Quemaduras

Sr. Ariel Gutierrez

Bombero y Radio Operador el SAME

Quemaduras

Una quemadura es una lesión a la piel u otro tejido orgánico causada principalmente por el calor o la radiación, la radioactividad, la electricidad, el frío extremo, la fricción o el contacto con productos químicos.

Las quemaduras térmicas (provocadas por el calor) se producen cuando algunas o todas las células de la piel u otros tejidos son destruidas por:

• líquidos calientes (escaldaduras);

• objetos sólidos calientes (quemaduras por contacto);

• llamas (quemaduras por llama).

Las quemaduras pueden ser problemas médicos menores o constituir emergencias potencialmente fatales.

El tratamiento de las quemaduras depende del lugar y de la gravedad de la lesión. Las quemaduras solares y las escaldaduras menores generalmente pueden tratarse en casa. Las quemaduras profundas o extendidas requieren atención médica inmediata. Algunas personas necesitan tratamiento en centros especializados en quemaduras y meses de atención médica de seguimiento.

Clasificación de las Quemaduras

(Según la profundidad)

Clasificación de Benaím

Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la capa de la piel hasta donde llega la lesión (profundidad). En nuestro país la clasificación utilizada es la del Dr. Benaím que distingue tres tipos de quemaduras:

1. Quemaduras de tipo A: (primer grado, epidérmica)

Que afecta la solamente la epidermis. Se distinguen dos formas:

• Quemadura de tipo A superficial: que se presenta como un enrojecimiento de la piel (eritema) sin ruptura de la misma; se acompaña de hipersensibilidad. el ejemplo más típico es la quemadura por exposición solar.

• Quemadura de tipo A flictenular: (segundo grado, dermoepidermica) donde puede estar comprometida la membrana basal, sin llegar a afectar la dermis. Se presenta con las características flictenas, es muy dolorosa, y cura sin secuelas en dos semanas.

2. Quemaduras de tipo AB o quemadura intermedia: (segundo grado, dérmica)

Compromete la dermis. Las quemaduras intermedias, tienen la característica de evolucionar según el grado de destrucción de la dermis como: “ABA” (quemaduras intermedio-superficiales) en las cuales la piel se regenera a partir de los restos epidérmicos de las faneras; o como “ABB” (quemaduras intermedio-profundas) que por la mayor destrucción de la dermis evolucionan con profundización de las lesiones y requieren autoinjerto de piel para su curación.

3. Quemaduras de tipo B (tercer grado, subdérmica)

La lesión se extiende hasta la hipodermis, con lesión de todas las capas de la piel. Solamente puede ser reparada con el autoinjerto de piel.

Clasificación Unificada

• Quemaduras de primera grado o tipo A: Es una quemadura superficial que sólo afecta a la epidermis. Por ejemplo, una quemadura solar. Se produce vasoconstricción por liberación histamínica, después una vasodilatación que causa una congestión vascular del plexo capilar superficial que llevará al eritema y la retracción de las fibras colágenas que hará que la piel se arrugue.

• Quemaduras de segundo grado superficial o tipo AB-A: Afecta también a la capa superficial de la dermis. Producirá daño papilar y de los vasos de la dermis que generará una filtración del suero desde los vasos subpapilares al espacio subepidérmico. Será un suero pobre en células y rico en albúmina. Producirá la muerte de las células epidérmicas por picnosis y degeneración vacuolar del citoplasma. Se verán flictenas o ampollas.

• Quemaduras de segundo grado profundo o tipo AB-B: La quemadura alcanza toda la dermis, afectando también al plexo subpapilar que se trombosa o destruye, habrá un mayor (menor?) edema interticial dando un aspecto blanquecino que se hará progresivamente más oscuro. Mientras que en las quemaduras AB-A los anejos cutáneos estaban más o menos intactos y eran capaces de reepitelizar, pero en estas hay una desaparición parcial de los anejos cutáneos por lo que igual no es capaz de curar sola. Ej: escara

• Quemaduras de tercer grado o tipo B: Afecta a toda las capas de la piel. Hay destrucción del plexo subpapilar y subdérmico además de todos los anejos cutáneos dérmicos y subdérmicos.

Cálculo de la Superficie Corporal Total Quemada

Regla de los nueves de Wallace

(Según la extensión)

La regla de los nueves de Wallace, ideada por Pulaski y Tennison en 1947 y publicado por Wallace en 1951, es una herramienta útil en el tratamiento de quemaduras para la estimación de la superficie corporal total afectada en los adultos. La extensión de una quemadura es determinante para estimar su gravedad. Para calcular el porcentaje de una quemadura con respecto al resto del cuerpo, se usa la regla del 9 (o regla de Wallace).

Se divide la superficie corporal total (100 %) en secciones a las cuales se les asigna un valor en porcentaje​, así:

-Choque primario o neurógeno: (Fase1)

Se produce inmediatamente tras la producción de la quemadura. Dura entre unos minutos y dos horas y genera un cuadro sincopal:

1. Por la estimulación dolorosa masiva de las terminaciones nerviosas de la piel

2. Por el factor emocional

3. Por el estrés del entorno

-Choque secundario o hipovolémico: (Fase 2)

Se empiezan a dar los trastornos generales:

1. Alteración de la permeabilidad capilar: Hay una liberación masiva de histamina en los primeros momentos de la quemadura. La hiperhistaminemia e hiperhistaminuria (liberación por la orina) se produce sobre todo durante las primeras 24, normalizándose entre el sexto y el décimo día. El responsable es el daño endotelial de los capilares de la zona quemada por la proteolisis del cemento intercelular (mucopolisacáridos y ácido hialurónico)

2. Plasmaféresis: Las proteínas plasmáticas (albúmina) pasan al espacio intersticial, por lo que el líquido intersticial será cada vez más rico en proteínas y por ende, atrae más agua. La disminución de la presión oncótica del plasma también producirá una menor reabsorción venosa. Todo esto generará un intenso edema intersticial e hipovolemia.

3. Edema y oliguria.

4. Evaporación masiva: al estar afectada la piel que protege de la pérdida excesiva de líquido. Se produce debida a la destrucción del estrato córneo de la piel. Hay una incapacidad para retener la humedad y hay pérdida de vapor de agua a través de la piel de hasta 7L/día en un quemado del 50%.

5. Alteraciones electrolíticas: que conllevan a un desequilibrio del medio interno. Debido a la pérdida de agua a través del edema y la vaporización. Como el sodio va junto al agua, se produce una hiponatremia secundaria por arrastre hídrico y una hiperpotasemia por la destrucción celular con hipopotasuria. El hematocrito aparece elevado por la hemoconcentración de plaquetas debido a la pérdida de líquido pero en realidad hay una gran anemia por la destrucción de glóbulos rojos.

6. Alteraciones del equilibrio ácido-base: Habrá una acidosis metabólica por la anoxia hística y falta de oxidación de los catabolitos ácidos (ácidos láctico).

7. Balance nitrogenado negativo y una desnutrición: con pérdida de masa proteica del paciente. Hay disminución de la reserva alcalina y balance nitrogenado negativo debido a que el catabolismo supera al anabolismo con lo que hay pérdida de albúmina y desintegración de las proteínas endógenas.

8. Reabsorción del edema y poliuria compensatoria.

9. Hiperglucemia por estimulación de las glándulas suprarrenales que libera cortisol ante el estrés.

-Fase de adaptación (Fase 3)

Al tercer o cuarto día tras la quemadura comienza una etapa de reabsorción del edema con poliuria compensadora. Tarda entre uno y tres meses en completarse y se establece un periodo de mejoría progresiva:

1. Estabilización del medio interno

2. Recuperación de la anemia

3. Recuperación de la albúmina plasmática

4. Positivación del balance nitrogenado

5. Mejora de la función orgánica general

6. Desaparición paulatina de la pirexia: fiebre producida por la toxemia debida a la necrosis y las infecciones constantes.

7. Reepitelización y regeneración progresiva de la piel y adaptación de los injertos.

-Fase de recuperación y curación (Fase 4)

Entre el tercero y el cuarto mes se consolida la epidermización y cicatrización de los injertos. Mejora el apetito, aumenta el peso y el tono muscular, mejora la movilización de las articulaciones y permite el tratamiento precoz de las secuelas.

-Fase de choque crónico o Marasmo (Fase 5)

En casos desfavorables se instaura entre la segunda y la tercera fase:

1. Hiponatremia irreductible

2. Hipoalbuminemia mantenida

3. Anemia y tasas insuficientes de hemoglobina

4. Anorexia y marasmo

5. Septicemia rebelde al tratamiento

6. Muerte

Complicaciones sistémicas

1. Fracaso prerrenal y fracaso renal durante el curso del shock hipovolémico.

2. Septicemia

3. Complicaciones pulmonares: por inhalación de humo

4. Complicaciones digestivas: úlceras de Curling (úlcera de estrés que se produce en todo el tracto digestivo)

5. Complicaciones cardiovasculares: miocardiopatía, endocarditis, tromboflebitis.

6. Complicaciones neurológicas: encefalopatía

7. Complicaciones articulares: rigidez, anquilosis

8. Complicaciones cutáneas: cicatrices retráctiles

Tratamiento en la Atención Prehospitalaria

Uno de los factores que más influye en la disminución de la morbimortalidad del paciente quemado es la rapidez en el inicio de un tratamiento adecuado. Por eso es necesaria la protocolización de intervenciones extrahospitalarias que garanticen la correcta atención del paciente quemado en el lugar del accidente, durante su transporte o en el hospital hasta que sea posible su traslado a la unidad de quemados de referencia.

Por lo general se derivarán todas las quemaduras moderadas y las quemaduras graves. Las quemaduras menores (las que podemos tratar fuera del ámbito hospitalario) pueden ser derivadas si están asociadas con un desarrollo clínico complejo o son niños menores de 15 años o adultos de más de 60 años.

TRATAMIENTO CLÍNICO PREHOSPITALARIO URGENTE

Hay que considerar que todo paciente quemado es, potencialmente, un paciente politraumatizado.

Puesto que en ocasiones la quemadura es consecuencia de un accidente que puede causar otro tipo de lesiones. Así que lo primero es identificar y descartar los problemas que puedan comprometer la vida del paciente. Esto se estandariza en la aplicación del llamado ABC de la reanimación (desde 2013 se cambió al CAB en las guías de la American Heart Association); asegurando una adecuada función cardiocirculatoria, vía aérea permeable y función respiratoria.

CONSIDERACIONES TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO URGENTE

- Tomar siempre precauciones universales. Se debe considerar el peligro potencial para el rescatador.

- Detener el proceso de combustión.

- Identificar las víctimas, garantizar su rescate y puesta a salvo lo más lejos posible del lugar del suceso, en un lugar seguro y con aire limpio. Si es necesario solicitar ayuda (bomberos, defensa civil, etc.)

- Retirar las ropas, sortijas, relojes, cintos.

- Valoración de las quemaduras. Estimar la Superficie Corporal Total Queimada (SCTQ) según la regla de los 9, regla del 1.

- Colocar plan de hidratación parenteral, con vía venosa periférica.

- Analgesia. Desde uso de DAINE por vía I.V., hasta el uso de derivados morfínicos si fuera necesario.

- Enfriamiento de las quemaduras con lo que tengamos a la mano: agua, suero fisiológico o apósitos de gel de agua (esto sería el ideal). Evitar posible hipotermia.

- Si es una quemadura por agente químico continuar con la irrigación hasta llegar al centro hospitalario.

- Si es una víctima por corriente eléctrica, desconectaremos dicha corriente antes de tocar el paciente. Usar material no conductor. Descartar eventos cardiovasculares, arritmias cardíacas, etc.

Cubrir las lesiones con apósitos de gel de agua, gasas o toallas empapadas con suero fisiológico o agua limpia.

- No desbridar las flictenas hasta llegar a un lugar adecuado (hospital, centro de salud), excepto en quemaduras de etiología química.

TRATAMIENTO LOCAL DE LAS QUEMADURAS

1º GRADO (EPIDÉRMICAS):

Los objetivos del enfriamiento son: neutralizar la acción del agente causal (frenar la acción del calor, diluir y arrastrar las substancias químicas), aliviar el dolor, disminuir la liberación de mediadores inflamatorios.

La hidratación de la piel mediante cremas, aceites o geles, es la mejor manera de recuperar la deshidratación de la piel producida por la quemadura. Se aplicará varias veces al día para evitar la sequedad de la piel.

2º GRADO SUPERFICIAL - PROFUNDO (DÉRMICAS) y 3º GRADO (SUBDÉRMICAS):

Siempre la temperatura ambiente. Tras el lavado se secará la zona sin fregar para evitar dañar los tejidos viables.

Se debe desbridar las flictenas siempre porque se pueden contaminar a partir de la propia flora bacteriana presente en los anexos cutáneos. Si no se desbrida y no se retira la epidermis desnaturalizada, no se puede hacer una correcta valoración de la quemadura. Por otra parte, el líquido que está en la flictena puede ejercer presión en el lecho de la herida y la quemadura puede seguir profundizando. Si dejamos las flictenas y no desbridamos la epidermis muerta, al aplicar antimicrobianos por vía tópica, estos no podrán actuar en el lecho de la herida. Para desbridar las flictenas podemos hacerlo con unas pinzas y tirar de la epidermis desvitalizada hacia la periferia hasta que rompa. En las palmas de la mano y plantas de los pies, es necesario utilizar material quirúrgico, puesto que la epidermis es mucho más gruesa.

No se debe frotar o cepillar las quemaduras porque:

- Produce dolor, sangrado, disemina gérmenes.

- Destruye las células epiteliales viables que van a ser de ayuda para una reepitelización más rápida y de mejor calidad estética.

Una vez acabada la limpieza y desbridamento de tejidos desnaturalizados, se valora adecuadamente la quemadura y se cubrirá con el apósito más adecuado en ese momento.

TRATAMIENTO TÓPICO PREHOSPITALARIO

Estudios recientes demuestran una mejor evolución, un menor coste y una menor incidencia de infección con una cobertura con apósitos de cura de ambiente húmedo (CAH). Con todo, en determinadas circunstancias, (orografía de la zona, falta de material adecuado), la aplicación de pomadas como la sulfadiazina argéntica al 1 %, puede ser una buena opción.

No hay un producto único ni determinado, si no que dependerá de diversos factores:

- Características de la quemadura (extensión, profundidad, etología, localización).

- Cantidad de exudado de la quemadura.

- Fase evolutiva de la quemadura.

- Fácil de adaptar.

- Atraumático al retirarlo.

- Disponibilidad de material.

Si existe riesgo de infección o signos de colonización crítica o infección (mal olor, celulitis, exudado purulento etc.), o son pacientes de riesgo, tenemos apósitos con plata iónica, plata nanocristalina. Otros apósitos disponibles tienen miel, basándose en la absorción por atracción intramolecular, apósitos con cadexómero iodado etc. Suelen ser apósitos que ejercen un efecto más duradero y efectivo que las pomadas habituales.

Tiene capacidad de penetración en la escara. Los efectos adversos son muy escasos.

Los apósitos de plata son una opción en el tratamiento de la carga bacteriana de la lesión. La plata es bastante segura, tiene acción de amplio espectro, poca toxicidad, y son raras las hipersensibilidades. Se suelen utilizar en niños, puesto que suelen cooperar muy poco, por la comodidad y menor frecuencia de curas que precisan.

El uso de antibioterapia como prevención no está recomendado en ningún tipo de quemadura (ni siquiera en las eléctricas), dado que no existen evidencias que mejoren el pronóstico y pueden crear resistencias.

OTROS CUIDADOS PREHOSPITALARIOS

Es necesario el uso de productos de protección solar en zonas ya epitelizadas con el fin de evitar discromías. El producto para aplicar deberá ser efectivo frente a la radiación ultravioleta tipo A y B.

No existe ningún producto de protección solar que pueda filtrar toda la radiación ultravioleta.

El ideal son productos de protección alta o muy alta. Se recomienda un factor de protección de 50.30

Las zonas lesionadas se deben proteger del sol sobre un año y medio desde la curación. Se evitará dentro de lo posible las horas más potentes de sol.

Si el ojo presenta excesivo dolor, exudado, ulceración u otra patología se debe derivar a oftalmología.

La clorhexidina es el antimicrobiano de elección para prevenir infecciones en la cavidad oral.

Los productos barrera de la mucosa forman una película en la mucosa aliviando el dolor en los estados de inflamación.

MANEJO DEL DOLOR

El dolor puede ser intenso al inicio y de diferente grado durante lo proceso de cicatrización. Las quemaduras dérmicas superficiales suelen ser las más dolorosas. No existe consenso en el ámbito nacional en el manejo del dolor. Su manejo dependerá del equipo responsable. En general suele ser suficiente con AINES cada 8 horas o cada 4 horas y alternando los medicamentos.