●肝癌

肝癌

●肝臟

肝臟是人體最大的器官，位於身體的右上腹，分為左葉和右葉，左葉小，右葉大。肝臟是人體極重要的器官，擔當著許多功能，我們主要靠它產生和儲備熱量。

◎肝臟負責轉化食物中的碳水化合物 (糖) 和脂肪，以便身體吸收所需的能量；

◎並且把肝糖和維他命等養分儲存起來，以備不時之需。

◎肝臟同時也製造各種蛋白質，其中一種能使血液凝結，保護傷口，避免身體失血過多。

◎肝臟並負責製造膽汁，以消化食物中的脂肪。

◎肝臟有解毒作用，分解體內的廢料，經尿液和糞便排出體外，藉此除去酒精等有害的物質。

◎肝臟最令人驚嘆的是能自行修復損傷。即使只餘下一小部份能夠工作，仍然能夠正常地運作。

●肝癌的種類

肝癌有兩大類，性質十分不同：

原發性肝癌的癌細胞起於肝臟 轉移性肝癌，癌最初在身體其他部位發生，後來擴散到肝臟，因為肝癌的症狀不明顯，往往到到擴散後才被發現，所以只有極少數的人在肝癌初期得知患癌，繼而以手術切除。

◎原發性肝癌

原發性肝癌是在熱帶地區，及發展中國家常見的癌症。在中國沿岸一帶，包括香港、廣西、台灣和越南發生率都相當高。

◎轉移性肝癌

正如上述，轉移性肝癌是由身體其他部位擴散到肝臟的癌腫。幾乎所有部位的癌腫都有可能擴散到肝臟，但可能性最高的是大腸、胰臟、胃、肺和乳房。亦有情況是雖然診斷為轉移性肝癌，也無法找出原發癌位置。

●甚麼引致原發性肝癌？

◎肝硬化

肝硬化的原因包括長期酗酒，但只有少數人會發展成為原發性肝癌

◎感染肝炎

肝炎病毒也會增加肝硬化以至肝細胞癌的風險。慢性的乙型(或稱B型)、丙型(C)，都有這種風險

◎血色素沉著症

◎黃曲霉毒素

在溼熱的氣候下，花生和食物發霉後產生的黃曲霉毒素(aflatoxin)，也是形成肝細胞癌的一個主因

◎避孕藥

避孕藥也可能略增患得肝癌的風險。過去被視為與癌症有關聯的避孕藥現在都不再製造。雖然現在銷售的避孕藥成分與前不同，但會否與肝癌有關，仍是未知數

◎潰瘍性結腸炎

與肝細胞癌相比，膽管癌罕見得多。成因至今未明，只知道不時會在潰瘍性結腸炎的患者身上發現

◎肝蛭

在亞洲，肝蛭在肝臟內寄生，亦被視為膽管癌一個主要的成因

●甚麼引致轉移性肝癌？

顧名思義，轉移性肝癌是因為身體其他部位有癌腫，擴散到肝臟。由於所有的血液都經過肝臟，原發處的癌細胞一旦流進血液，就可能在肝臟滋生。

●原發性肝癌和轉移性肝癌常見的症狀

食慾不振、體重下降

上腹、右肩痛楚

黃疸病

腹水

這些症狀並非肝癌獨有的，所以即使發生，也不必過於擔憂。總之，如果發現有黃疸病或腹水症狀，應立即請教醫生，切勿延誤。

http://www.cancer-fund.org/tc/liver-cancer.html

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肝癌分期與治療的選擇

本文出自癌症新探59期

成功大學附設醫院腫瘤科 顏家瑞醫師

2012 二月 23

肝細胞癌(統稱肝癌，Hepatocellular carcinoma, 縮寫HCC)是成人的肝臟原發性惡性腫瘤中最常見的癌症，以台灣來說，因為將近90%的肝癌都是肝臟細胞所變異而來的肝細胞癌，所以「肝癌」成為肝細胞癌的統稱，感染B型、C型肝炎病毒是日後引起肝癌的主因。在台灣，造成肝癌最常見的病因則是B型肝炎病毒感染。

肝癌腫瘤TNM疾病分期屬於臨床分期(Clinical Staging)，由醫師透過影像檢查(X光、腹部超音波、電腦斷層、核磁共振檢查)來判斷體內腫瘤數量與位置，主要是依據肝癌發生部位、腫瘤的數量、腫瘤大小、是否已侵犯淋巴結及是否已轉移為分期之依據。肝癌腫瘤TNM分期可幫助醫師針對肝癌腫瘤的進展狀況，制定出正確的治療計畫與判斷預後。

●肝癌可分為下列幾個期別：

第一期：

2cm以下之單一腫瘤，沒有侵犯血管，沒有轉移到淋巴結、其他組織或器官。

第二期：

已侵犯血管之2cm以下之單一腫瘤。或沒有侵犯血管之2cm以上單一腫瘤。或在所有腫瘤皆在2cm以下，並局限於單肝葉之多個腫瘤。以上腫瘤均未轉移到淋巴結、其他組織或器官。

第三期A：

已侵犯血管2cm以上之單一腫瘤。或2cm以下侷限於單肝葉之多發性腫瘤。或侷限於單肝葉，其中有任一腫瘤大於2cm以上，不論有無侵犯血管之多個腫瘤。以上腫瘤均未轉移到淋巴結、其他組織或器官。

第三期B：

不論大、小或有無侵犯淋巴血管之單一腫瘤。或侷限於單肝葉，不論大、小或有無侵犯血管之多個腫瘤，且腫瘤已經有轉移到局部之淋巴結，但未轉移到其他組織或器官。

第四期A：

已有多個腫瘤發生，且未侷限於單個肝葉；腫瘤包含了門靜脈及肝靜脈的主要分枝；腫瘤侵入了如膽囊等相鄰器官；腫瘤造成腹膜臟層穿孔；以上腫瘤不論有、否轉移到局部之淋巴結，均未轉移到遠端其他組織或器官。

第四期B：

不論只有單一個或多個腫瘤，不論腫瘤大、小，不論腫瘤是否局限於單個肝葉，不論腫瘤是否有侵犯到血管或相鄰器官，只要有轉移到遠端其他組織或器官者，通常轉移至骨骼或肺臟。

而臨床醫師也會採用另一套分期標準BCLC (巴塞隆納Barcelona Clinic Liver Cancer ) System其根據腫瘤大小 血管侵犯、腹水的有無、白蛋白值及膽紅素值等肝功能指標(Child-Pugh Score)， 做為臨床肝癌治療的選擇依據。

肝癌治療的選擇除了評估腫瘤的大小、位置還要評估患者本身之肝功能情況才能決定其適切的肝癌治療。肝癌之治療有多種選擇之方式仍需依不同病人而給予其適合的治療計畫。

●肝癌常見之治療方式如下：

◎外科手術治療

早期肝癌的治療方式仍以「手術切除」為首選，直接切除有肝癌腫瘤生長的部分肝臟，由於肝臟有再生的能力，所以切除的部位在數個月後會逐漸再生肝組織，手術切除術適合肝功能佳、身體狀況足以承擔大型切除手術的病患。目前認為手術開刀切除較能提供肝癌病人治癒的機會為優先的治療方式。但患者是否適合開刀治療須多方評估包括腫瘤的大小與數目、位置與肝臟內血管的關係、有無轉移、切除後肝臟殘留的功能有多少等。同時需檢查凝血功能、血小板數目、黃疸指數等一般而言可分成下列手術方式：

A)傳統手術切除：剖腹直接切除腫瘤部位。可一次完整取下腫瘤並檢查腹腔內腫瘤周圍之血管、器官與淋巴結等有無被侵犯，此手術傷口較大。適合於無肝硬化情形、肝功能良好且只有單一顆腫瘤的病人。

B)腹腔鏡式手術切除：使用腹腔鏡式的手術方式，適合左側葉單一顆且較小型之腫瘤，此方式傷口較小。如病人有輕微腹水情況時亦可考慮採行此手術方式較優於傳統手術方式。

C)肝臟移植：以手術方式將肝癌病人之肝臟摘除後，重新植入新的肝臟。通常是以活體肝臟移植或經腦死判定後之屍肝移植。依據UCSF研究：以單顆腫瘤小於6.5公分或腫瘤不超過三顆且最大不超過4.5公分為原則可得到較佳的存活率。若有肝臟以外轉移或肝門靜脈侵犯之肝癌病人則不適合。

肝癌切除手術是較大的手術，術前的一切準備都是為了避免手術併發症的發生。因此手術前的準備較為繁瑣。即使切除肝癌腫瘤，日後仍是有復發的機率，出院後仍要定期檢查，如有復發狀況，得以早期發現、早期治療。

◎經皮酒精注射法(Percutaneous Ethanol Injection簡稱PEI)

適用於直徑小於3公分且三顆以下的肝癌。利用百分之九十五以上的酒精注射使細胞脫水、凝固性變質之特性造成腫瘤內癌細胞的壞死達到治療效果且對正常肝細胞的損害較小。

◎射頻灼燒法( Radiofrequency Ablation簡稱RFA )

適用於直徑小於3公分的肝癌。利用導針插入腫瘤內透過儀器使導針規律地釋出熱能灼燒使腫瘤壞死。如腫瘤位置過於接近血管時則不適用。進行射頻電燒灼術前，病人需要進行局部麻醉，透過超音波的導引，確定腫瘤位置後，將探針經由皮膚刺入肝癌腫瘤，針的前端會發射高頻的電流，透過分子震動互相摩擦產生熱能，燒灼腫瘤部位，達到把腫瘤殺死的治療目的。

◎經肝動脈栓塞治療(Transcatheter Arterial Embolization簡稱TAE)

肝臟的血液循環系統與其他器官不同，正常人肝臟的血流供應有1/4來自肝動脈，3/4來自肝門靜脈。由於肝癌幾乎完全由肝動脈供應，故透過導管放置抗癌藥物與顯影劑後，阻斷肝動脈血流，讓肝癌腫瘤因無法吸收血液中的氧氣與養份而逐漸壞死，同時，其他健康的肝臟細胞仍可透過肝門靜脈獲得所需的氧氣與養份不會壞死。化學栓塞療法仍會影響肝功能，因此事前須進行詳盡的肝功能評估。本身有下列任何狀況的患者，並不適合使用化學栓塞療法：肝門靜脈堵塞，肝門靜脈高壓造成血流回堵，肝動脈完全被堵塞，肝功能Child-Pugh C等級者。

◎經肝動脈化學治療(HAIC)

經由肝動脈直接注射化學治療藥物經由血液運送化學藥物直接到肝腫瘤使肝腫瘤接收較高濃度的化學藥物以達到治療的結果。肝動脈灌注化療通常由醫院放射診斷科醫師來進行導管的放入，醫師會在病患大腿處開一個小孔，將導管置入大腿動脈後注射顯影劑確認血管位置，並同時搭配血管攝影，將導管穿過股動脈、腹主動脈，達到最靠近肝癌腫瘤的肝動脈分支，然後將抗癌藥劑注入距離肝癌腫瘤最近的位置，將腫瘤毒殺。

◎放射線治療

放射線療法是運用高能量波光束或粒子光束來照射肝癌腫瘤病灶處，用意在於殺死癌細胞或讓癌細胞停止增生。目前各種改良的放射線治療如光子刀(螺旋刀)、電腦刀，可以很精準地照射肝癌腫瘤做高劑量的放射線治療，避免傷害到健康的肝臟組織。

◎化學治療

化學藥物主要是針對癌細胞的生長進行破壞，其他的正常細胞也可能受到影響而有副作用產生。由於化學藥物對肝癌的治療效果相當有限，常用於無法接受其他治療病人的姑息性治療。主要是因肝癌細胞的抗藥性較強，化學藥物要從肝臟進行代謝，而多數肝癌病人本身的肝功能與體力較差，常常無法負荷化學藥物所帶來的副作用。

◎肝癌標靶藥物治療

口服肝癌標靶(藥物)治療的設計，就是只瞄準肝癌細胞進行毒殺或抑制其生長，達到治療的目標，對正常健康細胞的影響較小。肝癌標靶藥物會藉由抑制肝癌腫瘤細胞的生長和抑制肝癌腫瘤新血管的生成來達成療效。肝癌標靶藥物是一種小分子抑制劑，它可同時針對血管內皮細胞生長因子接受器(VEGFR)和傳遞癌細胞增生訊號的生化物質(例如RAF)達到抑制的效果，使得肝癌細胞傳遞出訊息的路徑被阻斷，使肝癌細胞無法增生與分裂、以及新生出血管來獲得養分，因此可達到抑制腫瘤生長的目的。Sorafenib (Nexavar，蕾莎瓦 ) 是一種口服的多激酶抑制劑，作用機轉為抑制與腫瘤生長、腫瘤血管新生有關的激酶。作用目標包括RAF激酶、第二與第三型血管內皮細胞生長因子受體（ VEGFR-2, VEGFR-3）、貝他血小板衍生生長因子受體（PDGFR-ß）、KIT和FLT-3。在西方針對晚期肝癌病患進行的肝癌評估隨機試驗（SHARP）中，蕾莎瓦與安慰劑比較，可顯著延長晚期肝癌患者的整體存活期達44%(7.9個月延長至10.7個月)，並可顯著延長病情惡化的時間達73%(2.8個月延長至5.5個月)。這兩個重要臨床研究的成果讓蕾莎瓦成為唯一拿到美國食品藥物管理局(FDA)核可的晚期肝癌治療用藥，但接受治療病患其腫瘤能明顯縮小的比率卻只有2至3%，整體存活時間的延長也只差強人意，預期未來的肝癌藥物臨床試驗將以此藥為基礎，與之併用或以之為對照組，尋求更進一步的突破。

多數的肝炎與肝硬化病人是肝癌的高危險群，應隨時注意自身肝臟有無病變的情形，並與醫師配合治療患者本身的肝炎，因此定期規律的門診追蹤是很重要的。定期抽血檢驗患者的甲型胎兒蛋白並配合定期腹部超音波檢查，可以使患者於肝癌發生早期就被發現，並早期治療以達較好的療效與生活品質。

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