Episodio de manía.
En homenaje al excelente texto de Emmanuel Regis.
Tema II. Psicoaptología descriptiva y fenomenología de la Manía.
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Día 2 de diciembre. joRNADA MIR y PIR .
Régis, Emmanuel. (1855-1918). ¡ En homenaje ¡
Breve semblanza histórica
(ver Historia de la psiquiatría. J. Postel y Cl. Quétel. Ed. FCE. México).
Nacido en el Alto Garona, estudia medicina en Tolosa. En 1877 llega a París. Interno en Sainnte-Anne. En 1888, lee su tesis sobre: “La folie à deux o folie simultaneé”. Adjunto de Sainnte-Anne, se establece en el Manicomio de Castel D´Andorte (Burdeos). En 1905 profesor adjunto, y en 1913 consigue la cátedra de “enfermedades mentales”.
Muere en 1918 (poco después de la muerte de su hijo en la fuerza aérea).
Entre sus textos destacamos: Précis de psichiatrie.
En 1894, término de Onirismo, extraído de Lasègue y su delirio alcohólico: delirio onírico.
Artículos en L´encéfale, con Hesnard: “Doctrine de Freud et de son École”, y de la analogía de la locura con los sueños.
Bibliografía del siguiente texto:
Tratado de psiquiatría de Emmanuel Regis. Ed. Saturnino Calleja. Madrid. 1909.
Disfrutemos de la clínica de “Los clásicos de la psiquiatría”.
¿Por qué leer hoy a los clásicos?. Preguntarle a Italo Calvino.
LA MANÍA. En patología general. Estados psicopáticos primitivos. (endógenos)
1. MANÍA AGUDA TÍPICA.
La forma típica o franca de la Manía.
(concepto de: “Psicosis generalizada”: tipo sobrexcitación psíquica, con desorganización psíquica, violenta y desordenada )
1º. Etiología. “No tiene etiología especial”.
(ver etiología general de la psicosis -según autor-).
- Más en sujetos de temperamento expansivo e irritable, en los jóvenes y el sexo femenino. Más en primavera y verano.
(Teoría de Lewis C. Bruce (1908): “toxemia bacteriana de origen intestinal” ).
2ª Sintomatología: Período de invasión, de estado y de terminación.
A) Período de INVASIÓN: al inicio, se aprecia una fase de tristeza, de fatiga, de vago sufrimiento, morosidad, y trastornos inespecíficos orgánicos, tipo cefaleas, algias, insomnio,.etc. Estado premonitorio variable, de horas a días.
El malestar se disipa y sobreviene un bienestar sorprendente. Surge la excitación, con necesidad imperiosa de actividad y movimiento, todas las facultades psíquicas se muestran exaltadas. ¡Movilidad extrema de las ideas y de los actos¡.
Cambios continuos, concepciones y proyectos múltiples.
Irritabilidad del carácter, enfados sin motivo, y....
frecuente tendencia a los excesos alcohólicos y venéreos (sic: guardarse de no tomar por causa de la enfermedad).
En una mujer, por supresión brusca de los menstruos, o de una impresión violenta en las psicosis cicloides, el estado de invasión puede ser muy corto * (reciente caso clínico, actual: eclosión maníaca en 24 hrs, en mujer gestante de 38 sm.)
Así, rápida o lentamente sobreviene el período de estado.
B) El PERÍODO DE ESTADO. Clínica variable, individualizada:
a) Esfera intelectual. Excitación desordenada de la inteligencia, que se verifica al azar y sin freno, con su funcionamiento sustraído a la “fiscalización de la voluntad”.
1) Falta de encadenamiento de las ideas que surgen en masa, sin orden, acumuladas, confundiéndose, cabalgando unas sobre otras, sin lazo alguno que parezca unirlas (fuga de ideas).
2) Hiperactividad de la asociación automática de las representaciones mentales. Una palabra pronunciada les lleva a pronunciar otra de final análogo, creando frases enteras por asonancia o consonancia. El nombre o la cara de las personas que rodean al enfermo le recuerdan a conocidos, despertando todo un mundo de recuerdos, que adapta a la vida presente. (hiperidentificación, falsos reconocimientos). Utilizan nombres particulares y los tratan como a conocidos. (familiaridad). Cualquier objeto, la configuración de una habitación, la lectura de una palabra, o de una sola letra da origen a las más fantásticas concepciones: En cuanto a su identidades, se creen, en unos instantes, papas, reyes, médicos, labradores, oradores, mujeres, en un palacio, en una cárcel, teatro, etc. Asisten con la imaginación a las más extrañas escenas. No hay delirio propiamente dicho, y las concepciones ambiciosas o de persecución no son sistemáticas. Un estado de perpetua ilusión. Tras la curación, se acuerdan día por día y minuto por minuto de lo que han dicho y hecho. (en relación a la génesis asociativa y por contigüidad de las ideas). (interesante a nivel fenomenológico para distinguir fase manía de “brote” psicótico).
3) Existencia, casi constante de numerosas y variadas ilusiones. Ilusiones sensoriales unidas a la hiperestesia sentidos y la taquipsiquia. De carácter visual, y consisten en errores de forma, posición, volumen o de personas (hiperidentificación). Ilusiones mentales a raíz del automatismo mental, con rapidez de impresiones, y sobreactividad de la asociación de ideas.
4) Incoherencia del lenguaje por confusión y desorden de ideas, flujo incesante de palabras, frases truncadas por frases obscenas (incluso entre muchachas de educación irreprochable). Los escritos, análogos al lenguaje, incoherentes, recargados de dibujos y arabescos, citas y palabras barrocas escritas en todos los sentidos.
b) Esfera afectiva: cambio incesante de emociones, de afectos y de pasiones.
Los enfermos lloran y ríen, son dulces y tiernos, y un instante después se enfadan violentamente y montan en cólera (furor maníaco).
Los maníacos no son peligrosos, porque resultan incapaces de calcular el mal, debido a la variabilidad incesante de sus impresiones. (a discutir).
(Nota del autor: destacar la descripción de la manía mixta).
Los instintos están exaltados de modo enfermizo, sobre todo el instinto genital, no siendo raro que se entregan con furor a la masturbación, o cuando están en libertad, al coito hasta el agotamiento completo. (interesante apreciación de su conducta sexual).
c) Esfera de la actividad y funciones físicas: En perpetuo movimiento y agitación; es un moverse incesante, actos, gestos, cantos, gritos, risas, contorsiones, la voz con ronquera especial; la cara animada, roja, los ojos brillantes, el vestir desordenado, las ropas desgarradas, las mujeres despeinadas, medio desnudas, toman aptitudes y posiciones lúbricas, y semejan, en ciertos momentos, verdaderas furias.
- Trastornos de los actos en forma de movimientos continuos, carreras, saltos, gesticulaciones extravagantes, voces y gritos. Peligrosos sin querer, llevados a romper, desgarrar, volcarlo todo por una necesidad automática, pero no a planear ni ejecutar actos de homicidio, que exigen de una reflexión y elaboración.
- El sueño es nulo o casi nulo, las noches tanto o más agitadas que los días. El insomnio resiste a todos los calmantes y puede durar hasta meses.
- La sensibilidad general está disminuida, y los enfermos parecen insensibles a cambios bruscos de temperatura. Analgesia, hipoestesia general.
- Hiperestesia viva de los órganos de los sentidos.
- La fuerza muscular y el vigor físico aumentados en extremo. Agitación y gasto de energía, que parece no cansar nunca a estos enfermos.
Funciones orgánicas: aumento del pulso, y respiración, leve aumento de temperatura, secreciones como la sudoración (“con olor a ratón” sic) y saliva, lanzada al exterior de forma incesante. El apetito elevado, hasta la glotonería y voracidad. El estreñimiento puede ser enorme. El peso disminuido, constante adelgazamiento. En las mujeres la menstruación suprimida.
c) PERÍODO DE TERMINACIÓN.
a) Curación: La excitación puede cesar de golpe, despertarse al día siguiente en perfecta calma y plenitud de razón. Curación muy rara, y del tipo de manías intermitentes. Desconfiar cuando sobreviene y estar en guardia contra las recaídas.
Curación por oscilaciones progresivas. Períodos de calma cada vez más próximos, y de mayor duración, alternando con la excitación cada vez menos intensa y prolongada.
Una disminución progresiva e ininterrumpida de los síntomas. Un apagamiento de la excitación, con vuelta al sueño y la gordura. La mejoría debe de ser mental y física. La mejoría física persistiendo los trastornos intelectuales es signo de mal agüero.
b) Muerte: La manía aguda rara vez termina en muerte. Por complicación orgánica, sobre todo pulmonar. (recordar año 1912).
c) Estado crónico: La enfermedad aguda deja de ser curable para instalarse definitivamente. ¡¡uno de los puntos más difíciles de precisar en medicina mental¡¡.
La excitación permanece de un modo indefinido, con incoherencia y confusión de ideas. En algunos sujetos casi inmediatamente, al segundo o tercer mes después del comienzo del acceso; en otros sólo después de tres o cuatro años.
3º MARCHA Y DURACIÓN. Ver texto.
4º ANATOMÍA PATOLÓGICA.
“La anatomía patológica de la manía aguda no existe todavía”.
No hay lesiones macroscópicas, y las lesiones microscópicas (generación grasa y pigmentaria de las células, cromatolisis piramidal, proliferación meuroglía,...) carecen de importancia (¿qué pensáis, a día de hoy? -20/2/2006- ¿qué más podemos decir hoy?.
Regis, cita a Ramón y Cajal –citado por Soury- para recordar una teoría ya antigua, de trastornos vasculares, con hiperactividad de corpúsculos neuroglia perivasculares. (¡¡viva Ramón y Cajal ¡¡).
Las autopsias de la manía aguda son negativas; la lesión que se encuentra es una hiperemia generalizada de los centros nerviosos. (¿quién hace hoy necropsias de pacientes bipolares?)
5º PRONÓSTICO. El pronóstico de la manía aguda es favorable. Cuando es simple, cura de cada tres veces dos.
La curación es mayor en los seis primeros meses. Después, a partir del segundo semestre y después del tercer año, se hacen casi nulas.
La edad. Cuanto más joven es el enfermol, más fácil que cure.
La estación: Los maníacos no curan en invierno, lo hacen más en primavera y en otoño.
El primer acceso es más curable que el segundo o que le tercero.
6º. DIAGNÓSTICO. “La manía aguda es fácil de diagnosticar”.
- Con una psicosis enmascarada por una enfermedad febril: encontramos cefalalgia, confusión mental, delirio onírico, y los síntomas físicos.
- Determinar si el acceso de manía es simple o sintomático de otro estado morboso: parálisis general, alcoholismo, etc..
- Con una psicosis de las “demencia precoz”, ....(Ver el texto de Bleuler, y Kraepelin).
Frente a un acceso de manía aguda, hay que determinar si este es el primer anillo de una manía intermitente, o de una locura de doble forma (Ver Falret)
- Desconfiar cuando la herencia es muy marcada, cuando en los ascendientes hay casos de locura circular o intermitente, o cuando el acceso ha sido muy brusco, terminando también bruscamente.
7º TRATAMIENTO: (copio textualmente). (recordar, tratamiento del año 1.912).
- Aislamiento en un establecimiento espacial. .
-Durante el acceso, encamamiento metódico.
- Empleo de calmantes de toda clase, sobre todo baños prolongados durante varias horas.
- Contra la agitación y el insomnio: bromuros, cloral, paraldeido, metilal, sulfonal, trienal, veronal, hiosciamina, hioscina, duboisina, etc...estas últimas con prudencia en inyección subcutánea.
- Derivativos sobre el tubo intestinal. Ante el paso a cronicidad, ensayar revulsión energética y una supuración artificial.
- En caso de que el enfermo rehúya de modo persistente a los alimentos, alimentación forzada, cuando sea absolutamente necesario. (ver sitofobia, y oposicionismo del maniaco)
- A consecuencia de la gran agitación y demasiada violencia, contención ordenada médicamente, y médicamente vigilada. (a valorar la importancia del control médico para la supervisión de contención).
(nos dice magistralmente E. Regis).
MANÍA CRÓNICA.
1. Manía crónica simple. Una forma atenuada de manía aguda, pero persistente.
Hay una sobreexcitación desordenada de facultades, asociación cerebral automática, ilusiones, logorrea y graforrea incoherentes, exuberancia de actos,...
El estado de locura de los maníacos crónicos no parece una enfermedad contra la cual el organismo se defiende y reacciona, sino algo identificado al individuo, del que constituye el verdadero yo. (egosintónico, que se incorpora a su personalidad, que la transforma sin oponerse)
Sic . “Viejos fondos de los asilos”, llegan a un automatismo de sus ideas y conductas, a verdaderas estereotipias sin fin. A “incrustar la huella de sus pasos y de sus cuerpos” . Se diría en plena demencia, pero no, bajo esta apariencia conservan la mayoría de sus facultades mentales. Caso clínico: “he visto a un maníaco crónico que llevaba 40 años en una casa de salud, sin que nadie le prestase la más mínima atención, abandonado en los estrechos límites de su sillón,..y sin embargo este hombre era una historia viva de conocimientos a pesar de su aparente aislamiento exterior,..”
(reconforta escuchar a un clínico humanista, a un alienista ilustrado)
“Los maníacos crónicos no son pues verdaderos dementes” .
2. Manía crónica con delirio sistematizado secundario.
- Lo que la distingue es el delirio. En la manía aguda no existe delirio como tal, por la movilidad y variabilidad de ideas, que no se fijan, ni toman cuerpo en el espíritu del sujeto. (interesante).
- El paso a la manía crónica, se asocia a una organización de un tema delirante. Persistencia y desarrollo, en medio de la huida general de ideas, de una categoría de concepciones morbosas que han atravesado en la fase aguda el espíritu del sujeto.
- Por una razón cualquiera, idiosincrásica o circunstancia de la vida anterior, esta categoría de conceptos ha sobrevivido, y ha llegado a formar una síntesis cada vez más clara y más fija.
- Así de una manía aguda con polideismo absoluto, llegar a un delirio sistematizado de persecución, de invención y sobre todo de grandeza.
- Es lo que se llama delirio sistemático secundario post-maniaco. En algunos maníacos crónicos, el delirio, de naturaleza ambiciosa, reviste una forma más o menos sistematizada, y de no conocer su pasado, se les puede considerar como delirantes sistematizados primitivos y esenciales. En nuestros pacientes notaremos menos componente alucinatorio, y reliquias maníacas.
Regis cita el congreso de Marsella de 1.899 sobre delirios crónicos secundarios, y la opinión de Tanzi y Riva de que el delirio crónico sistematizado sería siempre secundario a una psicosis afectiva melancólica o maníaca sobre una constitución paranoica.
Para Regis, la manía crónica era incurable. Complicada con una “complicación” visceral o cerebral, puede terminar con una demencia maníaca. (recordar que sólo en apariencia). De cualquier manera, para nuestro psiquiatra: “La vida puede prolongarse así durante largos años”. ...
Recordar:
-Texto docente, con fines de investigación en la historia de la psicopatología y fenomenología.
-Sin utilidad en nosología actual, y sin fines terapéuticos ni clínicos en la práctica psiquiátrica actual.
-Indicar siempre su procedencia:
Emmanuel Regis. Tratado de psiquiatría. Cuarta edición. 1.909.
Traducción del Dr. Cesar Juarros.
Editorial de Saturnino Calleja. Madrid.
Y recordando a W. Mac Donald, en American Journal of Insanity, 1906 (del prólogo a la 4º edición): “El manual de Regis es a la literatura psiquiátrica francesa lo que el Lehrbuch de Kraepelin a la alemana". "Es lamentable que la Psiquiatría no pueda ser menos francesa, menos alemana y más universal”.
FIN.
Nos queda mucho por aprender sobre la hipertimia maníaca.
¡esto no está en el DSM 5.¡
Forma de contactar con el organizador:
Carta a: Dr. J. L. Día Sahún..
Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio de Psiquiatría
Paseo Isabel La Católica 1-3. 5.009 Zaragoza.
Tf: 976 76 55 00. FAX: 976 76 56 12.