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(BEA) - Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile
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A tripulação, composta por um capitão e um copiloto, realizou um voo de transporte aéreo comercial de passageiros a partir de Veneza (Itália) com destino a Le Bourget (França). Eles decolaram de Veneza às 08h17 com um passageiro a bordo. O copiloto foi o PF desta etapa.
Durante o voo, a tripulação discutiu a previsão das condições meteorológicas no destino e mencionou a possibilidade de neve e contaminação da pista. Eles testaram o sistema antigelo do avião e observaram que ele estava funcionando.
Entre as 09h16 e as 09h20, a tripulação determinou as velocidades a respeitar na aproximação e aterragem através da consulta das cartas do Manual de Voo. Eles selecionaram as velocidades de 97 KT para o VRef, 102 KT para o VAC e 121 KT para o VFS2. Estes valores de velocidade correspondem aos adequados para pouso em condições sem gelo.
Às 09:20, o avião estava no FL 340, a tripulação ouviu o ATIS de Le Bourget que mencionou especialmente uma formação de gelo severa entre 3.000 pés e 5.000 pés. O capitão disse ao copiloto que, diferentemente do que havia sido previsto, não haveria neve. Ele mencionou a formação de gelo e explicou que esse era um fenômeno comum em Le Bourget.
A tripulação realizou o briefing de aproximação e planejou uma aproximação ILS para a pista 27 com os flaps na configuração “FULL” e o piloto automático acionado.
Às 09h50, a tripulação contatou o controlador de aproximação Paris-Charles de Gaulle que os autorizou a descer até 5.000 pés. O engine anti-icing e o windshield foram ligados. O controlador autorizou a descida para 3.000 pés QNH e depois a aproximação ILS 27 para Le Bourget.
Em voo nivelado a 3.000 pés QNH, o avião interceptou o sinal do Localizer a cerca de 14 NM de Le Bourget. O capitão anunciou a ativação do sistema WINGSTAB e confirmou que podia ver o gelo acumulado a partir-se. O copiloto acrescentou que viu uma pequena peça saindo do seu lado. O sistema de degelo foi desativado 21 seg depois.
Às 09h58, o avião interceptou o sinal Glide a cerca de 8,5 NM do aeroporto de Le Bourget. A tripulação foi transferida para o controlador da torre Le Bourget que os liberou para pousar na pista 27 e indicou que o vento vinha de 350° a 4 KT.
Às 10:00, o avião estava a 3,8 NM de Le Bourget, voou através de 1.380 pés QNH em descida a -360 pés/min e uma velocidade indicada de 135 KT. Os flaps estavam na configuração FULL e os trens de pouso foram estendidos. A tripulação realizou o check-list antes do pouso. O capitão anunciou que o engine anti-icing estava desativado e acrescentou que também poderia deixá-lo ativado já que a temperatura estava em 0°C. Ele anunciou que tinha a pista 27 à vista.
A 468 pés QNH a uma velocidade de 100 KT, a aproximação foi estabilizada e o piloto automático desativado. Às 10h01, pouco antes de atingir a DH (200 pés), o comandante anunciou que o avião estava no alto da rampa de aproximação.
Cinco segundos depois de voar através de uma altura de rádio-altímetro de 50 pés, a velocidade do avião diminuiu de 94 para 90 KT e o ângulo de ataque (AOA) aumentou de 10 para 28°. O avião afundou abruptamente, a aceleração normal atingiu -0,4 G, a velocidade vertical aumentou de -700 para -960 pés/min e a inclinação alternou entre 2° para a esquerda e 10° para a direita.
O capitão gritou que estava assumindo e começaria uma arremetida. O aviso sonoro “STALL STALL” foi ativado.
O avião estolou em uma final muito curta, com uma inclinação para a direita de cerca de 10° e pousou brusco na pista. O FDR e o CVR pararam no momento do impacto.
Um incêndio começou sob a fuselagem perto das raízes das asas, o avião deslizou ao longo da pista antes de parar na borda esquerda da pista 27. O serviço de resgate e combate a incêndio de aeronaves (ARFF) do aeroporto apagou o incêndio e os ocupantes evacuaram o avião ilesos.
Nas condições do dia, no peso do avião e na configuração selecionada pela tripulação, o cumprimento do procedimento do fabricante para uma aproximação em condições de gelo teria significado que o avião não conseguiria pousar no aeroporto de Le Bourget. Isto porque, em primeiro lugar, no caso de uma arremetida com um motor inoperante, o gradiente de subida do avião não era suficiente para ultrapassar obstáculos com segurança. Em segundo lugar, a distância de pouso disponível era inferior à distância de pouso exigida pelo avião.
A tripulação disse ao BEA que estava ciente dessas limitações antes mesmo da decolagem e que sabia que se tivessem que ativar continuamente o sistema de degelo até o pouso, teriam que desviar.
A desativação do sistema de degelo teve as seguintes consequências:
• O gelo que pode ter se acumulado na borda dianteira do estabilizador horizontal pode não ter sido completamente quebrado.
• Gelo acumulado novamente no avião no final da aproximação.
• O Sistema de Proteção de Alerta de Estol (SWPS) não foi configurado para atuar efetivamente nas condições de gelo do acidente: a speed tape exibida no PFD não foi configurada para alertar a tripulação de que eles estavam voando a uma velocidade próxima à velocidade de estol e o aviso auditivo de estol e a proteção Stick Pusher não foram configurados para serem ativados nos ângulos de ataque apropriados.
Quanto à ação do Stick Pusher
Quando o Stick Pusher é acionado ele libera uma força de 150lbs para recuperar o STALL, com a intenção de diminuir o AOA e aumentar a velocidade.
Na configuração de = TREM BAIXADO / FLAPE FULL / SEM WINGSTAB.
(Ou seja, situação normal de voo) - O aviso sonoro do STALL-STALL é acionado quando estiver com 21°AOA e o Stick Pusher é acionado com 28,4°AOA.
Se as recomendações para a formação de gelo contidos no QRH tivessem sido cumpridas, nós teríamos a configuração de = TREM BAIXADO / FLAPE FULL / COM WINGSTAB.
Nesta configuração o aviso sonoro do STALL é acionado quando estiver com 9,5°AOA e o Stick Pusher é acionado com 15,5°AOA.
O objetivo deste relatório é melhorar a compreensão da tripulação sobre as operações em condições de gelo. No entanto, a extensão das penalizações de desempenho de aterragem em condições de formação de gelo, em comparação com o desempenho de aterragem em condições sem formação de gelo neste tipo de aeronave, faz com que as tripulações se deparem frequentemente com situações em que o aeroporto de destino é acessível com margens de segurança confortáveis em condições sem formação de gelo, mas torna-se inacessível em condições de gelo.
Para cumprir o horário de voo solicitado ou para evitar alternar, algumas tripulações, tanto durante o planeamento de voo, como durante a execução do voo, podem subestimar o risco de encontrar condições de gelo durante a aproximação e o pouso. Além disso, embora o cumprimento dos procedimentos do Manual de Voo seja obrigatório, estas elevadas restrições operacionais podem encorajar as tripulações a implementar uma interpretação divergente dos procedimentos relativos à aproximação e ao pouso em condições de gelo e a desativar os sistemas de degelo assim que observarem visualmente que os bordos de ataque das asas estão livres de gelo e consideram que o risco de contaminação adicional antes do pouso é baixo.
Os depoimentos colhidos durante a investigação sugerem que essa prática é comum entre a comunidade de pilotos do Phenom 100.
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