Trabajo de parto y parto de emergencia

Parto Domiciliario de Emergencia

El trabajo de parto es la forma en la que se prepara el cuerpo de una mujer para dar a luz y suele comenzar entre las semanas 37 y 42 del embarazo, es decir, cuando el embarazo está "a término".

En términos generales, lo ideal es trasladar con prontitud a la paciente en trabajo de parto para que sea atendida en una entidad hospitalaria.

Pero en ocasiones se hace inevitable atender el parto en la escena por condiciones ambientales muy difíciles, situación de desastre e inminencia de parto (expulsivo) o éste se precipita durante el traslado.

Hay algunas preguntas que pueden sugerir inminencia de parto o posibilidad de traslado:

• ¿Es un embarazo a término?.

• ¿Es el primer embarazo?.

• ¿Cuánto tiempo lleva la paciente en embarazo?

• ¿Ha habido sangrado vaginal o salida de líquido amniótico?

• ¿Hay contracciones o dolor presente?

• ¿Cuál es la frecuencia y duración de las contracciones?

• ¿Siente la paciente necesidad de pujar?

• ¿Se torna el abdomen duro a la palpación?

¿Cómo sabemos si el parto es inminente?...

• El bebé se mueve hacia abajo, desciende hasta llegar a la pelvis. Puede ocurrir desde unas semanas a pocas horas antes de que comience el trabajo de parto. Se observa que el embarazo está más bajo, que se puede respirar mejor (porque el bebé no presiona sobre los pulmones) y que aumentan las ganas de orinar (porque el bebé presiona sobre la vejiga).

• Eliminación del tapón mucoso: Se expulsa una cantidad de flujo vaginal espeso llamado “tapón mucoso” o “tapón de moco”, de color rosado (porque suele contener un poco de sangre), como consecuencia del comienzo de la dilatación del cuello uterino. El tapón de moco se puede desprender muchas horas antes del comienzo del parto (hasta 72 horas antes) por lo que, una vez desprendido, no quiere decir que el parto vaya a ser inminente pero si que está próximo y empezará en pocos días.

• Se rompe prematuramente la “bolsa de las aguas” o “saco amniótico”. Lo que vulgarmente se dice "rompió bolsa. Durante el embarazo, el bebé se encuentra dentro de una bolsa en el útero, rodeado de un líquido llamado líquido amniótico. Esta bolsa se rompe poco antes de que nazca el bebé por la presión ejercida por el feto y por las contracciones. Normalmente se suele romper de forma espontánea al final del periodo de dilatación, cuando la parturienta ya ha dilatado completamente. Sin embargo, en un 10 % de los casos, se rompe antes de que comiencen las contracciones y de denomina rotura prematura de membranas. Cuando esto ocurre, el líquido sale por la vagina y se puede sentir su escape como un goteo o como un chorro. En esta situación se debe conservar la calma, ya que las verdaderas contracciones de parto suelen comenzar de forma espontánea entre 6 y 10 horas después. Si, tras una rotura prematura de membranas, las contracciones no comienzan espontáneamente tras el periodo anteriormente indicado, se aconseja el traslado de la paciente aun si no esta en trabajo de parto, porque se acabó la protección del bebé y de permanecer muchas horas dentro del ùtero con bolsa rota, corre riesgo de infección. Èste riesgo aumenta a las 24 horas de haber roto bolsa. Se indica el traslado, e inducir (provocar) el parto para evitar esa complicaciòn. Únicamente se debe intentar frenar las contracciones en las mujeres con rotura prematura de membranas antes de la semana 34 de la gestación, para dar tiempo a que maduren los pulmones del bebé. Si hay dudas entre una ruptura de membranas o que la paciente tuvo fuga de orina, se coloca un aòsito estéril, se la hace caminar y se controla en minutos. Una vez comprobada la ruptura de membranas, si se realiza un tacto, debe ser con guantes estériles. Es importante observar el color del líquido amniótico, ya que proporciona una valiosa información sobre el estado de salud del bebé. Cuando es entre blanquecino y rosado indica que todo va bien. El "meconio" corresponde a las primeras heces eliminadas por un recién nacido poco después del nacimiento, antes de que el bebé empieza a digerir leche materna o leche maternizada en polvo. En algunos casos, el bebé elimina meconio mientras aún está dentro del útero y el líquido eliminado se llama "líquido meconial". Si el lìquido ammiòtico tiene una tonalidad entre gris y verde oscuro es necesario acudir a la urgencia cuanto antes ya que puede avisar que el feto está en peligro.

• Se siente dolor en la parte baja de la espalda o cólicos en la zona del estómago y comienzan a notarse las contracciones. Las contracciones pueden ser dolorosas, y se aprecian como un endurecimiento del abdomen. Después de cada contracción, el útero se relaja y el dolor desaparece. Algunas mujeres tienen contracciones leves y esporádicas (contracciones de Braxton Hicks) que no son verdaderas contracciones de parto. Cuando se tienen contracciones de Braxton Hicks no ha comenzado aún el trabajo de parto. Las verdaderas contracciones de parto son aquellas que dilatan el cuello del útero. Las características de ambos tipos de contracciones son muy diferentes. Si se trata de espasmos uterinos calmarán con antiespasmòdicos (Buscapina), y si es una contracción no la modifica. Las verdaderas contracciones del útero son continuas y progresivas que ayudan a que el cuello uterino se abra (dilate) y acorte (se borre) para que el feto pueda salir a través del canal del parto. Las contracciones se corroboran tocando la panza en el momento que comienza el dolor y se verifica que se ponga dura. Se controlan con reloj, cuánto duran, cada cuantos minutos tiene una contracción, y si son regulares. Las verdaderas contracciones son progresivamente cada vez más frecuentes y de mayor duración. El inicio del parto suele estar próximo cuando las contracciones aparecen en intervalos menores a 10 minutos y se acompañan de presión pélvica y de aumento de la necesidad de orinar. Cuando las contracciones tienen una periodicidad "regular" cada 5 minutos, es momento de trasladar a la embarazada. Para ver si llegamos a tiempo a destino o no, sólo falta conocer la dilatación del cuello, y eso se conoce con un tacto vaginal.

Maniobras de Leopold

Tercera Maniobra: PRESENTACIÓN (cefálica o podálica). Permite permite identificar la Estática Fetal y comprobar el polo fetal Cefálico o Podálico/Pelviano; y determinar Altura de la presentación (Libre, Abocado, Encajado). La presentación fetal describe la manera en la que está colocado el bebé para salir por el canal del parto para el alumbramiento. La posición más deseable para su bebé dentro de su útero al momento del parto es con la cabeza hacia abajo. Esto se conoce como presentación cefálica.

Cuarta Maniobra: GRADO ENCAJAMIENTO: Como su nombre lo indica permite comprobar en grado del encajamiento de la presentación del feto en la pelvis materna. El llamado «encajamiento» del bebé corresponde al momento en el que el bebé dentro de la barriga se coloca en en posición cefálica, es decir, con la cabeza vuelta hacia el canal del parto, listo para nacer. Desde el punto de vista médico, se considera que se produce el encajamiento cuando la parte más ancha de la cabeza, que usualmente mide unos 9,5 centímetros, ha superado el estrecho superior de la pelvis y la parte más grande de la cabeza ha entrado a la pelvis. Esto es cuando la parte más ancha de la cabeza de su bebé ha entrado a su pelvis. El encaje indica que la pelvis se ha expandido lo suficiente como para permitir que la cabeza del bebé baje (descienda).

Puede ser de 4 grados para la presentación cefálica, lo cual no se cumple para la presentación podálica o pelviana: 1: Alta y móvil, 2: Insinuada o Fija, 3: Encajada y 4: Muy encajada.

• Tacto vaginal: Un tacto vaginal bien realizado nos brinda muchìsimos datos sumamente importantes:

  1. Estación o plano.

  2. Características del cuello uterino.

  3. Presentación.

  4. Membranas.

  5. Variedad de posición

Planos de Hodge

Los planos de Hodge son cuatro divisiones anatómicas imaginarias, que proyectan sobre la pelvis de la mujer embarazada y que sirven como guía para conocer la posición del feto en el canal de parto.

Durante el trabajo de parto, el feto va descendiendo desde la pelvis hasta su salida por la vagina. Conociendo los puntos anatómicos de la pelvis para calcular los planos de Hodge, se puede saber a qué altura se encuentra el feto en la pelvis, con relación al orificio vaginal.

Calculando los planos de Hodge durante el trabajo de parto de una mujer, el médico puede saber si el parto está avanzando de manera normal o si, por el contrario, el trabajo de parto no está siendo efectivo y se deben usar otras medidas para ayudar a la expulsión del feto.

Los cuatro planos de Hodge

Anatomía de la pelvis durante el embarazo

Durante el embarazo, la pelvis femenina sufre varias modificaciones, sobre todo al final de la gestación. Estos cambios cobran mayor importancia al momento del nacimiento, cuando el feto pasa por el canal de parto para ser finalmente expulsado.

La distancia entre la cabeza del feto y el orificio vaginal se conoce como altura fetal. Una forma rápida y eficaz de conocer esta medida es mediante los planos de Hodge.

La pelvis es la estructura ósea que se encuentra debajo de la columna, descansando sobre los huesos proximales de las piernas (fémur). Estos huesos forman una cavidad donde se encuentran algunos órganos abdominales y los órganos reproductores internos.

Tiene forma de embudo, presentando una circunferencia superior amplia que se conoce como estrecho superior y una circunferencia inferior de menor diámetro que se conoce como estrecho inferior.

Los huesos que conforman la pelvis son tres: por detrás se encuentra el hueso sacro, que es la porción terminal de la columna vertebral, y por delante los dos huesos ilíacos unidos en el pubis.

Identificación de los planos de Hodge

Los planos de Hodge son 4 líneas paralelas e imaginarias que se numeran de arriba hacia abajo y que ubican la altura del feto con respecto a la vagina al momento del parto.

Los planos se identifican a partir de puntos anatómicos de la pelvis de la siguiente manera:

– Tercer Plano: en este caso, la línea se traza a la altura de las espinas ciáticas, paralela a la anterior. Las espinas ciáticas son dos prominencias de los huesos laterales de la pelvis.

– Cuarto Plano: para la última de las paralelas se toma como referencia la unión del sacro con el cóccix, conocida como vértice sacro. Desde allí se traza una línea paralela a todas las anteriores.

Cuando el feto alcanza este plano, ya está a punto de ser expulsado. Los planos de Hodge son utilizados en la historia clínica obstétrica. Es decir, que la medición se hace exclusivamente en mujeres embarazadas. Cuando el médico se refiere al feto en función de los planos de Hodge, está dando una medida específica de la altura fetal. Dado que la identificación de los planos es conocida y utilizada a nivel mundial, estos términos se entienden de manera universal sin necesidad de aportar datos más detallados con respecto a la altura a la que se encuentra el feto en el canal de parto.

Importancia de los planos de Hodge en pacientes en trabajo de parto

La identificación de los planos de Hodge cobra especial importancia durante el paso del feto por el canal de parto. Cuando se realiza la historia clínica de una mujer en trabajo de parto, se establece la altura a la cual se encuentra el feto a través del tacto vaginal gracias a los planos de Hodge. De esa forma resulta sencillo hacer un seguimiento al pasar las horas.

¿Y qué se controla del feto?

Básicamente, en un domicilio nos tiene que preocupar dos cosas: la presencia de líquido meconial y la frecuencia cardíaca fetal. La monitorización cardíaca fetal es una manera de revisar la frecuencia cardíaca del feto durante el trabajo de parto. La frecuencia cardíaca proporciona una buena manera de determinar si su bebé está bien, o puede mostrar si hay algún problema. La monitorización puede hacerse intermitentemente durante el trabajo de parto.

Trabajo de parto normal

LAS TRES FASES DEL TRABAJO DE PARTO

PRIMERA FASE: La primera fase del parto empieza con las primeras contracciones rítmicas y termina cuando el cuello del útero está totalmente dilatado o con dilatación completa (10 cms.). El trabajo de parto comienza con la producción de cantidades grandes de prostaglandinas, sustancias estas que inician las contracciones uterinas. Una vez que el trabajo de parto ha comenzado, la hipófisis secreta oxitocina, una hormona que actúa en el músculo uterino para fortalecer y acelerar sus contracciones. En las primerizas (nulíparas), el trabajo de parto puede durar 12 a 14 hs. de promedio y llegar hasta más de 24 horas. En las no primerizas (multíparas), son normalmente más cortos y van de 3 a 12 horas; y más se acorta en las "gran multíparas" (que han tenido tres o más hijos). Las contracciones normalmente empiezan ligeramente y duran 10 a 20 segundos, y vienen con un intervalo de cada 20 a 30 minutos. Cuando el trabajo de parto progresa y el cuello se dilata, las contracciones se hacen más frecuentes y duran más tiempo. Hacia el final de la primera fase, pueden durar 40 a 50 segundos y pueden tener una frecuencia de cada 1 o 2 minutos. Esta suele ser la parte más difícil del trabajo de parto. Si las membranas no se han roto espontáneamente, se puede romper la bolsa de las aguas para facilitar el desarrollo de esta fase.

SEGUNDA FASE: La segunda fase empieza cuando el cuello se dilata totalmente y termina cuando el bebé nace. Esta segunda fase normalmente dura aproximadamente 2 horas en la primeriza; en los nacimientos subsecuentes, puede durar sólo 5 a 30 minutos. Al contrario de la primera fase, donde la mujer ha sido principalmente pasiva, en la segunda fase la presión de la cabeza del bebé en la pelvis provoca una sensación de pujo durante las contracciones para empujar al bebe hacia el canal del parto. Con la fuerza de las contracciones uterinas complementada por el pujo de la mujer, el bebé atraviesa la pelvis y nace. Una episiotomía, precedida por una anestesia local, frecuentemente acorta la segunda fase y previene desgarros en el periné.

TERCERA FASE: La tercera fase está comprendida entre el nacimiento del bebé y el "Alumbramiento" (la expulsión de la placenta). Normalmente, esta fase toma sólo 5 a 10 minutos. Si la placenta no se expulsa dentro de la media a una hora, el doctor debe extraerla mediante maniobras manuales (alumbramiento manual). Después de la tercera fase, la episiotomía (si esta incisión se ha hecho) se sutura. Normalmente se aplica una inyección de oxitocina para estimular las contracciones uterinas y así disminuir el sangrado del posparto.

Atención de un Parto en la Emergencia

Antes que nada descartemos que la paciente no sufre de diabetes gestacional, hipertensión arterial asociada al embarazo o peor una preeclampsia. Se harán los controles de rutina, signos vitales, saturación de oxígeno, latidos fetales, y si es necesario un test rápido de glucemia. Si las contracciones son regulares, de larga duración y con frecuencia mayor de cada 5 minutos; si mediante tacto se determina que está en un segundo o tercer plano de Hodge y que tiene un cuello con dilatación de +/- 7-8 cms.; y por último el lugar de destino está a una distancia considerable; es conveniente decidir hacer el parto domiciliario antes que arriesgarse a tener que hacerlo en el camino.

Si la situación es inminente, el equipo prehospitalario se debe disponer a atender el parto previa notificación al centro hospitalario, procediendo de la siguiente manera:

• Utilizar todos los elementos de bioseguridad que disponga (guantes estériles, lentes, tapabocas, camisolín).

• No tocar el área vaginal de la paciente excepto si se desencadena el parto y siempre en presencia de un familiar o mínimo de un compañero de equipo.

• No permitir que la paciente vaya al sanitario si lo solicita por sensación de pujo o deseos de hacer deposición.

• Disponer idealmente del kit obstétrico.

• Conservar la calma, calmar a la paciente y brindar posición de confort.

• Colocar la paciente en decúbito supino, confortable, en superficie firme, y pedirle a la paciente que doble las rodillas y separe las piernas (posición ginecológica).

• Elevar los glúteos de la paciente unas pulgadas con un soporte (sábana, toalla).

• Colocar soporte para la paciente en cabeza, cuello y hombros con sábanas o toallas.

• Crear un área estéril, hasta donde sea posible, alrededor de la vagina de la paciente con campos o toallas estériles, mantas desechables, etc..

• Colocar u componente y colocar una persona al lado de la cabeza de la madre por si hay vómito; si se presenta éste, debe girarse con suavidad la cabeza hacia un lado.

• Si se dispone de antiséptico, pintar con gasa y povidona yodada la zona genital, perineo, parte inferior del abdomen y parte superior de los muslos.

• Usar guantes estériles.

• Material e instrumental estéril que necesitaremos: tijeras, hoja de bisturí, pinza de disección, clamps de cordón (2) o pinzas de Kocher (3), , gasas y compresas. En caso de necesitar realizar una episiotomía: material de anestesia local (Jeringas, agujas I.M. y ampolla de xilocaína al 1%), porta agujas, suturas reabsorbibles con aguja atraumática (catgut Nº 0 y 1, hilo de ácido poliglicólico 0-1).

• En la exploración vaginal valoramos: Dilatación (que sea completa) y la Altura de la presentación.

• Estado de la bolsa amniótica: Si las membranas están íntegras se puede proceder a romperlas. Puncionar la bolsa amniótica si no se ha roto y hay abombamiento notorio. Tener especial cuidado con este procedimiento ya que se corre el peligro de puncionar la cabeza del feto u ocasionar un prolapso del cordón umbilical.

• Control del dolor: Se usan drogas analgésicas y anestésicos en forma moderada porque cualquier droga dada a la madre cruzará la placenta y puede afectar adversamente el recién nacido. Solo en caso de necesidad se puede utilizar meperidina (Demerol) vía I.M.

• PASOS:

  1. Proteger el periné con la mano derecha y una gasa (se puede hacer o no episiotomía).

  2. Con la mano izquierda, realizar la flexión de la cabeza para mantener el diámetro suboccípito-bregmático. Posteriormente, cuando pasan los parietales, permitir la extensión de la cabeza para proteger el periné. (O.I.A. menos frec. O.I.P.).

  3. Con la mano que se protege el periné, se libera la cara del feto del introito.

  4. Ejercer muy suave presión para evitar salida muy brusca. Cuando se ha completado la expulsión de la cabeza del recién nacido, determinar la ubicación del cordón umbilical. Comprobar la no existencia de "circulares de cordón" al cuello. Si existen, liberar el cordón deslizándolo por la cabeza. Si el cordón esta alrededor del cuello, retirarlo. Si está muy firme o imposible de liberar, deben colocarse dos clamps, uno distante al otro tres pulgadas y cortar el cordón.

  5. Tan pronto se libere la cabeza, sostenerla con una mano y succionar boca y nariz con pera o jeringa. Remover las secreciones que estén en la vía aérea del bebé. Evitar maltratar el paladar, la lengua y la parte posterior de la boca del recién nacido.

  6. Se inicia la rotación externa. (Se puede permitir la rotación externa espontánea: Para distinguirla es necesario saber si el descenso ha sido O.I.D. a O.I.A. o O.I.I. a O.I.A., ya que la cabeza vuelve a la posición en la que se acomodó en el estrecho pélvico superior.) (Rotación externa: 45º).

  7. Extracción de los hombros fetales: traccionar suavemente, con ambas palmas de las manos en sentido caudal (hacia abajo) hasta la salida del hombro anterior. Tracción suave en sentido contrario (hacia arriba) para extracción de hombro posterior.

  8. Una vez que salga el torso, sostener al bebé con ambas manos, nunca presionarlo contra la vagina, y exteriorizarlo. No subirlo o bajarlo mucho con respecto a la altura del canal del parto. Mantener al bebé a la altura de la vagina. No manipular al bebé por las axilas.

  9. Colocar los dos clamps de cordón (uno a 3 cms. y otro a 5 cms. del ombligo del bebé) y cortar el cordón umbilical entre ambos clamps.

  10. Recepción y Reanimación del R.N.. Llevar al niño a una superficie limpia, ojalá con una fuente de calor si la hay, colocarlo en decúbito supino, secarlo suavemente y aspirar nuevamente boca y nariz. Test de Apgar. Verificar signos de adaptación neonatal: color de la piel, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, tono muscular. Administración de O2. Abrigarlo, etc. Éste tema se verá en otro capítulo.

  11. Mientras un miembro del equipo atiende al niño, otro compañero debe continuar con la madre o viceversa. Se puede buscar ayuda de los familiares que estén presentes en caso necesario.

  12. Verificar permanentemente que no haya sangrado desde el cordón ligado y si se hace necesario, corregir la ligadura.

  13. El periodo de alumbramiento se inicia al finalizar el periodo expulsivo y concluye con la expulsión de la placenta y membranas ovulares. Dentro de los diez minutos siguientes, usualmente la placenta va a ser liberada desde el útero de la madre. Cuando aparezca la placenta en la vagina rotarla con suavidad y ayudarla a salir. Nunca tirar del cordón con fuerza ni jalar en forma brusca la placenta. La duración máxima es de 30 minutos y la pérdida hemática normal no suele ser superior a 500 ml. La complicación más frecuente es la hemorragia.

  14. Una vez que sale toda la placenta, ligar el extremo del cordón que sale de ella, guardarla en bolsa plástica y llevarla al hospital para que el equipo médico la evalúe.

  15. En un parto domiciliario no se espera el alumbramiento.

  16. Ayudar a la madre a estirar las piernas y acomodarla en posición confortable.

  17. Es normal que se presente algo de sangrado vaginal después del parto; si hay sangrado excesivo, suministrar oxígeno, líquidos y hacer un suave masaje en la superficie uterina inferior (hipogastrio).

  18. Si se realizo episiotomía y no disponíamos de material de sutura, no se cose. Se higieniza la paciente, se cubre con apósitos, y se abriga

  19. Registrar el tiempo del parto, la hora del nacimiento, la hora de salida de la placenta y transportar al hospital la madre, el recién nacido y la placenta. Preavisar que se trata de un parto domiciliario.

  20. Repito:

"No Retrasar el Transporte por Esperar la Placenta".

Episiotomía

Algunas pautas de manejo del recién nacido son:

1. Mantenimiento de la temperatura, estimulación suave y aspiración. Aquellos que requieren apoyo adicional, usualmente sólo necesitan oxígeno o soporte con dispositivo bolsa, válvula, máscara.

2. Algunos datos críticos sugieren que un recién nacido está en mal estado y justifican maniobras especiales: frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto, frecuencia cardíaca por encima de 170 por minuto o por debajo de 120 por minuto, signos obvios de trauma post parto, pobre o ausente tono muscular, paro respiratorio o severa dificultad respiratoria, líquido amniótico meconiado, pulso débil, cuerpo cianótico y pobre respuesta a los estímulos.

3. Estos niños deben ser urgentemente trasladados al hospital, administrándoles soporte respiratorio con dispositivo bolsa, válvula, máscara para neonatos a frecuencia de 40-60 por minuto.

Partos Anormales

Prolapso del cordón umbilical:

Después que se rompe el saco del líquido amniótico, lo primero que puede aparecer es el cordón umbilical y no la cabeza del feto. En esta circunstancia el cordón va a ser progresivamente presionado por la cabeza del mismo y va a obstruir oxigenación y flujo sanguíneo de este. Esto es una emergencia vital.

Frente al prolapso del cordón no se debe intentar retornar manualmente el cordón en la vagina. Introducir la mano enguantada en la vagina de la paciente (en presencia de un familiar o de un compañero del equipo de trabajo) y empujar la parte que hace presentación del feto hacia arriba evitando que comprima el cordón.

Esta es la única circunstancia en la que se admite colocar los dedos dentro de la vagina de la paciente, se debe solicitar permiso a la madre y a un familiar y reportarlo de inmediato al centro regulador.

Cubrir el cordón umbilical con toalla estéril y humedecerla con solución salina. Transportar de inmediato manteniendo la mano dentro de la vagina empujando la presentación lejos del cordón y evaluando pulsaciones del mismo.

Presentación de pelvis, presentación podálica o salida de la mano del feto como hallazgo inicial:

Cuando no es la cabeza la que se presenta hay muchos riesgos de complicaciones y partos difíciles y traumáticos. Por lo general, no se recomienda el parto vaginal en presentación podálica. Sin embargo, se necesitan habilidades manuales para realizar este procedimiento cuando la cesárea no es una opción. Esta técnica puede verse en dos partos vaginales en presentación podálica.

Para efectuar un parto con presentación podálica existen varias maniobras. Habría que conocerlas a todas y el día que nos toque el caso, adaptarlas a él:

Complicaciones

Todo el mundo relaciona a un parto con una fiesta. Saben que entra al hospital o sanatorio una mujer embarazada (supuestamente sana) y sale una familia completa, festejando. Muchas mujeres tienen su parto arriba de un taxi, de un tren, asistidas por personas no idóneas, y con resultado satisfactorio. Pero lamentablemente no siempre es así. Cuando se hace la atención de un parto, se pueden presentar muchas complicaciones, y más aún cuando se trata de un parto domiciliario o urbano, aunque sea asistida por personal médico.

Pueden ocurrir las siguientes complicaciones:

• Retención de la cabeza

• Asfixia perinatal

• Hemorragia maternofetal

• Muerte materno fetal