Tratamiento en la Emergencia Prehospitalaria

Aclaro que las imágenes radiográficas son meramente ilustrativas, ya que en la emergencia no disponemos de ningún estudio y sólo debemos confiar de nuestra sospecha y apreciación según el cuadro clínico.

El Enfisema Subcutáneo (ESC) ocurre cuando el gas o el aire viajan debajo de la piel. Subcutáneo se refiere al tejido debajo de la piel y enfisema se refiere al aire atrapado. Dado que el aire generalmente proviene de la cavidad torácica, el enfisema subcutáneo generalmente ocurre en el pecho, el cuello y la cara, donde puede viajar desde la cavidad torácica a lo largo de la fascia. El enfisema subcutáneo tiene una sensación de crepitación característica al tacto, una sensación que se ha descrito como similar a tocar Rice Krispies; Esta sensación de aire debajo de la piel se conoce como "crepitación" subcutánea, una forma de crepitación. Se han descrito numerosas etiologías de enfisema subcutáneo.

Historia

El neumomediastino (presencia de aire en el mediastino) fue reconocido por primera vez como una entidad médica por Laennec, quien lo informó como consecuencia de un trauma en 1819. Más tarde, en 1939, en el Hospital Johns Hopkins, el Dr. Louis Hamman lo describió en una mujer posparto; de hecho, el enfisema subcutáneo a veces se conoce como síndrome de Hamman. El primer informe de enfisema subcutáneo resultante de aire en el mediastino se realizó en 1850 en un paciente que había tosido violentamente. En 1900, el primer caso registrado de enfisema subcutáneo espontáneo fue reportado en una corneta para los Royal Marines a quienes le habían extraído un diente: tocar el instrumento había forzado aire a través del orificio donde había estado el diente y hacia los tejidos de su cara. Más tarde, en 1939, en el Hospital Johns Hopkins, el Dr. Louis Hamman lo describió en una mujer posparto; de hecho, el enfisema subcutáneo a veces se conoce como síndrome de Hamman. Sin embargo, en algunos círculos médicos, en cambio, puede ser más comúnmente conocido como síndrome de Macklin después de L. Macklin, en 1939, y M.T. y C.C. Macklin, en 1944, quienes de manera acumulativa pasaron a describir la fisiopatología con más detalle. Desde entonces, se informó otro caso de enfisema subcutáneo espontáneo en un submarinista de la Marina de los Estados Unidos que había tenido un tratamiento de conducto en el pasado; el aumento de presión en el submarino forzó el aire a través de él y hacia su cara. En los últimos años se reportó un caso en el Hospital Universitario de Gales de un joven que había estado tosiendo violentamente provocando una ruptura en el esófago que resultó en ESC.

Fisiopatología

El aire puede viajar a los tejidos blandos del cuello desde el mediastino y el retroperitoneo (el espacio detrás de la cavidad abdominal ) porque estas áreas están conectadas por planos fasciales. Desde los pulmones perforados o las vías respiratorias, el aire asciende por las vainas perivasculares y entra en el mediastino, desde donde puede ingresar a los tejidos subcutáneos. Se cree que el enfisema subcutáneo espontáneo es el resultado de un aumento de la presión en el pulmón que hace que los alvéolos se rompan. En el enfisema subcutáneo espontáneo, el aire viaja desde los alvéolos rotos hacia el intersticio y a lo largo de los vasos sanguíneos del pulmón, hacia el mediastino y desde allí hacia los tejidos del cuello o la cabeza.

Causas

El enfisema subcutáneo puede resultar de:

• Trauma. Las condiciones que causan enfisema subcutáneo pueden ser el resultado de un traumatismo tanto contundente como penetrante.

a) Trauma contundente: El enfisema subcutáneo se encuentra a menudo en víctimas de accidentes automovilísticos debido a la fuerza del choque. El traumatismo torácico, una de las principales causas de enfisema subcutáneo, puede hacer que entre aire en la piel de la pared torácica desde el cuello o los pulmones. Cuando se perforan las membranas pleurales, como ocurre en un traumatismo penetrante del tórax, el aire puede viajar desde el pulmón hasta los músculos y el tejido subcutáneo de la pared torácica. Cuando se rompen los alvéolos del pulmón, como ocurre en una laceración pulmonar, el aire puede viajar por debajo de la pleura visceral (la membrana que recubre el pulmón), hasta el hilio del pulmón, hasta la tráquea, el cuello y luego el pecho. La afección también puede ocurrir cuando una costilla fracturada perfora un pulmón; de hecho, el 27% de los pacientes que tienen fracturas costales también tienen enfisema subcutáneo. Las fracturas costales pueden desgarrar la pleura parietal, la membrana que recubre el interior de la pared torácica, lo que permite que el aire se escape hacia los tejidos subcutáneos.

b) Trauma penetrante: el enfisema subcutáneo es a menudo el resultado de un apuñalamiento o una herida de bala; particularmente en el pecho y el cuello, el aire puede quedar atrapado.

• Una infección: El aire puede quedar atrapado debajo de la piel en infecciones necrotizantes como la gangrena, que se presenta como un signo tardío en la gangrena gaseosa, de la cual es el signo distintivo. El enfisema subcutáneo también se considera un sello distintivo de la gangrena de Fournier. Los síntomas del enfisema subcutáneo pueden aparecer cuando los organismos infecciosos producen gas por fermentación. Cuando el enfisema se produce debido a una infección, también se presentan signos de que la infección es sistémica, es decir, que se ha extendido más allá de la ubicación inicial.

• La punción o perforación instrumental de partes de los sistemas respiratorio o gastrointestinal (endoscopias, etc.).

• El enfisema subcutáneo puede ser causado por procedimientos médicos y condiciones médicas que hacen que la presión en los alvéolos del pulmón sea más alta que en los tejidos fuera de ellos. Sus causas más comunes son el neumotórax y un tubo torácico que se ha ocluido por un coágulo de sangre o material fibrinoso. También puede ocurrir de manera espontánea debido a la rotura de los alvéolos con una presentación dramática. Cuando la afección es causada por una cirugía, se denomina "enfisema quirúrgico". El enfisema subcutáneo puede ser una complicación de la insuflación de CO2 con cirugía laparoscópica. Un aumento repentino del CO2 al final de la espiración después del aumento inicial que ocurre con la insuflación (primeros 15 a 30 min) debe despertar la sospecha de enfisema subcutáneo. Es de destacar que no hay cambios en la oximetría de pulso o la presión de las vías respiratorias en el enfisema subcutáneo, a diferencia de la intubación endobronquial, capnotórax, neumotórax o embolia de CO2. El término enfisema subcutáneo espontáneo se utiliza cuando la causa no está clara.

• Otras causas: El enfisema subcutáneo se encuentra con frecuencia en el neumotórax (aire fuera del pulmón en la cavidad torácica) y también puede resultar del aire en el mediastino, neumopericardio (aire en la cavidad pericárdica alrededor del corazón). Un neumotórax a tensión, en el que se acumula aire en la cavidad pleural y ejerce presión sobre los órganos dentro del tórax, aumenta la probabilidad de que entre aire en los tejidos subcutáneos a través de la pleura desgarrada por una costilla rota. Cuando el enfisema subcutáneo es el resultado de un neumotórax, el aire puede ingresar a los tejidos, incluidos los de la cara, el cuello, el pecho, las axilas o el abdomen. El neumomediastino puede resultar de una serie de eventos. Por ejemplo, la aspiración de un cuerpo extraño, en la que alguien inhala un objeto, puede causar neumomediastino (y provocar enfisema subcutáneo) al perforar las vías respiratorias o al aumentar la presión en los pulmones afectados lo suficiente como para hacerlos estallar. El enfisema subcutáneo de la pared torácica es comúnmente uno de los primeros signos en aparecer de que ha ocurrido un barotrauma, daño causado por una presión excesiva, y es una indicación de que el pulmón fue sometido a un barotrauma significativo. Por lo tanto, el fenómeno puede ocurrir en lesiones por buceo. Los traumatismos en partes del sistema respiratorio distintas de los pulmones, como la rotura de un tubo bronquial, también pueden causar enfisema subcutáneo. El aire puede viajar hacia arriba al cuello desde un neumomediastino que resulta de una ruptura bronquial, o hacia abajo desde una tráquea o laringe desgarrada hacia los tejidos blandos del pecho. También puede ocurrir con fracturas de los huesos faciales, neoplasias, durante los ataques de asma, cuando se usa la maniobra de Heimlich y durante el parto. También se sabe que las lesiones con herramientas neumáticas, las que son impulsadas por aire, causan enfisema subcutáneo, incluso en las extremidades (brazos y piernas). También puede ocurrir como resultado de la ruptura del esófago; cuando lo hace, suele ser un signo tardío.

El enfisema subcutáneo es un resultado común de ciertos tipos de cirugía; por ejemplo, no es inusual en la cirugía de tórax. También puede ocurrir por una cirugía alrededor del esófago y es particularmente probable en una cirugía prolongada. Otras causas potenciales son la ventilación con presión positiva por cualquier motivo y por cualquier técnica, en la que su aparición es frecuentemente inesperada. También puede ocurrir como resultado de una cirugía oral, laparoscopia y cricotirotomía. En una neumonectomía , en la que se extrae un pulmón completo, el muñón bronquial restante puede perder aire, una afección poco común pero muy grave que conduce a un enfisema subcutáneo progresivo. El aire puede filtrarse fuera del espacio pleural a través de una incisión hecha para una toracotomía y causar enfisema subcutáneo. En raras ocasiones, la afección puede resultar de una cirugía dental, generalmente debido al uso de herramientas de alta velocidad impulsadas por aire. Estos casos dan como resultado una hinchazón generalmente indolora de la cara y el cuello, con un inicio inmediato, la crepitación (crujido) típica del enfisema subcutáneo y, a menudo, con aire subcutáneo visible en la radiografía. Una de las principales causas del enfisema subcutáneo, junto con el neumotórax, es un tubo torácico que no funciona correctamente. Por tanto, el enfisema subcutáneo suele ser una señal de que algo anda mal con un tubo torácico; puede estar obstruido, sujetado con abrazaderas o fuera de lugar. Es posible que sea necesario reemplazar el tubo o, cuando hay una fuga grande de aire, se puede agregar un tubo nuevo. Dado que la ventilación mecánica puede empeorar un neumotórax, puede forzar el ingreso de aire a los tejidos; cuando el enfisema subcutáneo ocurre en un paciente ventilado, es una indicación de que la ventilación puede haber causado un neumotórax. No es raro que el enfisema subcutáneo sea el resultado de la ventilación con presión positiva. Otra posible causa es una tráquea rota. La tráquea puede lesionarse por traqueotomía o intubación traqueal; en casos de lesión traqueal, pueden entrar grandes cantidades de aire en el espacio subcutáneo. Un tubo endotraqueal puede perforar la tráquea o los bronquios y causar enfisema subcutáneo.