Lesiones por explosión

Se ha visto un aumento en las lesiones por armas explosivas. Esto fenómeno se debe al incremento del terrorismo y los conflictos militares a nivel mundial. En Argentina hubo el ataque a la Embajada de Israel el 17 de marzo de 1992, donde fallecieron 29 personas y resultaron lesionados más de 250 personas. Posteriormente, el 18 de Julio de 1994, hubo una explosión en la Asociación Mutual Israelita Argentina donde fallecieron 86 personas y más de 200 personas fueron lesionadas. Se ha visto una disminución en la mortalidad de estas lesiones en los últimos años debido a la introducción y aplicación de las técnicas de cirugía de control de daño, mejoras en la atención prehospitalaria y tiempo de traslado más cortos. Desafortunadamente, ha habido un aumento de su prevalencia por los motivos previamente enunciados.

Física de la explosión

La explosión es causada por la transformación rápida de un sólido o líquido a un gas. Esta reacción química libera una gran cantidad de energía que crea la fuerza destructiva de la explosión. El gas se expande y forma una onda expansiva de alta presión que supera la velocidad del sonido viajando a velocidades superiores a los 3.000 a 8.000 metros/segundo. Este incremento rápido de la presión por encima de la presión ambiental es responsable de su capacidad destructiva. La sobrepresión causada por una explosión generalmente sigue una curva de presión/tiempo que se denomina la Curva de Freidlander. Hay un pico de presión instantáneo, cuya magnitud está determinada por la fuerza de la explosión. La explosión crea una onda expansiva y esta tiene al frente aire que está altamente comprimido y esto se conoce como Blast front (frente de la explosión). La ráfaga de aire creada por la onda expansiva y los escombros que acompañan esta ráfaga se conocen como Blast wind (viento de la explosión). El pico de presión positivo inicial es seguido por un periodo de presión subatmosférica o presión negativa. Al disminuir la presión se crea una presión negativa que succiona los escombros de nuevo hacia el epicentro del evento creando una implosión. Tanto la presión positiva que es generada como la presión negativa pueden causar lesiones en las víctimas.

Las explosiones se dividen entre las de alta energía versus las de baja energía.

Los explosivos de alta energía, como ser la dinamita y nitroglicerina, son mucho más potentes que los explosivos de baja energía, como la pólvora o bomba de molotov. Pero, los explosivos de baja energía pueden producir incendios con una potencia térmica más alta, causando quemaduras graves mientras que los de alta energía tienden a causar quemaduras superficiales en la piel expuesta.

Lesiones Primarias

Las lesiones primarias se refieren al efecto directo de la onda expansiva al pasar por el cuerpo. Las interfaces aire-agua son más propensas a lesión. Los órganos más susceptibles a las lesiones primarias son los oídos (membrana timpánica), los pulmones y el tracto gastrointestinal. Las membranas timpánicas y el pulmón están a mayor riesgo de ser afectados en explosiones cuando el medio es aire. Mientras que el trayecto gastrointestinal está más afectado en explosiones que ocurren bajo el agua. Desafortunadamente, un gran número de las víctimas de lesiones primarias mueren en el lugar del incidente a causa de embolias de aire al cerebro o a las arterias coronarias. Los que sobreviven, hasta llegar al hospital, habitualmente requieren tratamiento por contusiones pulmonares severas.

Complicaciones infecciosas

Las complicaciones infecciosas son frecuentes en estos pacientes. La metralla o fragmentos del explosivo y los escombros causan contaminación al penetrar en espacios profundos. El nivel masivo de desvitalización del tejido blando en muchas de estas heridas aumenta aún más estos riesgos. Por ejemplo, las víctimas de explosiones en mercados de carne y vegetales han sufrido un aumento en la incidencia de candidemia. Además, las bombas suicidas han sido asociadas con la implantación traumática de material biológico alogénico en las víctimas, lo que introduce el riesgo de transmisión infecciosa significativa, como los empalados por fragmentos óseos que han tenido serología positiva para hepatitis B, hepatitis C o HIV. Se recomienda que todas las víctimas sean evaluadas para estas infecciones y la profilaxis apropiada sea administrada al personal de rescate y médicos que entren en contactos con estas víctimas.

Efectos psicológicos

Se debe tomar en cuenta los efectos psicológicos de la explosión en las víctimas, las familias y el personal médico. Habitualmente, los recursos psicológicos se centran en las víctimas con lesiones graves y sus familiares. Pero, algunos sobrevivientes con lesiones menos evidentes pueden experimentar un sentido de culpabilidad por haber sobrevivido. De la misma forma familiares y el personal médico pueden sufrir daño psicológico que a veces no es aparente en un inicio. Es importante una evaluación psicológica a todos los pacientes y el personal médico involucrado en el cuidado de estos pacientes.

Mortalidad

La tasa de mortalidad inmediata entre las víctimas de las explosiones significativas tiende a ser muy alta, entre un 50% a 99%, e incluye la preponderancia de las víctimas con lesiones críticas, ya que estos habitualmente mueren en el lugar del incidente. La mayoría de los sobrevivientes no tienen lesiones críticas. Todos los pacientes con evidencias de lesiones primarias en la cabeza, torso o amputaciones traumáticas requieren de una evaluación completa para excluir una lesión seria no identificada. Entre los sobrevivientes, únicamente un 5% a 20% tienen lesiones graves. Este grupo es responsable por la mayoría de las muertes tardías. Entre los sobrevivientes los órganos más afectados son los tejidos blandos y el sistema musculoesquelético. La mayoría de las muertes entre los sobrevivientes iniciales son secundarias a traumatismos de cráneo, abdomen o tórax. El 19% de los sobrevivientes con trauma abdominal, el 14% con trauma torácico y el 10% con amputación traumática o lesión pulmonar primaria finalmente mueren. Sin embargo, estas lesiones se encuentran en un pequeño porcentaje (2% a 5%) de los sobrevivientes, porque la mayoría de las víctimas con estas lesiones mueren en el lugar del incidente antes de recibir atención médica. Estos pacientes deben ser reconocidos y categorizados adecuadamente como pacientes con una alta tasa de mortalidad.

Triage

El triage de las víctimas de una explosión se debe realizar en un lugar seguro alejado del lugar de la explosión. La escena de la explosión es un lugar que contiene muchos peligros, tanto por el riesgo de derrumbe de edificios o estructuras dañadas como por la caída de escombros.

El incendio que acompaña una explosión puede liberar químicos tóxicos. Se debe mencionar el fenómeno de “segundo golpe”. Explosiones secundarias, que ocurren de forma intencional o no, que tienen el riesgo de lesionar a los rescatistas (bomberos, policías, paramédicos etc.). Un ejemplo claro, es el gran número de bomberos y policías que fallecieron en las torres gemelas cuando colapsaron los edificios el 11 de septiembre del 2001. Dentro de lo posible, se debe asegurar el lugar de incidente previo al ingreso del personal de rescate. Es importante restringir el acceso a la escena del desastre solo a las personas capacitadas para manejarlo, e impedir al personal médico ir corriendo a la escena arriesgando sus propias vidas, sin la capacitación necesaria y virtualmente sin la posibilidad de aportar alguna ayuda. Se están realizando esfuerzos para desarrollar métodos para mejorar la precisión del triage en el lugar del incidente. Basado en la experiencia en Iraq con víctimas de explosión, se encontró que en víctimas con signos de vida y la presencia de hipotensión persistente su mortalidad era de 100% versus 0% en los pacientes que no presentaron hipotensión. No había un aumento en la mortalidad en los que presentaban únicamente fracturas de huesos largos, lesión penetrante craneoencefálica o la presencia de otras víctimas que fallecieron en la explosión. En las víctimas que tenían 2 o más de estos signos su mortalidad era de 86% versus 20% en las víctimas que presentaban un solo hallazgo.

Tratamiento de las víctimas de explosiones

La identificación de los pacientes que sufren lesiones potencialmente mortales es uno de los primeros pasos más efectivos en el tratamiento de las víctimas de explosiones.

El tratamiento debe comenzar con las medidas necesarias para proteger la vía aérea, la ventilación y la circulación.

Los estudios de diagnóstico por imágenes iniciales deben incluir una radiografía de tórax. En muchos centros de atención, la tomografía está disponible y es el estudio de elección para evaluar rápidamente el cráneo, el tórax y el abdomen.

Se debe administrar líquidos intravenosos para mantener una presión sistólica de 100 mmHg, un pulso radial de 120 latidos por minuto y un nivel de consciencia apropiado. No se deben dar líquidos en bolo o de forma rápida previo al control quirúrgico ya que esta práctica puede exacerbar el sangrado.

Una vez que las lesiones que ponen en peligro la vida de forma inmediata han sido evaluadas y se ha iniciado su tratamiento, el manejo de estos pacientes se basa en 2 principios:

• Primero, un examen otoscópico para determinar la ruptura de la membrana timpánica. Si la membrana timpánica está intacta, puede excluirse una lesión primaria grave en la ausencia de síntomas de disnea, distrés respiratorio y dolor abdominal. Los pacientes con ruptura de las membranas timpánicas deben ser evaluados con radiografías de tórax y ser observados por lo menos por 8 horas. Las lesiones primarias se caracterizan por su presentación tardía.

• En segundo lugar, se les debe medir la saturación de oxigeno utilizando un oxímetro de pulso. Una disminución en la saturación de oxigeno puede indicar evidencias de lesión pulmonar primaria antes de que manifieste síntomas.

Las lesiones por explosiones son cada vez más comunes en las poblaciones no militares. Se ha visto un aumento en los ataques con motivación política en el sector civil o actos de terrorismo. Hay que reconocer que explosiones que no están relacionadas con el terrorismo pueden ocurrir en el entorno industrial (fuga de gas, accidente industrial etc.).

Los médicos y los cirujanos civiles deben comprender el mecanismo y la fisiopatología de la lesión causada por dispositivos explosivos y reconocer los marcadores de gravedad con el fin de aumentar la sobrevida y disminuir las complicaciones en sus pacientes. Estos pacientes tienen lesiones complejas y requieren de la atención de un cirujano capacitado en un centro hospitalario que pueden proporcionar la evaluación, apoyo, tratamiento y recuperación a largo plazo. Las víctimas de estas lesiones habitualmente sufren heridas complejas que no son vistas comúnmente en nuestra práctica cotidiana.

Debido a que las víctimas pueden ser transportadas rápidamente al hospital, la lesión de órganos que contienen gas o líquidos (en particular, los oídos, el intestino y los pulmones) puede pasar inadvertida ya que pueden manifestarse tardíamente. La información que rodea el entorno físico de la explosión (ya sea dentro o fuera, colapso bajo el agua, etc.) es de gran utilidad.

• La mayoría de las muertes inmediatas son causadas por una lesión primaria por la onda expansiva.

• Las lesiones secundarias, causada por los fragmentos que vuelan e impactan, también pueden ser letales. El uso de exámenes radiológicos complementarios en las zonas de penetración en la piel ayudará a identificar la necesidad de exploración y/o extracción de cuerpos extraños.

• La lesión terciaria, que ocurre cuando la víctima es lanzado por la onda expansiva, es una causa adicional de trauma de cráneo contuso, trauma toracoabdominal y fracturas.

• Las lesiones cuaternarias comprenden la exposición por inhalación térmica o polvo, exacerbación de condiciones preexistentes, así como los síndromes de aplastamiento y por colapso de las construcciones.

Cualquier explosión puede estar asociada con algún agente biológico o nuclear, o con contaminantes químicos, y esa posibilidad debe seguir siendo una consideración para los proveedores de la salud hasta que se demuestre lo contrario.

Los factores pronósticos más importantes para las víctimas que padecen de trauma por explosión se pueden reconocer a partir del conocimiento de la biodinámica, fisiopatología, y los mecanismos de lesiones. En mi experiencia, las víctimas de estas lesiones requieren de una buena evaluación primaria y secundaria basada en los principios del ATLS con un manejo quirúrgico meticuloso, siguiendo las pautas generales de la cirugía de trauma. Lo que los diferencia de los otros pacientes traumatizados es el mecanismo de lesión y el posible uso de armas químicas, biológicas o radioactivas. Para poder dar una atención óptima es fundamental comprender estos mecanismos y cómo impacta a nuestros pacientes.