Pilot Information

• • • 62 anos (Single Pilot)

    • 3.456 h (Total Geral)

    • 3.269 h (PIC)

    • 172 h (Total P300)

    • 36.9 h (Últimos 90 dias - todas as aeronaves)

    • O piloto possuía habilitações de tipo para aeronaves CE-500, CE-525S e EMB-505. Seu treinamento recorrente mais recente no P300 foi em maio de 2022.

O avião foi retirado de um hangar aquecido e reabastecido, momento em que gotas de água ficaram visíveis em ambas as asas. O avião permaneceu do lado de fora por cerca de 40 minutos, sem degelo ou tratamento antigelo, até o início da decolagem.

1. 1. 1. 1. A aeronave estava equipada com Wing and Horizontal Stabilizer Anti-Icing System para prevenir e remover qualquer formação de gelo nas bordas de ataque da asa e do estabilizador horizontal; o sistema é ativado por um interruptor "Wing Stab"

         2. O interruptor de gelo Wing Stab foi ligado cerca de 9 minutos após a partida do motor, enquanto o piloto realizava sua lista de verificação; no entanto, foi desligado logo em seguida.

         3. A posição registrada do interruptor do sistema Wing Stab permaneceu desligada durante o restante dos dados registrados.

COLD WEATHER OPERATION Sec 2-15

• • • • O POH afirma ainda que toda a asa deve ser inspecionada durante a verificação de contaminação pré-decolagem, não apenas o bordo de ataque da asa ou as pontas das asas, e que “ao inspecionar a asa, durante a verificação de contaminação pré-decolagem, observe toda a superfície superior e não apenas o bordo de ataque ou a ponta da asa".

      • Embora as pontas das asas possam ser vistas da cabine, quase toda a asa é visível da janela da cabine. Portanto, é altamente recomendável que a inspeção visual seja realizada por um membro da tripulação na cabine. Além disso, a tripulação deve solicitar a assistência de pessoal treinado e qualificado fora da aeronave para auxiliar na pré-decolagem e verificar se a cauda e a fuselagem, que não são visíveis da cabine, estão livres de qualquer contaminação por gelo”.

      • Além disso, o  before-takeoff checklist  incluía uma verificação de acúmulo de gelo e incluía orientações de que "as superfícies aerodinâmicas devem ser confirmadas como livres de todas as formas de geada, gelo, neve e granizo antes de entrar na pista de decolagem ou iniciar a decolagem".

Sobre o interruptor Wing Stab:

• • • • Embora o interruptor de proteção contra gelo Wing Stab tenha sido encontrado na posição ligada depois do acidente, os dados registrados indicaram que, após a verificação inicial do sistema, o sistema de proteção contra gelo Wing Stab permaneceu desligado durante o restante dos dados registrados.

      • O painel onde o interruptor estava montado havia se separado do painel de instrumentos (após a colisão) e havia uma área de sujeira/lama diretamente abaixo do próprio interruptor.

      • As válvulas e o controlador do sistema antigelo foram testados pelos respectivos fabricantes e funcionaram normalmente.

      • Consequentemente, com base nas evidências, o interruptor provavelmente foi movido para a posição ligada durante a sequência do acidente.

Meteorologia predominante:

• • • • No momento do acidente e nas 3 horas anteriores ao acidente, neve leve, neblina, tetos IFR e uma temperatura de -1°C foram relatados no aeroporto de partida.

      • Testemunhas relataram que, por volta do momento do acidente, havia neve leve com neblina congelante, o que teria permitido a formação de gelo nas superfícies superiores das asas, fuselagem e cauda nos 40 minutos entre a saída do avião do hangar e a decolagem.

      • Considerando que o piloto não obteve nenhum serviço de degelo ou antigelo antes da decolagem e a rolagem imediata para a esquerda quando o peso sobre as rodas passou do solo para o ar, o avião provavelmente apresentou algum grau de contaminação por gelo nas superfícies superiores das asas, fuselagem e cauda, ​​o que afetou as características de voo do avião.

      • Uma testemunha que estava removendo neve da área da rampa relatou que o avião estava em um hangar próximo de sua localização e permaneceu lá até 10h55. A testemunha afirmou que observou o reabastecimento do avião e estimou que o piloto ligou os motores por volta das 11h10 ou 11h15, aproximadamente no mesmo horário em que uma leve neve começou a cair, e em poucos minutos a neve cobriu as áreas que ele limpou.

      • O abastecedor afirmou que, no momento do acidente, a precipitação era de "snow and a misty rain" (neve e uma chuva fina), de intensidade leve a média, juntamente com uma leve brisa vinda do norte.

Sequência dos fatos:

A análise dos dados do FDR e do CVDR revelou que:

11h20min47s, o motor direito foi ligado, seguido pelo comando de ativação dos dois EAI e o comando de desativação do EAI esquerdo 4 segundos depois. O motor esquerdo foi então ligado e seu antigelo foi religado segundos depois.

11h29s, o wing stab anti-ice foi ligado, e o piloto fez os comentários “we’re gonna get wing stab ARM”, seguidos por “yep, wing stab ARM, we got that”, seguido pelo comando de desativação do wing stab, juntamente com um som de "clique" que foi gravado. O interruptor WING STAB permaneceu desligado até o final dos dados registrados.

11h30, o piloto realizou um teste de condição de gelo e confirmou que os sensoes de gelo estavam funcionando. Cerca de 6 segundos depois, o piloto comentou: “wing stabs gonna be on, on, on, probes are on, engines are on, wing stabs on.”

11h30min48s - O som semelhante ao das rodas do avião se movendo sobre uma superfície dura foi capturado.

11h34min28s5s, o piloto fez o briefing de decolagem e disse que realizaria uma "decolagem estática", comentando que "acionaria os motores com os freios acionados e os liberaria para que tivéssemos menos efeito daquela neve derretida na pista".

11h35min25s - As manetes dos motores, juntamente com as indicações de N1 de ambos os motores aumentaram e, 7 segundos depois, foi registrado um aumento da velocidade no solo.

11h35min48s, a velocidade indicada atingiu os valores registrados de V1 e VR de 103KT, que coincidiram com os comandos verbais do piloto: “there’s vee 1 and rotate.”

Entre 11h35min50s e 11h35min55s, o pitch angle começou a aumentar. À medida que os 4 WOW transitavam de 'GND' para 'AIR', o avião iniciou uma rolagem para a esquerda, aumentando progressivamente ao longo do tempo, e um  stall warning foi ativado às 11h35min53s7s antes do CVDR interromper a gravação.

Um estudo de desempenho foi realizado utilizando dados extraídos do FDR e do CVR.

Ele revelou que o avião atingiu uma velocidade máxima de 123 nós e uma altitude de rádio altímetro  máxima de 14 pés antes do término dos dados.

O estudo mostrou que o avião imediatamente rolou para a esquerda após a rotação e continuou a rolar até um ângulo de inclinação máximo de 60° com a asa esquerda abaixada antes que o FDR parasse de registrar.

Às 11h35min53s, o alerta de estol foi ativado aproximadamente ao mesmo tempo em que o avião atingiu um ângulo de ataque local de cerca de 16° e um fator de carga vertical de 1,1g.

MATÉRIAS PUBLICADAS NOS SITES ESPECIALIZADOS

Os investigadores chegaram ao local cerca de 23 horas após o acidente, e cerca de 10 a 15 centímetros de neve fresca haviam caído, mascarando marcas de impacto, cicatrizes no solo e detritos.

O exame do local do acidente revelou que a aeronave colidiu com a superfície da pista a cerca de 815 metros do final da pista 13 e a cerca de 6 metros à esquerda da linha central da pista. Uma marca de raspagem se estendia por cerca de 27 metros e era paralela à linha central da pista.

A fuselagem estava praticamente intacta.

O lado dianteiro esquerdo da cabine estava comprometido e rasgado, com vários graus de danos causados ​​pelo impacto.

A estrutura da fuselagem imediatamente atrás dos assentos do piloto e copiloto estava intacta, até a empenagem e os pilones de montagem do motor.

Os motores esquerdo e direito estavam separados e localizados ao longo da trajetória de detritos, nas proximidades da fuselagem. Ambos os motores apresentavam vários graus de desgaste rotacional em toda a área do compressor de admissão.