa y desaparición de los síntomas. Sin embargo, al año y medio se presentó una recidiva.

- Catalepsia, acinesia, inmovilidad, flacidez, rigidez, opistótonos:

Ya he hecho mención de la llamada catalepsia de los histéricos, es decir, de los casos de psicosis de motilidad aquinética de duración relativamente corta.

La conciencia queda profundamente afectada en estos casos y muy a menudo, por lo que se puede deducir de la expresión de arrobamiento que se manifiesta en el rostro, poseída por un estado onírico dominado por éxtasis religiosos.

El estado de debilitamiento sin manifestaciones paranoicas que queda evoluciona rápidamente hacia la curación. Sin embargo, es también posible que estas situaciones de éxtasis acaben en recidivas y se transforman en un cuadro

patológico perenne de completo estupor. Yo he tenido ocasión de ver un caso de este tipo que acabó en la muerte. Los casos mencionados son psicosis claramente definidas. (dice dice C. Wernicke)

- Formas atenuadas de "degeneración histérica o depravación del carácter":

También se observan con bastante frecuencia casos de enfermos que no tienen tan marcados los síntomas de las distintas psicosis agudas, sino que se trata más bien de situaciones transitorias, o intermedias, de una degeneración histérica o de una depravación del carácter, que, en casos aislados, muestran síntomas psicóticos.

- Amoralidad, sociopatía y exclusión social en la histeria:

En las secciones de psiquiatría de las grandes ciudades, como sucede, por ejemplo, en nuestra clínica, constituyen las prostitutas un grupo especialmente numeroso de estos casos patológicos, especialmente pesados por la indisciplina de su conducta. Sin embargo, otros pacientes originarios de medios completamente normales pueden dar también motivo para dudar si lo que presentan es, más que una enfermedad, pura impertinencia y falta de sentido moral.

- C. Wernicke describe el trabajo de Ganser:

- Ganser ha descrito casos bastante recientes en los que enfermos con conciencia aparentemente libre y pleno discernimiento respondían a las preguntas que se les hacía de manera tan inexacta y disparatada que hacían suponer una intención engañosa, tanto más si se tiene en cuenta que algunos de ellos eran presidiarios.

Pero la evidencia de los llamados vicios histéricos del lenguaje (uso incorrecto del fonema "s") llevó al autor a suponer, según mi opinión con razón, que existía en estos casos un llamado estado de semiinconsciencia.

No se trata de que esté disminuida la conciencia, sino de que la extensión del material psíquico existente está limitada, se da un estrechamiento de la conciencia, idéntico a lo que sucede en la sugestión de los hipnotizados en estado de vigilia.

-Casos de manía persecutoria histéricos: Así, pues, se observan también casos de psicosis completamente atípicos en las personas afectadas de histeria, como, p.e., una manía persecutoria dirigida exclusivamente contra una determinada persona, con producción de alucinaciones que representan corporalmente a esta persona, mientras que, a pesar de ello, la percepción del mundo exterior permanece intacta. Ya he expuesto antes lo necesario sobre el "estado secundario" específicamente histérico.

- The Ganser Syndrome | The British Journal of Psychiatry | Cambridge ...

- "THE GANSER SYNDROME" C. E. SCHORER

The British Journal of Criminology, Volume 5, Issue 2, 1 April 1965, Pages 120–131, (Traducción del texto original de Ganser: "A peculiar histerical state" 1897 )

- Crisis psicóticas histéricas en niños y jóvenes como reacción a un pavor:

Con independencia del ataque hístero - epiléptico, he observado - nos dice C. Wernicke - con relativa frecuencia psicosis histéricas de corta duración precisamente en niños y escolares en período de desarrollo, con una duración que iba de media a varias horas, que se reproducían con bastante irregularidad aunque repetidamente después de emociones de cualquier tipo. Habrá que incluirlas, pues, entre las psicosis transitorias. La mayoría de las veces, consisten los accesos en una apreciación equivocada y pavorosa de la realidad, algo parecido al "pavor nocturnos" de los niños.

- La psicosis reactiva por pavor, por miedo:

En los casos leves, representan una modalidad de la psicosis de miedo abortiva, es decir, no se llega a un desconocimiento de la situación y de las personas pero sí a vivas manifestaciones de ansiedad, envueltas a veces en fonemas, con repulsión impulsiva, tendencia a asirse fuertemente a los familiares y pataleo incontrolado, acompañadas de impulsos a destruirlo todo, de agitaciones y de otras manifestaciones parecidas. El origen de estas psicosis histéricas, de rápida curación cuando se las trata adecuadamente, que también desaparecen poco a poco sin cuidados, hay que buscarlo casi siempre en emociones y en situaciones debilitadoras de cualquier tipo, como podrían ser excesivos esfuerzos intelectuales, dormir poco y circunstancias parecidas. Normalmente, las inicia un estadio preparatorio, en el que han existido dolores de cabeza, palpitaciones del corazón, síntomas vasomotores y momentos de desvanecimiento. Casi siempre se puede detectar en estos casos una insuficiencia del nervio frénico como desencadenante del miedo. Igualmente aparecen a veces, en individuos jóvenes y en relación con grandes emociones, estados de obnubilación de varios días, con total desorientación respecto al mundo exterior, que llega casi hasta el asimbolismo y a una mezcla de síntomas episódicos paraquinésicos. En este sentido, he tenido la ocasión de presentarles a un aprendiz de panadero de 15 años, falto de sueño desde hacía mucho tiempo, que en las semanas anteriores, durante la noche la mayoría de las veces, había tenido ausencias de corta duración, acompañadas de amnesia consecutiva, y que se había visto afectado por manifestaciones agudas, después de que se descubriera que había cometido un hurto.

- La neurosis histérica es muy frecuente:

Mucho más frecuentemente que las psicosis histéricas son las neurosis histéricas las que afectan a nuestra especialidad.

Me permito mencionar solamente la neurosis obsesiva y la de ansiedad. Sin embargo, pueden llegar excepcionalmente a desencadenar las correspondientes psicosis propiamente dichas.

De esta descripción se puede deducir que las psicosis histéricas son diagnosticables frecuentemente ya a partir del cuadro clínico que presentan. Sin embargo, el instrumento principal para establecer el diagnóstico es siempre poder demostrar la existencia de síntomas histéricos antes de que se desencadene la enfermedad aguda. A este respecto, es también importante saber que el exceso de trabajo intelectual, superior a la capacidad individual de rendimiento, es uno de los factores principales de la histeria de las adolescentes.

Raramente encontrarán Uds. a chicas que realicen sus exámenes sin presentar muestras de histerismo. En algunos casos será posible probar la existencia de los llamados estigmas histéricos en la fase aguda de la enfermedad, lo que asegura el diagnóstico.

- Pronóstico de las psicosis histéricas:

En lo que respecta al pronóstico de las psicosis histéricas, no es posible establecerlo con tanta seguridad como el de las epilépticas, que normalmente se curan con rapidez. No obstante, frecuentemente nos sorprende la curación de casos de apariencia clínica desfavorable.

Parece ser que el delirio histérico cura casi siempre, es decir, no es probable que haya que temer un trastorno mental crónico residual. Aparentemente, la epilepsia histérica acaba conduciendo a la demencia, igual que sucede con la epilepsia en los casos que se complica con psicosis. Aunque el pronóstico de las psicosis agudas es generalmente favorable, sigue siendo grande el peligro de recidivas, cuando la histeria originaria no se cura.

En relación a la historia del concepto de locura, psicosis histérica:_

ver: Locura histérica o histerias enloquecidas - Acta Académica. Pablo Muñoz 2010.

- ver: La Locura histérica (Gilbert-Ballet, 1895): cuadros pertenecientes a las formas disociativas de la histeria.

Gilbert Ballet. Rapports de l'hystérie et de la folie. Extrait.

- S. J. Hirsen y M. H. Hollander, "Hysterical psicosis: Classification of the concept" Am J Psychiatr 1969, 125:81-87

- F. Alonso Fernández "Complejos sintomáticos pseudopsicóticos" en Formas actuales de neurosis, 1981. concepto de Pseudopsicosis.

- Locuras histéricas en Tratado de Psiquiatría del Prof. Antonio Vallejo Nájera ( 1944):

- capítulo 39 de la obra de C.Wernicke: Grundriss der Psychiatrie in klinischen Volensungen, publicado en 1900.

Maleval . "In favor of rehabilitation of the entity of "folie hysterique". JC, Champanier JP. Ann Med Psychol (Paris). 1977 Jul;2(2):229-71.

Bibliografía clásica imprescindible de la locura histérica:

- La folie hystérique (1910) Albert Mairet , E Salager L'HARMATTAN (2000)

- Locura histérica y psicosis disociativas. Jean Claude Maleval . Ed. Paidos Ibérica 1998.

- Folies hystériques et psychoses dissociatives. J. C. Maleval. Ed, Payot 2007.

- Etude sur la folie hystérique ou de l'hystérie considérée comme cause d'aliénation mentale (1858) Jules-Amédée Bulard Editions L'Harmattan (2011)

9) Caso clínico de Mariluz.

Maríluz, de 48 años, acudió a urgencias de nuestro hospital, se había tomado en su casa unos 20 comp de paroxetina, 10 comp de orfidal, y una botella de vino; su familia la encontró casi en coma. Esta vez no precisó ingresar en una UCI, bastó con realizar lavado gástrico, Anexate (antídoto), monitorizar sus constantes, sueroterapia y cuidados médicos en sala observación. Tras varias horas recuperó su conciencia, sin aparentes secuelas.

Este es su relato al recuperar su conciencia:

"Me quise suicidar, me quiero morir, tomé pastillas y alcohol", ... "Así no puedo vivir, no quiero ser una carga para mi familia", "este planeta no me gusta, son demasiado terrícolas, egoístas, falsos y abusadores". Sigue su relato: "en mi planeta no se usa el dinero, y no hay papelitos con números". Insiste: "Quería volver a mi planeta Venus, pero el maligno está aquí, lo veo, lo veo, ...es una figura negra, que me amenaza, me da miedo, y yo quiero irme a mi planeta Venus, clávame un cuchillo, ...soy un ángel".sic. "Ese espíritu maligno me quiere coger y llevarme al otro lado".

Maríluz insiste, dice oír voces de ángeles y demonios, de el bien y el mal, que le hacen hacer cosas. "Me ha dicho Dios que soy un ángel, me mandan alarmas de mi planeta, y el espíritu malo me lo dijo. "que coja una silla y una cuerda, y me acercan cuchillos". Acto seguido reconoce: "soy infantil, inmadura, tengo miedo a estar sola, he sido maltratada por los hombres y mi familia, y tengo impulsos suicidas, no soporto estar viva, busco en google cómo suicidarse sin dolor, soy buena y han abusado de mí".

Mariluz pasó a la sala de observación del hospital, donde permaneció más de 24 horas. Superada su intoxicación por paraxetina y loracepan, seguía con su mismas quejas y profundo malestar. Se mostró lábil de ánimo, con crisis de llanto, dijo sentirse desesperada, que así no quería vivir, y además, no dejó de hablar de su planeta Venus, y de unas sombras negras que la acechan, el demonio, que le obligan a hacer cosas malas. Insistió en que es un ángel, y que no es de este planeta.

Por este motivo aceptó ingresar en nuestra unidad de psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal de Huesca.

Una vez en nuestra unidad, Maríluz se ha recuperado por completo su intoxicación, y con teatralidad, dramatización nos dice estar muy mal, muy triste. Con llanto, gesticulando su dolor,...(sic) "soy un ángel, soy amor, y no soporto esta vida de dolor y maldad", "tengo que volver a mi planeta,..".

Parece desvanecerse, tiembla, y dice tener un gran dolor en el corazón. A la vez se muestra confiada, dice que ella sigue siendo bella, joven, guapa, deseada,...y que ha sido desgraciada en el amor. Añade, "confío en Vd Dr, Vd es bueno, se le nota,.." (expresión emocional superficial, cambiante, inestable, preocupada por su apariencia y belleza, exagerada en sus afectos, seductora, teatral).

Se han descartado otros tóxicos, y no presenta abstinencia a alcohol. Bien de salud, no se aprecia enfermedad física asociada, ni alteración hormonal, hematológica. Tampoco ningún signo cerebral o neurológico, y su función mental e inteligencia son óptimas.

Ningún hallazgo significativo en las pruebas médicas, y no precisó de realización pruebas de neuroimagen, ni funcionales del SNC.

El diagnóstico inicial emitido fue: Depresión y trastorno psicótico no específico, con conducta de suicidio.

En estas condiciones realizamos la historia clínica y psicobiográfica de Mariluz.

Psicobiografía e historia familiar. "Soy de buen familia -dice- de jueces, médicos, y conservadores". Añade con enfado: "Mi madre y hermana están taradas, y deberían estar aquí", dice que su hermana padece de mitomanía, que se imagina cosas de grandeza.

(sic) "mi madre (de 97 años) sólo me quiere a mí, y rechaza a mi pareja, porque es un vividor, mi madre quiere que viva con ella,..para cuidarla, yo quiero mis gatitos, y a mi Santiago" (su pareja actual desde hace aprox. 10 meses)

Acto seguido, exclama: ¡¡ "No tengo dinero y no cobro pensión", y Dr. estoy agotada, intoxicada, la médula ósea estropeada, (hace como que se desvanece ) y el espíritu maligno, la mancha negra, me acosa, se me echa encima, no me deja respirar, y me tira de la cama".

¡¡Necesito que me ayude, confío en Vd., porque nadie me comprende, porque yo soy buena, un ángel, soy amor puro".

Sigue su relato: Tengo miedo a ese espíritu negro, una sombra que me habla y me dice: "Mariluz tu eres tonta". Sufro una lucha entre el bien y el mal, y he visto almas blancas, hablo con el padre Pio, un santo, y viví en un planeta precioso, creo en la energía cósmica, soy puro amor. ¡ soy como un ángel ¡ añade: "soy como una niña" ,.."he sido abusada".

Maríluz sigue emocionada con su relato:

"Conspiran contra mí porque soy guapa, por envidia, por celos, y me miran mal"...

"parece que no envejezco, tengo un cutis blanco, fino, soy rubia natural, y guapa, y eso no lo soportan". "viví mi última vida en un planeta, se llama "Venus", el planeta del amor". Se lo digo y mi madre no me cree, Vd me cree, verdad, doctor?

Añade: "Me ha dicho Jesús, el maestro de la luz que soy un Ángel, y que sufriré mucho,.¡¡.soy de otro planeta ¡¡

¡¡ tantos acosos, chantajes, amenazas de algún hombre, ¡¡ abandonada por mi marido,..

"Hace dos años, yo bebía vino Don Simón y anís, y hablaba con desconocidos, y me pedían sexo, y yo sólo busco el amor.. "Me dijo Dios: mañana te pongo como ángel y sufrirás por los hombres".

Soy religiosa, tengo fe en Dios, ..hablo con la Virgen María, el padre Pio, Vd sabe que el demonio daba palizas al padre Pio, y éste tenía estigmas.

"Pero Dios me escucha, me protege, y me dice que no me preocupe, que lo primero es el amor".

Yo no sé de dinero, ni de egoísmos, me han timado, soy amor puro,..doy dinero a los pobres, a ONGs, y los hombre se han aprovechado de mí. ¡¡ soy amor puro ¡¡

Alude a un ingreso hace 20 años, en una clínica regida por monjas: "sí, vi a la virgen, y las monjas no me creían,..¡¡ son unas malas putas, ¡¡ decían de mí que fingía, pero yo veía al espíritu santo, pero también veo al demonio, esa forma negra, que me quiere matar, que me dice cosas malas y a veces me pega en la espalda.

El demonio, un marciano, una sombra negra, que no me dejaba moverme, me sujetaba y no me dejaba gritar.

Soy de religión universal, en la cama me habló en Arameo, y hablo en otras lenguas,...

Porque soy de otro mundo, ¡ no sé si nací aquí de forma natural¡ . Mis padre me lo han ocultado, pero me mandaron en una esfera del cosmos, porque yo era blanquita, rubia, guapa, especial,.. y no sufrí.

Datos psicobiográficos de su infancia y adolescencia, y de las primeras relaciones con chicos.

"Fui abusada por tres hombres, estaba borracha...(primera alusión a experiencias sexuales sin consentimiento, o en estado de embriaguez)

No puedo mantener sexo sin alcohol, sin estar bebida,..es como mancillar mi alma, porque hubiera podido ser monja.

Nunca tengo placer sexual, ni nada, es como recoger la cocina.

He sido poseída por seres malignos, e intuyo que fui abusada de niña,..abusaron muchos hombres de mí,..alguien, algo, meter mano,..yo iba con uniforme de Jesús María ,..pero todo lo desagradable lo mando al planeta Venus, que es de color rosa, todo redondo, no tiene esquinas, ni dolor, ni ejército, ni jueces, sólo amor.

Funcionamos por telepatía porque estamos muy evolucionados, yo ahora por ejemplo hablo con un extraterrestre y digo que el Dr. Día cree en mí.

Hablo mentalmente con cualquier superior iluminado, y le pido, por ejemplo, un billete y aparece. Tienen poderes, así, una vez creo que me operaron por la noche, y me quitaron los ovarios, sin dolor, suavemente.

¡¡ me han querido los hombre, pero más me han deseado ¡¡,. Porque tengo un tipazo, soy guapa, soy blanquita, rubia, fibrosa, juvenil, aun tengo un buen repaso,...pero soy la esclava del Señor, y rezo, hágase en mí.

Me lo paso muy bien con mi locura, y Vd es un ser lleno de amor, sólo tengo dos túnicas, y si quiere le doy una a Vd,.es tan bueno.

"Mis gallinas juegan con los gatos y se hablan...pero dicen que las van a envenenar, los vecinos malvados, por envidias de la vecindad"

Ahora, Mariluz, vive parte de la semana en parcela rural, con el apoyo y "cuidados" de Santiago, que le lleva el jardín, el huerto y las gallinas, hace también los arreglos de la casa, y se ocupa de la intendencia, el resto de la semana en Zaragoza, con su madre de 97 años, todavía ágil y cuerda.

¡¡ Quiero una familia de gatos, y adoptar al gatito cojo que anda alrededor de casa ¡¡

¡¡ Quiero desprenderme del cuerpo mortal, en mi planeta, Venus, todo es amor, y no vomitamos.¡¡

"Como sin control, y ayer -añade-, tuve una crisis bulímica, no controlo la alimentación. Santiago me hace sopas buenísimas, me cuida mucho, para que coma."

"Pero yo vivo en otro mundo, un planeta donde todo es de color de rosa, y se puede acariciar a los tigres por las calles, ..soy puro amor, el amor existe y yo he sido víctima perversa". Añade: "No tengo esquizofrenia afectiva, pero no lo sé, necesito un hipnotizador"

Entrevista con madre y paciente:

María es la pequeña de tres hermanos, pasó infancia y primera juventud en Cuenca, es de muy buena familia.

Madre gran educación y cultura, elegante, clasista, religiosa. Su padre Juez, "un gran hombre, sin vicios, recto, educado, correcto, ejemplar". Fue una niña feliz, dice María y su madre, pero de vida privada, como de "otro mundo", soñadora, fantasiosa, como de otro planeta y con amigos imaginarios, religiosa pero no beata, no de misa diaria.

María añade: " ¡ pero mamá, si ya tenía trances cuando era pequeña, de Santa Teresa y veía a San Antonio.¡ Su madre se extraña, "hija, no me suena, siempre te vi como una chica normal, algo soñadora, e infantil". Hablando del padre, tanto madre y paciente dicen: "ya no hay hombres así, recto, bueno, con alma buena", su hija, Mariluz añade: "Mi padre ejemplar, un ser bueno, un ser de luz".

Yo de niña y jovencita era muy guapa, elegante, con faldita, y quería un novio en serio, ser ama de casa, tener mi casa, tener hijos, ...soy conservadora, machista, aunque los hombre me han salido malos.

Estudiosa, aplicada en la escuela, con su pandilla, alegre, extrovertida,,..hasta que tuve el primer novio. Tuve un desengaño, una cosa horrible, en Cuenca, abusaron de mí, estaba borracha, me hicieron de todo, me trastorné mucho, me quería morir, me quería matar. (precisó tratamiento por psiquiatra, y se le dio - recuerda- Denubil)

Acabó bachiller, estudió Derecho, tres años en Cuenca, y con 21 años tuve mi primer novio y primer matrimonio, un militar de alto cargo, yo era feliz, lo tenía todo. Mi primer hijo, prematuro, pero sano. Mi marido iba con chicas jóvenes, bebía, era raro, iba con otras aunque a mí no me importaba,..`pero se hizo malo, ..y a los tres años tuve que venirme a Zaragoza. Me quería matar, perdí la noción del tiempo, lloré mucho, y me quería morir, matarme,..volví con mis padres, y el niño se crió conmigo y abuelos hasta los 10 años, después volvió con su padre. (En este periodo precisó de un ingreso en centro psiquiátrico, y se le diagnóstico de "depresión atípica". )

Interrumpe abruptamente: ¡¡ el bicho negro, el espíritu negro, el espíritu de las sombras ¡¡ y se sobrecoge, como en un éxtasis, se deja caer sobre la silla, sin consecuencias,..sigue su relato:

Segundo matrimonio, a los tres años, para salir de casa, con otro hombre de clase alta, buena familia, empresario, se trasladaron a Menorca. Añade: Pero también me salió mujeriego, se fugo con una Colombiana, y le perdoné, pero se iba con todas, y yo lo sabía, lloraba, le perdonaba, por no romper la familia. Tuve otro hijo, y quería tener mi familia, pero lloraba, todos me veían sufrir, me decían "déjalo, no te merece ese hombre".

Pedí a Dios, hice un exorcismo del Arcángel San Gabriel, una curandera le hizo vudú con agua bendita para que me quisiera, ..pero no funcionó. Al final me quiso ahogar, estrangular, todos me decían "señora no aguante más, Vd no se merece sufrir tanto". Pero yo le fui fiel hasta el final, era creyente, y mi cuerpo es el templo del señor, y debo respetarlo, no mancillarlo, ..

" Los hombre huelen la debilidad de las mujeres, se acercaban , se insinuaban, me pedían relaciones, y el Dios lo ve todo. Tras pasar 23 años regresó a Zaragoza con su madre, y su padre falleció con 89 años. Su hija, mayor de edad, quedó en Menorca. Su primogénito hizo carrera, y se fue a Sudamérica, de esta forma ha perdido el vinculo afectivo con sus hijos, ya mayores, a los que apenas ve, y los cuales apenas la llaman. Al igual sus hermanos, de la que dice que una tiene ideas de grandeza, sufre de mitomanía con la casa real.

De nuevo, situando el relato en el presente, María nos añade:

"Sufro en las relaciones sexuales, bebo, cojo una cogorza, y voy a buscar un hombre bueno en las páginas web, o en el baile, pero sólo me pedían dinero, y todos querían lo mismo.

Le dio 2.000 € a un supuesto doctor Sirio, para que pudiera venir a España, e iniciar una relación de pareja. También dice que tuvo que pagar los gastos de enfermedad de la familia de un hombre, con el que entabló amistad por internet, que parecía muy bueno, de Argentina, pero que al final él no cumplió su palabra.

"Pero yo soy un ángel, soy incapaz de engañar a nadie".

Así conoció a su actual pareja, un "vividor" que tras fracasar en su matrimonio y empresas, se echó a la bebida desesperado. En su primera cita, él, al verla ya dijo que sí, que era un ángel, ...una diosa, por mi belleza y bondad. Es feo, pero es bueno, me cuida, arregla la casa, cuida los gatos, me hace sopicas, y estoy segura con él. Hacemos el amor, pero debo de beber, estar cogorza. Hace un año que vive en esta parcela, donde dice que es feliz con los gatos, la naturaleza, las gallinas, y su Santiago, el que la cuida, e incluso paga parte de los gastos, y al que toda la familia rechaza.

Entrevista con Santiago y Mariluz: Santiago confirma la relación afectiva, y sí, reconoce que María es "un ángel", nada más conocerse quedó prendado de ella, por su belleza, su simpatía, bondad e ingenuidad. Yo la acepto tal como es, dice Santiago, me habla del planeta Venus, y del demonio negro,..pero no importa. Le digo que no beba, evito que se emborrache, porque para hacer el amor no se precisa beber tanto. La cuido, cuido de su casa, de los gatos, y aporto dinero. Sí, Santiago se define como "vividor", trotamundos, aventurero, libertario, pero dice querer a Maríluz, y le preocupa su conducta, el que se quiera morir, y el que no pare de hablar de su planeta imaginario.

Su madre detesta esta relación, dice de Santiago que es un vagabundo, vividor, borracho, feo, horroroso, maleducado y aprovechado.

Mariluz le pregunta a su madre, "Mamá, de verdad que no vine en una bola de cristal por el espacio, mamá, ¿yo nací?, ¿tú me pariste?, le pregunta, y se contesta ella misma: ¡ No, porque yo soy extraterrestre, del planeta Venus, y vine por el espacio, tú me adoptaste ¡ . Su madre, incrédula, y escandalizada, le dice, "hija pero que tonterías dices".

Mariluz se arrodilla, me coge de la mano, me besa, diciendo Vd es un ángel también. Acto seguido se sienta y gira sobre sí misma, parece estar en viaje astral a punto de desvanecerse, diciendo: "que ansiedad, que impulso destructivo me llena", "veo lo negro, el espíritu maligno viene a por mí".

No sé donde nací, insiste, igual me cambiaron por otra, porque yo era marciana. Porque no me encuentran la vena, porque no doy importancia al dinero.

Mariluz acude al centro de Día El Encuentro, allí entabló amistad con otro paciente, un esquizofrénico, nos dice, medio novio, nada carnal. Es muy bueno, inteligente, y leemos libros sobre las estrellas y el cosmos, libros de marcianos.

Así hablamos con otra fonética, "gla, gla, bla, blu, la, lele,,..la" y a veces viene el espíritu malo, que me ha dado palizas,...porque siempre creí - insiste- que era especial, pues pongo la otra mejilla, soy buena y perdono todo.

Veo un lucero que hace la señal de la cruz, me dan mensajes, hablamos en telepatía, y todo me dice algo, por ejemplo la caída de una hoja, una huella, el efecto mariposa.

Este hombre - se refiere a su amigo diagnosticado de esquizofrenia- me ha abierto un mundo de color a otro planeta.

¡¡ de verdad mamá, vi en la UCI - donde ingresó hace dos años por su intoxicación medicamentosa - alitas de ángel a los pies de mi cama, almas en pena, y todas la mañanas noto que me tiran de los pies los ángeles.

Ahora alude a sus problemas económicos reales, a su precariedad.

Dr. sólo cobro 400 € de mi ex-marido, me gasté la herencia de papá, vendí casa de la playa, compré esta parcela, y Santiago me cuida el jardín, las gallinas, y los gatos, Le compré un coche, pero ahora no tengo dinero.

(su madre le paga resto de hipoteca). Me pusieron en la lista de morosos de Telefónica, y no lo pude soportar, decidí suicidarme.

Podré tener alguna paga?. Yo nunca he trabajado, he sido esposa abnegada, buena y fiel, he cuidado de mis hijos, ama de casa,..y soy un ángel, del planeta Venus, donde nací, un planeta redondo, donde no hay esquinas ni aristas, todo es curvo, nada pincha, todo redondo, y jugamos con los leones,..allí todo es amor, yo soy amor Dr.

Evolución clínica de Mariluz:

La evolución de Mariluz ha sido buena, durante las 2-3 semanas que paso con nosotros en la unidad, siguió diciendo lo mismo, mostrando el mismo afecto, y expresándose de la misma forma. No tuvo más conductas de suicidio, y ayudó a otros pacientes, y se mostró sintónica, afectiva,..con sus frecuentes crisis de ansiedad, de trance, desmayos, e insistiendo siempre en que ella es un ángel y que vive rodeada de demonios, y hombre malos.

Se tomó bien el tratamiento (1 comp de paroxetina de 20 mgr y Olanzapina 10 mgr en cena). En ocasiones dice estar desesperada, querer morirse, pero acto seguido recupera su compostura. A veces con un llanto teatral, gesticula como poseída por ese demonio, avisa de repente, ¡¡ que viene, que viene la sombra maligna, socorro ¡¡

Con su pareja Santiago se siente segura, dice, aunque su madre le increpa, y amenaza con denunciarlo; esté dice quererla, y sentirla como una bondad angelical, frágil, vulnerable, y no le gusta que beba, ni su frecuente embriaguez. Al decirle que es de otro planeta, no le importa, entiende que es su fantasía. Quiere que esté feliz, pero teme que pueda tener un impulso suicida similar, o que atrapada en su "psicosis" no pueda soportar esa sombra obscura, demoníaca que le acecha.

Sale a pasear con su madre un día y otro día con Santiago, ya que los tres no pueden coincidir. Habló por teléfono con sus hijos, uno vino a verla, pero viven independientes, buenos trabajos, buenas familias. Sus hermanos tampoco la llaman apenas, sobre todo esa hermana que dice ser de la casa real, que sus hijas juegan con la infanta, y que según Mariluz, sufre de esquizofrenia con ideas de grandeza, aunque su madre le dice, "pero hija, si tu hermana ve la realidad, pero si nunca he sabido que tu hermana estuviera enferma".

Su madre se lleva las manos a la cabeza al oír que su hija es del planeta Venus, y que no fue parida por ella, pero con cariño, le dice, "hija pero que tonterías son esas, antes no decías eso, si tu eres mi hija"·. Añade, que sí, que su hija es un ángel, de lo buena que es, y que algunos hombres se han burlado de ella, que ha dado mucho dinero, que es demasiado buena, que ella la cuidará, porque ese hombre es malvado para ella.

Pero sigue preocupada por si su hija vuelve a hacer una tontería, o un disparate.

Mariluz ha sido dada de alta, ha regresado con su madre y a su parcela con Santiago.

Se toma el tratamiento correctamente, su paroxetina 20 mgr y 10 mgr de olanzapina. Se le propone retirarle la olanzapina porque su aparente psicosis - así se le explica - no es grave, es benigna, es psicológica, fruto de sus circunstancias, de su afectividad y un mecanismo defensivo para sobrevivir a su malestar.

Ultimas revisiones al alta:

Tras alta, regresa al domicilio familiar y con su pareja, haciendo una vida normal.

Sigue diciendo que es de otro planeta, que en la Tierra hay mucha maldad. (cosa cierta por otra parte)

pero su funcionamiento es adecuado, normal, en TODOS los aspectos.

- a nivel afectivo: sigue vulnerable, con cambios fáciles de ánimo, pero mantiene de fondo eutimia.

- nada en su vida instrumental y de relación está afectado realmente por sus "supuestos" delirios y alucinaciones.

- sólo habla de su planeta, de su identidad como ángel, del demonio malo, en el contexto sanitario, de forma demostrativa, y utilitaria, mostrando en el resto de relaciones un afecto adecuado, gran afán por gustar, hacer regalos, y preocupación por imagen corporal, e impresión que pueda causar en los demás.

- siempre sonriente y cariñosa, agradecida.

En revisiones próximas dice estar bien, en ocasiones contenta y feliz, pero en otros momento no, porque dice que debe volver a su planeta Venus, porque allí sí, allí sería feliz al no existir aristas, ni maldad, solo amor. Y sigue diciendo: "veo caras amarillas, como manchas, que se ríen.

Veo que me notan especial, ven que soy buena, me señalan en la cafetería, me miran, como si fuera la elegida, como si me desearan los hombres.

Podría evolucionar Mariluz hacia una erotomania? ¡¡ noto que me hacen alguna señal al verme tan guapa ¡¡

10) Discusión del caso clínico de Mariluz: comparativa con Depresión atípica- depresión histeroide. Con episodio psicótico esquizofreniforme, psicosis afectiva, , con psicosis psicogénica de Bleuler, Kresthmer, Wernicke. Con trastorno disociativo, y por último la psicosis histérica en sí, y su patogenia.

Por qué decimos que nuestra paciente, Mariluz, no presenta un trastorno psicótico endógeno, propio de los episodios psicóticos agudos, o de las formas crónicas, tipo Paranoias, o incluso esquizofrénicas.

¿Por qué nos reafirmamos en la denominada por los clásicos: Psicosis histérica.?

Mariluz fue diagnosticada previamente de Depresión atípica. En un ingreso previo, hace aprox 25 años, en una clínica privada, dónde recordemos, las monjas se reían de su relato, de su otro planeta, y de ser un "ángel".

Diagnóstico diferencial:

A)Recordemos la clínica de la llamada "depresión atípica": (W. Sargent, 1962; F.M. Quitkin, 1988; M.R Liebowitz, 1988) Veamos los artículos clásicos.

Atypical Depression - American Journal of Psychiatry. G. Parker. 2002.

Michael R. Liebowitz, MD; Frederic M. Quitkin, MD; et al. Antidepressant Specificity in Atypical Depression Arch Gen Psychiatry. 1988;45(2):129-137.

- Una depresión "atípica" que incluiría unas quejas físicas atípicas, un "gran cansancio de piernas", la hiperfagia añadida, hipersomnia, y unos rasgos de carácter que recuerdan a la depresión histeroide, a saber, el mal humor, la disforia, e histrionismo.

- La respuesta específica a IMAOS, tipo fenelzine e iproniazida.

Nuestra paciente Mariluz, en efecto, podemos decir de ella que padece una depresión atípica. Sí, en algunos aspectos: su afectación corporal, su cansancio físico exagerado, su apetito desmedido, sus rasgos de carácter: lábil, emocional, con fr crisis de ansiedad, y rasgos histéricos de la personalidad. Sería en este caso una evolución distímica, por la cronicidad, y llamaría la atención, por lo "atípico" de sus manifestaciones "psicóticas", sus alucinaciones verbales, las visiones, y su delirio imaginativo, pueril, (dice ser de otro planeta), todo ello con la idea de ser amada, de ser un ángel, y la constante insatisfacción en sus relaciones afectivas y vida instintiva-sexual.

Podríamos haber tratado a Mariluz con IMAOs, tipo Fenelcine?.

Siguiendo esta hipótesis, los síntomas afectivos hubieran mejorado; tanto su ánimo, afectividad, su gran sufrimiento emocional, se habrían aliviado. Pero qué hubiera sido de estos síntomas "psicóticos"?. Habrían desaparecido a la par, o se habrían incrementado ?

B. ¿ Padece Mariluz de un trastorno psicótico esquizofrénico ?.

Por qué decimos que Mariluz no presenta una psicosis endógena, a pesar de referir síntomas que podríamos calificar de psicóticos, tales como voces que le hablan, visiones o imágenes, la presencia del demonio, o ser de otro planeta.

- Por la forma de presentación clínica. Suponemos que la psicotización, la aparición de los fenómenos propiamente psicóticos, se producen de una manera en parte comprensible en su génesis y evolución. (desde la fenomenología)

A) Una psicosis en forma de episodio psicótico agudo, bien en forma de Vivencia delirante primaria de Jaspers, o en forma de automatismo mental de Clérambault. Brote psicótico. Veamos el siguiente esquema de sobras ya conocido. Podemos concluir que no.

-"Idea delirante primaria" de K. Jaspers.

El paciente experimenta al inicio de su psicotización: extrañeza perceptiva, nuevas significaciones vagas, imprecisas, fenómenos de desrealización, de despersonalización. Sufre de una angustia inexplicable, de pensamientos como impuestos, que se imponen a la conciencia, de temores vagos e inexplicables,...

Una inquietud, desconfianza, "como sí", una vivencia de disociación, de escisión del yo,...(Humor delirante, de la fase de Trema a la apofánica)

- El automatismo mental" de G. De Clérambault.

El "yo" no vive como propia esta neoformación, y es arrojado a una extrañeza y perplejidad angustiosa.

- De la extrañeza yoica, de la vivencia de irrealidad, disociación yoica , a la idea delirante ya cristalizada: convicción delirante, una “nueva realidad” psicótica.

- La "Bouffée" delirante o psicosis aguda, según H. Ey.

. “aprehensión de la génesis de la idea delirante” en relación con desestructuración de la conciencia: experiencias de despersonalización, de desdoblamientos, de ficciones imaginarias ,...

- Una “experiencia” que se impone al sujeto (intuiciones, ilusiones, alucinaciones, sentimientos de extrañeza, de misterio, etc.)

Padece Mariluz Un proceso esquizofrénico?. En ocasiones la psicosis se instaura de forma insidiosa, con modificación de la personalidad, nueva identidad, aislamiento progresivo, delirios paranoides, y progresivo replegamiento autístico. Sería propio de la esquizofrenia. Proceso esquizofrénico , o desarrollo paranoide de la personalidad. Añado referencia clínica a E. Bleuler y K. Schneider.

- Podemos hacer referencia a E. Bleuler: Dicho proceso es más o menos lento, progresivo y profundo: se caracteriza, como afirmaba Bleuler: por un síndrome deficitario de disociación (déficit asociativo y formal del lenguaje), y por un síndrome secundario (positivo) de producción de ideas delirantes y alucinaciones. El paciente deja de construir su mundo en relación con los demás, para perderse en un pensamiento autístico, en un caos imaginario.

- A Henri Ey, ...Mejor hablar de “grupo de esquizofrenias”, o “trastornos esquizofrénicos”. (nos dice H. Ey) “La esquizofrenia es una forma de existencia delirante que comporta experiencias delirantes primarias y una elaboración autística o secundaria del delirio en la constitución del mundo” (H. Ey dixit) a. K. Schneider (1959) y sus “síntomas de primer rango de esquizofrenia”:

Ningún momento hemos pensado que Mariluz pudiera padecer una esquizofrenia, ¡ a pesar de su psicosis ¡ . Sigue siendo ella misma, la misma de siempre, con su afectividad, su personalidad, ..y los supuestos delirios son un "adorno", un material literario, poético incluso, que llena su vida de color, y emociones. Su dolor moral, sus "fracasos" son suplidos por esta "novela literaria", por esta identidad: "un ángel, de un planeta feliz"

C Una psicosis afectiva?. Bien por una "fase" afectiva, bipolar, en la que episodios maniacos y depresivo o melancólicos se alternan, con la posibilidad de síntomas psicóticos añadidos. Congruentes o no con el estado afectivo de base, lo que llamamos un delirio secundario, de causa afectiva en su origen. Podemos recordar la clínica clásica de la Melancolía y de la Manía de Kraepelin. veremos cuán lejos estamos de esta presentación clínica.

- Tristeza. Reacción depresiva , depresión, duelo y melancolía.

- Hipertimias y Estados de exaltación mental: La Manía.

D) Una psicosis por una causa orgánica?. Una psicosis que se puede precisar o definir biológicamente. Las psicosis por enfermedades endocrinas, por afectación orgánica cerebral, por cualquier otra noxa que pueda cursar con psicosis.

Hemos documentado la salud física, la falta de lesión orgánica de nuestro paciente.

E) Una psicosis secundaria a tóxicos?. Apreciamos psicosis en pacientes con adicción severa a psicoestimulantes o psicodislépticos (metanfetamina, cocaína, LSD, THC y otros.) También en casos de alcoholismo severo podemos encontrar paciente con delirios paranoides, celotipias, etc.

Podemos recordar los primeros trabajos de Moreau de Tours, y sus experiencias con el Hachís, y el "fait primordiel" para explicar la psicosis de base onírica y tóxica.

-Jacques-Joseph Moreau (de Tours) "Du hachisch et de l'aliénation mentale".

-LSD y psicosis.

Por todo lo referido, descartamos que nuestra paciente Mariluz presente uno de estos trastornos definidos como psicosis endógenas, orgánica o tóxica.

¿Cómo podemos entender en nuestra clínica actual el concepto de psicosis psicogénica?.

Una segunda opción diagnóstica: el concepto de psicosis psicogénica, cuyo paradigma sería la Psicogenia de los delirios y El delirio sensitivo de E. Kretschmer.

En este caso clínico, paradigma de la psicogenia, y ya descrito por K. Wernicke, se expone claramente:

a) Psicogenia de la psicosis y de la reacción paranoide.

- La "autopsicosis circunscrita " de K. Wernicke.

Sirva de ejemplo el resumen del caso clínico de Wernicke.

Una señorita de 40 años, profesora, soltera, sensible y culta, “enamorada secretamente de un colega”; la vivencia amorosa, en su entorno laboral, es vivida de una forma interior y oculta; muy laboriosa, entregada a su responsabilidad, desarrolló un delirio sensitivo de referencia. “las intrigas del profesorado arruinaron toda esperanza de amor”.

b) Para E. Bleuler la psicodinamia de la paranoia sería afectiva (en el Burghölzli, influenciado por Freud y Jung)

- Bleuler, E. Afectividad, sugestibilidad, paranoia. Madrid: Morata. 1969. 1ª edic. en alemán de 1906.

Según E. Bleuler, la afectividad se sustenta en dos tipos de reacción: a) general del humor u holotímica, como, por ejemplo, ocurre en la manía y en la melancolía, y b) catatímica, ligada a acontecimientos vitales, creándose complejos representativos secundarios, que sería este caso.

El delirio como una reacción del sujeto ante conflictos vitales,, el temperamento prestaría colorido al cuadro. Determinados conflictos sobrepasan la capacidad del sujeto, humillándolo éticamente; frente a ello, el sujeto reacciona negándose a aceptar su incapacidad (delirio de grandeza) o atribuyendo el motivo de su fracaso a los demás (delirio de persecución). El delirio entraña una distorsión catatímica de la realidad conflictiva, (Bleuler)

c) Kretschmer describe el carácter sensitivo, de su delirio de referencia.

"Son personalidades blandas, de fina percepción, espiritualmente diferenciadas e introvertidas, de sentimientos éticos profundos, con tensiones emotivas ocultas y muy duraderas; son gentes que no asimilan los acontecimientos fuertes ni son capaces de expresarlos libremente, y que poseyendo un gran valor interno, muestran un continente exterior algo inseguro y falto de libertad.

"Por un lado, muestra una extraordinaria blandura afectiva, debilidad y vulnerabilidad, y, por el otro, cierta ambición y egocentrismo"

Debemos de recordar que en estas psicosis denominadas pscogénicas, una vez instaurada la psicosis, esta ya adquiere características de psicosis endógenas, con su evolución propia, y consistencia interna. Serían psicosis endógenas, con una génesis comprensible, desde la personalidad, los conflictos psíquicos de la persona y la "psicogenia".

El caso que nos ocupa hoy, el caso de Mariluz, aunque comparte la psicogenia, su psicobiografia, sus conflictos intrapsíquicos, su causalidad psíquica, no cumple los criterios de psicosis endógena. Recordemos que los supuestos síntomas psicóticos de Mariluz no afectarán en lo más mínimo la identidad, personalidad o relaciones sociales.

D Nos queda una tercera opción diagnóstica, o nosológica para poder entender el caso que nos ocupa.

Los Trastornos disociativos, de despersonalización y desrealización.

Aquí expongo a modo de resumen las características clínicas más notables de los llamados estados disociativos, de despersonalización, desrealización.

En todos ellos, la persona vive la experiencia disociativa, de extrañeza perceptiva, que se expresa cláramente en la clínica.

En el caso que nos ocupa no apreciamos ningún síntoma de perplejidad, de disociación propiamente dicho.

1) La despersonalización en la clínica neurótica:

Tanto en la "neurosis" como en la "psicosis" y en los trastornos afectivos, se experimentan fenómenos disociativos, de extrañeza perceptiva, de desrealización, de despersonalización

En Los Trastornos de ansiedad severos, con crisis de pánicos y "despersonalización"

en las crisis agorafóbicas y claustrofóbicas, en las experiencias de "pánico" ante objeto fóbico: el yo se siente escindido, disociado, de forma transitoria. Una angustia de ante la muerte inminente, ante la "disolución" del yo, ¡ se revive la angustia de castración edípica ¡.

* M. Roth y su "síndrome de despersonalización fóbico-ansiosa" (phobic anxiety despersonalization syndrome): una forma de neurosis de ansiedad en la que se superponen la DP y síntomas fóbicos (generalmente agorafobia).

* Torch describe un síndrome intelectual obsesivo de despersonalización (intelectual obsessive despersonalization syndrome), en el que los síntomas de DP aparecen en sujetos con una personalidad premórbida con marcados rasgos obsesivos, autoreflexión constante, duda obsesiva y un alto cociente intelectual.

Ver casos clínicos de TOC (neurosis obsesiva) de J.L. Día: Obsesiones de disociación.

Ver formas de fobias obsesivas de disociación, despersonalización y desrealización, en:

- Disociaciación secundaria a la crisis del self:

Las crisis del self (corporal, sexual, social, intelectual), puede llevarnos al derrumbre de nuestro "yo neurótico", y su descompensación en forma de crisis disociativa, de despersonalización: crisis neurótica con síntomas disociativos.

ver: -La “crisis del self” en la neurosis de ansiedad.

- Ansiedad anta la disolución del yo.

Clínica: extrañeza yoica, despersonalización y disociación yoica. Miedo a la locura. Su contrario: obsesividad sobre la identidad, rigidez y duda obsesiva persistente.

Fobias intelectuales,

- De matiz obsesivo, basadas en la duda existencial, en el temor a la locura o disociación, en la reflexión filosófica, que llevan a vivencia de irrealidad, de extrañeza. de despersonalización.

Casos clínicos de fobias en la neurosis obsesiva. Casos clínicos de TOC

2) Despersonalización En el trastorno afectivo

Distimia perpleja: un afecto perplejo, paralizado, extrañado, disociado, sobre un "yo neurótico" descompensado.

Ante la incapacidad para la expresión emocional franca, sintónica, empática, auténtica; y ante la consternación del impacto doloroso, de la frustración, del fracaso, se llega a cierta perplejidad distímica: siempre benigna, transitoria y adaptativa, que sólo espera a poder expresarse, encontrar una escapatoria, para liberar la tensión, y recuperarse.

Ante ello, una perplejidad de simulacro que nos puede ayudar a superar la crisis depresiva distímica.

No confundir con el simulacro disociativo de la pseudodemencia histérica de Ganser.

Diferenciar entre_

- indiferencia o frialdad afectiva # “belle indifférence” ( pantomima disociativa )

- la "reacción vivencial anómala" se expresa siempre con un grado de "disociación" llamativo, de "amnesia" transitoria, asociado al componente afectivo - emocional.

-Despersonalización alopsíquica.

Psicopatología de la temporalidad y de la espacialidad.

ver: la vivencia subjetiva del tiempo y espacio. J.L. Día

.

3) trastornos disociativos propiamente dichos .

Trastornos funcionales con clínica de alteración de la conciencia del yo: disociación.

Trastornos disociativos frecuentes en la clínica: incluye conceptos como reacción disociativa y algún tipo de la antes denominada psicosis histérica.

1. Amnesia disociativa:

2. Fuga disociativa:

3. Trastorno de identidad disociativo: Trastorno de personalidad múltiple.

4. Trastorno de despersonalización: clínica

Intensa vivencia de extrañeza, de irrealidad, de cambio del entorno o de la propia identidad (extrañeza yóica, vivencia de desrealización), que causan en el paciente intenso estado de ansiedad y preocupación.

No hay pérdida del juicio de realidad, ni cambios en la conducta o personalidad del paciente.

A) con afectación conciencia del yo, de la identidad, de el sentimiento de "ser" , del existir: ¡ no me siento yo mismo¡. ¡ no me reconozco por completo en mi personalidad ¡ Quién soy en realidad?. Cómo sé que existo tal como soy?.- (inseguridad ontológica)

b) afectando a la corporalidad: extrañeza ante la imagen especular, ante el propio cuerpo, o una función corporal, "que no me pertenece", de "deformidad", de "fealdad",...

Otros trastornos disociativos, de naturaleza histérica:

5. Estupor psicógeno:

6. Trastorno de trance y de posesión:

7. Pseudodemencia histérica: Síndrome de Ganser.

D) Por último, nos queda explicar la primera hipótesis de trabajo, la posibilidad de una psicosis histérica, o pseudopsicosis, o psicosis psicogénica no endógena.

Porque nos inclinamos a confirmar esta última posibilidad?

- Por la historia clínica y psicobiográfica.

a) Su carácter y personalidad, ya puesto en evidencia en adolescencia y primeras experiencias de contenido sexual. Predomina la fantasía del abuso sexual.

b) La patocronia, desde la infancia a través de su vida adulta. Su primer y segundo matrimonio, las experiencias traumáticas asociadas a las rupturas conyugales, y el fracaso en sus relaciones sexuales amorosas previas.

c) El papel de la familia, la influencia cultural religiosa, y social que ha soportado la paciente. Vinculo con padres, hermanos, esposos, parejas e hijos,

d) su clínica previa afectiva, lo que denominamos "depresión atípica"

e) sus rasgos estables de la personalidad, que podríamos considerar de la esfera "histérica": alta expresión afectiva- emocional, dramatismo, histrionismo, preocupación por la belleza corporal, sexualización, seducción, etc. Personalidad que de ninguna manera podemos psiquiatrizar o estigmatizar, y que destaca por su sintonía e irradiación afectiva, su empatía, su extroversión, su sinceridad y bondad.

f) su última etapa vital. La convivencia hace aprox 1 año, con su nueva pareja, "fuera de la norma", que supone una ruptura con la vida y normas familiares previas.

g) el conocimiento reciente de un amigo afectado de esquizofrenia, con el que ha descubierto, a través de libros y charlas el mundo imaginario del cosmos, los extraterrestres, planetas habitados, etc. que ha utilizado para su discurso.

h) la psicogenia propiamente dicha:

- fracasos afectivos de pareja, en persona necesitada de un vínculo amorosos intenso.

- miedo a la fealdad y vejez, a no ser deseada.

- se siente la más joven y bella para su edad, se esfuerza por mostrar su belleza y seducir.

- siente que es deseada por los hombres, pero sólo con la finalidad del comercio sexual.

- necesita afecto y amor y lo encuentra en un "vividor", personaje que no concuerda con su ideal familiar, ni clase social.

- el sentirse un "ángel", la bondad personificada, en busca del amor ideal, en un mundo egoísta. Ha sido engañada repetidas veces por supuestas parejas.

- la insatisfacción para gozar de una vida sexual plena, y el habito de beber alcohol hasta la embriaguez para desinhibirse en su esfera instintiva-sexual.

- las vivencias reales y "fantasmas" de haber sido abusada sexualmente, de haberse entregado con ingenuidad al juego amoroso y haber sido engañada, utilizada, con total desconsideración por el amor auténtico.

- las circunstancias actuales desfavorables, de pobreza económica, que le llevan a sentirse empobrecida, sin recursos económicos, con riesgo de exclusión social.

- sus expectativas de amor, belleza, riqueza y placer carnal, totalmente incumplidas, con una insatisfacción permanente.

- la rivalidad y fracaso en relación a otros miembros familiares, y la fala de cariño y amor por parte de hijos.

- necesidad de ser querida, amada, como una mujer eternamente bella y buena, única, un "ángel", que busca la felicidad y la entrega amorosa.

Génesis de su falsa psicotización o "psicotización como sí".

- La psicosis histérica como creación literaria , creación de un mito literario, que nos es útil para situarnos en nuestra existencia.

- Y la aplicación - al igual que las obras literarias o teatro- del principio de "suspensión de la incredulidad",..(ver el Yo psicótico- de J.L.Día)

- Así, nuestra producción literaria, autobiográfica, será vivenciada desde la realidad, reconocida como real, auténtica.

- La psicosis histérica como la creación de un mito a medida, basado en nuestra realidad íntima, y que nos permite escapar de la realidad.

- La psicosis histérica como fruto de la imaginación y emotividad, sin llegar a la mitonamía.

ver_ Dupré E. 1925. Pathologie de l'imagination et de l'émotivité. La Mythomanie. Paris:

- La llamada psicosis histérica es una construcción a medida para escapar de la neurosis. Nada que ver con la psicosis endógena: todo es literario, aunque utilice un discurso psicótico. No hay xenopatía, no fenómenos de primer rango, no automatismo mental, no verdaderas alucinaciones, no escisión de la identidad.

- Uno discurso en apariencia delirante y alucinatorio pero que ha sido creado desde la conciencia, sin aparente disociación, como evasión, justificación y recurso para sostener su infelicidad, frustración, y el malestar afectivo-emocional.

Una creación de un personajes, apuntalamiento de un yo, que utiliza para ello contenidos de la psicosis. Una pseudo-psicosis útil, a medida, construida para dar contenido a la existencia y escapar de la ansiedad neurótica insoportable.

Por todo ello, nuestra Mariluz, insiste en vivir en su planeta Venus, un planeta sin aristas, donde el amor triunfa, donde el dinero no existe, donde la belleza y la bondad reinan.

También por todo ello siente que la maldad la acecha, en forma de sombra demoniaca, y que es envidiada por su eterna belleza, por su bondad.

En este mundo no encuentra más que celos, envidias, egoísmos y maldad; el amor transformado en juego carnal, deshumanizado.

Ante ello, Mariluz está convencida que su único lugar es el planeta Venus.

Entendemos que esta expresión clínica, esta constante alusión a supuestas alucinaciones y delirios, lejos de ser una enfermedad psicótica endógena, es una disociación profunda de su identidad, de naturaleza histérica, adaptativa para procurar una explicación a sus sentimientos vitales, y una huida hacia la fantasía, hacia la búsqueda del amor y la belleza que todos deseamos.

Una vez reconsiderado el diagnóstico de Mariluz, nos debemos de replantear las opciones terapéutica a la nueva luz de nuestros hallazgos.

- Debemos de aceptar el discurso idiosincrático de nuestra paciente. La búsqueda de un lugar donde ser feliz, donde reine el amor y la bondad, el planeta Venus. El reconocimiento de su "verdad", su soledad afectiva, y la necesidad de ser amada, de ser valorada su belleza y bondad.

- Retirar el tratamiento farmacológico denominado antipsicótico o neuroléptico. Si hemos explicado que la génesis y desarrollo de su "pseudopsicosis" no corresponde a la típica psicosis endógena, debemos ser coherentes con el planteamiento terapéutico: retirar la olanzapina o fármacos antipsicóticos similares.

- Mantener los fármacos útiles para estados de ansiedad, afectación anímica, que favorecerán su estado ánimo de base y aliviarán sus estados de ansiedad.

- Psicoterapia intensiva, centrada en su persona, su idiosincrasia, su subjetividad, su relato libre y espontaneo. Una psicoterapia que favorezca la expresión clara de sus sentimientos, afectos, y frustraciones, para que sea capaz de "soportar" sus conflictos intrapsíquicos, sus insatisfacciones, y sus fracasos en la esfera afectiva o sexual.

- Una psicoterapia basada en la fenomenología existencial, que está atenta a los temores básicos de su existencia: la pobreza, la soledad, el abandono afectivo, la necesidad de reconocimiento personal, el temor al envejecimiento, a la muerte, al abandono..

El fin último de esta psicoterapia será la recuperación de su eutimia, su ataraxia, y satisfacción intimas, aun persistiendo la posibilidad de que siga prefiriendo el planeta Venus, ese lugar idílico donde reina la belleza y la bondad, donde no hay aristas ni dinero.

Evolución posible de nuestra paciente, efecto del tiempo, circunstancias y terapia.

- Abandono progresivo del mito y de la creación literaria de su personaje: la mejoría anímica, las circunstancias más favorables, el bienestar y satisfacción, harán que la lucha contra "la sombra negra", el "planeta Venus", o ser "un ángel", no sean necesarios para el devenir cotidiano.

- Persistencia del pseudo-delirio y de todos los fenómenos exhibidos, ya que estos se han hecho consustanciales, se han inscrito en la identidad, formarán ya parte de su realidad, que podrá ser compartida con los demás.

- La evolución a una psicotización real. Desde ese histrionismo, dependencia afectiva, evasión literaria-mitomanía, se ha llegado a los síntomas endógenos de la psicosis: alusiones, comentarios, signos, que denotaran la autorreferencia, la paranoia y la erotomanía.

La construcción literaria del personaje, ha sobrepasado lo íntimo y personal y ha sido tenido en cuenta por los otros. Sí, tú, Vd, ellos, lo saben y me lo demuestran.

Desde la psicosis histérica a la psicotización ya endógena y con curso propio. Fuera de la elaboración, construcción trabajosa inicial. Sería una opción.

La diferenciación fenomenológica de estos cuadros "psicóticos", será de gran beneficio para el paciente y para la psicoterapia.

- El paciente no precisará de fármacos anti-psicóticos, o sólo a bajas dosis, para mejorar su estado emocional, y con la psicoterapia podrá completar su relato de nueva construcción, su otra identidad creada desde el mito, y desde los síntomas -de creación propia- de la psicosis que son universales.

- Aceptar esta opción supone dar voz a la persona, no estigmatizarla, y tolerar sus construcciones psicológicas.

- Sí, aceptar que todos querríamos vivir en ese planeta Venus, el planeta del amor, y que todos podremos vencer al diablo, figura negra, amenazante, o que todos somos un ser de "bondad", o que todos nos envidian por nuestra belleza, que deseamos ser amados, y amar con locura.

- No hay miedo, si obramos así, de una evolución autística, ni esquizofrénica.

- El riesgo de suicidio también desaparecerá porque la persona podrá hacer un relato a su medida, y explicar a los demás su creación - construcción de su identidad.

Texto para estudio de psicopatología clásica y fenomenología-

Reivindicación de las llamadas PSICOSIS HISTÉRICAS.

Esto no lo encontrarás en el DSM- 5

Dr. Día Sahún. Chusé

Psiquiatra Hosp. Univ. Miguel Servet. Zaragoza.

Tutor MIR PSIQUIATRÍA, prof UNIZAR. jldiasahun@gmail.com